01. Data Isian DUPAK Guru
DATA PEMBUATAN DUPAK GURU
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
Nomor Register Guru
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Gol. Ruang SK CPNS
TMT Prajabatan
Jenis Guru
Tugas Pokok Mengajar
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
f. Kode Pos
g. Email
TMT Gaji Berkala
Nomor Kartu-kartu
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kode Pos
e. Email
Masa Penilaian
a. Kepmenpan 84/1993
b. Permenpan 16/2009
NIP Lama
NUPTK
Karpeg
Tanggal Lahir
Agama
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
TMT
Masa Kerja
Tahun
Bulan
TMT
Angka Kredit
TMT Sertifikasi
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Jumlah Jam/Siswa *)
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
TMT Di Sekolah ini
Kabupaten
No. Telepon/Fax.
Web
Karis/karsu
Askes
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
NPWP
Anak
Tanggungan Anak
RT
RW
Kabupaten
No. Telepon
Mulai Dari
Mulai Dari
Sampai Dengan
Sampai Dengan
Mohon Dilampirkan: 1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1.
01.
02.
03.
04.
05.
KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
NUPTK
TMT
TMT
06.
07.
B.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.5.
01.
02.
03
G.
01.
02.
03.
TMT Bertugas Di Sekolah ini
TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat rumah
Nomor Telepon
USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
Jenis Penilaian
Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri
Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
s.d.
Publikasi Ilmiah
Tanggal Surat Pernyataan
Karya Inovatif
Tanggal Persetujuan PKG
Rentang Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
No.
A
Uraian
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
1)
2)
3)
4)
dst.
B
LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **)
1)
2)
3)
4)
II.
dst
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
1)
2)
3)
III.
dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1)
2)
C
dst.
LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1.
2.
3.
4.
**)
dst.
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
Nomor Register Guru
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Gol. Ruang SK CPNS
TMT Prajabatan
Jenis Guru
Tugas Pokok Mengajar
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
f. Kode Pos
g. Email
TMT Gaji Berkala
Nomor Kartu-kartu
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kode Pos
e. Email
Masa Penilaian
a. Kepmenpan 84/1993
b. Permenpan 16/2009
NIP Lama
NUPTK
Karpeg
Tanggal Lahir
Agama
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
TMT
Masa Kerja
Tahun
Bulan
TMT
Angka Kredit
TMT Sertifikasi
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Jumlah Jam/Siswa *)
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
TMT Di Sekolah ini
Kabupaten
No. Telepon/Fax.
Web
Karis/karsu
Askes
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
NPWP
Anak
Tanggungan Anak
RT
RW
Kabupaten
No. Telepon
Mulai Dari
Mulai Dari
Sampai Dengan
Sampai Dengan
Mohon Dilampirkan: 1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1.
01.
02.
03.
04.
05.
KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
NUPTK
TMT
TMT
06.
07.
B.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.5.
01.
02.
03
G.
01.
02.
03.
TMT Bertugas Di Sekolah ini
TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat rumah
Nomor Telepon
USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
Jenis Penilaian
Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri
Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
s.d.
Publikasi Ilmiah
Tanggal Surat Pernyataan
Karya Inovatif
Tanggal Persetujuan PKG
Rentang Pemantauan
DATA ISIAN UNTUK LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
No.
A
Uraian
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
1)
2)
3)
4)
dst.
B
LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **)
1)
2)
3)
4)
II.
dst
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
1)
2)
3)
III.
dst.
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1)
2)
C
dst.
LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana
Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1.
2.
3.
4.
**)
dst.
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.