08.02. Contoh Data Isian DUPAK Guru
DATA PEMBUATAN DUPAK GURU
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
Nomor Register Guru
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11.
12.
13.
14.
15.
Jenis Guru
Tugas Pokok Mengajar
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
f. Kode Pos
g. Email
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu
18. Status Perkawinan
19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kode Pos
e. Email
20. Masa Penilaian
a. Kepmenpan 84/1993
b. Permenpan 16/2009
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
197001171997032001
NIP Lama
111841232002 NUPTK 0449748650300043
Baturaja
Tanggal Lahir
Perempuan
Agama
Program Studi
Pendidikan Fisika
Tingkat
S1
Tahun Lulus
1996
Nama PT
Universitas Sriwijaya
Pembina Tk. I / IV/b
Masa Kerja
16
Tahun
Bulan
132173675
Karpeg
G 431587
17 Januari 1970
Islam
TMT
01-10-2013
7
TMT
01-07-2012
Angka Kredit
477,000
TMT Sertifikasi
29-12-2011
III/a
TMT CPNS 01-03-1997
TMT PNS
01-11-1998
30-03TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
01-03-1997
1998
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Mapel Fisika
Jumlah Jam/Siswa *)
Wakasek Humas
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
20222367
TMT Di Sekolah ini
301026303405
SMA Negeri 4 Cirebon
Jl. Perjuangan No. 1 Cirebon
Kesambi
Kabupaten
Kota Cirebon
45135
No. Telepon/Fax.
483162
sman4cirebon@gmail.com
Web
www.smanegeri4cirebon.sch.id
01-03-2017
Karis/karsu 131328
Askes
NPWP 68.183.574.0MN
426.000
000006860555
8
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
2
Tanggungan Anak
Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24Cirebon
Kesambi
RT 005
Kesambi
Kabupaten
Kota Cirebon
45134
No. Telepon
Yeniburiyani70@gmail.com
Mulai Dari
Mulai Dari
01-07-2012
Sampai Dengan
Sampai Dengan
RW
-
006
31-12-2016
Mohon Dilampirkan: 1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN PENILAIAN KINERJA DAN PENGEMBANGAN PROFESI
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
195906081990031003
NUPTK
5750739640200020
03.
04.
05.
06.
07.
B.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.5.
01.
02.
03
G.
01.
02.
03.
Pangkat/Gol. Ruang
Pembina Utama Muda / IV/c
TMT 01-10-2013
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
SMA Negeri 4 Cirebon
TMT Bertugas Di Sekolah ini
05-08-2016
TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
26-06-2008
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat rumah
Nomor Telepon
USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
Jenis Penilaian
Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri
Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
s.d.
Publikasi Ilmiah
Tanggal Surat Pernyataan
Karya Inovatif
Tanggal Persetujuan PKG
Rentang Pemantauan
LAMPIRAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN DAN PENUNJANG TUGAS GURU DALAM PANGKAT TERAKHIR
No.
Uraian
I.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll)
1.
IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon
2.
Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA
Provinsi Jawa Barat
3.
Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional
4.
Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education Institute
(SEI)
IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas Tambahan Serta
Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat SMA/SMK
IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon Tahun
Pelajaran 2015/2016
IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK-PNS
SMA Negeri 4 Cirebon
Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan Memeperkuat
Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi Persaingan Vocasional Dalam
Era Tuburlensi Global
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
**)
04 Agustus
2014
14 Oktober
2014
14
Nopember
2014
26
Nopember
2014
16 Januari
2015
05 Januari
2015
25 Mei 2015
08 Agustus
2014
18 Oktober
2014
16 Nopember
2014
28 Nopember
2014
18 Januari
2015
09 Januari
2015
27 Mei 2015
05 Juni 2015
10 Juni 2015
04 - 06
Januari 2016
11
November
2016
19
September
2016
11 Januari
2016
13 November
2016
11.
Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada MGMP Mata
Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon
II.
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
1.
2.
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model STAD Dalam
Pembelajaran Besaran Fisika Dan Pengukurannya. (PTK pada siswa
kelas X MIPA SMAN 4 Cirebon)
Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat Padat Dalam
Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Means-Ends Analysis
Dengan Latihan Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4
Cirebon)
3.
Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan Termodinamika
Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Demonstrasi
Disertai Diskusi Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4
Cirebon)
4.
Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi dan Daya Dalam
Pembelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Debate Disertai
Penyelesaian Masalah. (PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)
III.
2014
Januari 2015
Oktober
2015
Maret 2016
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
Membuat alat peraga kategori sederhana :
1.
21 November
2016
2014
Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"
2.
dst.
Peunjang Tugas Guru (Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing
IV.
siswa dalam praktik kerja nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit,
tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa)
1.
Ijazah S2
2.
Panitia Ujian Sekolah
2013-2016
3.
Panitia Ujian Nasional
2013-2016
12 Mei 2010
**)
4.
Pengurus MGMP
2016-2018
5.
Pengurus MGMP
2017-2019
6.
Anggota PGRI
2012-2016
7.
Pemateri Model Pembelajaran IPA
5 s.d 10 juni
2015
8.
Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran dengan
Perpaduan Animasi Interaktif
5 s.d 10 juni
2015
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
Nomor Register Guru
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja
08. Jabatan Fungsional /
TMT / AK / Sertifikasi
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11.
12.
13.
14.
15.
Jenis Guru
Tugas Pokok Mengajar
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
f. Kode Pos
g. Email
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu
18. Status Perkawinan
19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kode Pos
e. Email
20. Masa Penilaian
a. Kepmenpan 84/1993
b. Permenpan 16/2009
YENI NURIYANI, S.Pd., M.Pd.I.
197001171997032001
NIP Lama
111841232002 NUPTK 0449748650300043
Baturaja
Tanggal Lahir
Perempuan
Agama
Program Studi
Pendidikan Fisika
Tingkat
S1
Tahun Lulus
1996
Nama PT
Universitas Sriwijaya
Pembina Tk. I / IV/b
Masa Kerja
16
Tahun
Bulan
132173675
Karpeg
G 431587
17 Januari 1970
Islam
TMT
01-10-2013
7
TMT
01-07-2012
Angka Kredit
477,000
TMT Sertifikasi
29-12-2011
III/a
TMT CPNS 01-03-1997
TMT PNS
01-11-1998
30-03TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru
01-03-1997
1998
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Mapel Fisika
Jumlah Jam/Siswa *)
Wakasek Humas
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
20222367
TMT Di Sekolah ini
301026303405
SMA Negeri 4 Cirebon
Jl. Perjuangan No. 1 Cirebon
Kesambi
Kabupaten
Kota Cirebon
45135
No. Telepon/Fax.
483162
sman4cirebon@gmail.com
Web
www.smanegeri4cirebon.sch.id
01-03-2017
Karis/karsu 131328
Askes
NPWP 68.183.574.0MN
426.000
000006860555
8
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
2
Tanggungan Anak
Jl. Sutomo Komp. TNI AD Blok E No. 24Cirebon
Kesambi
RT 005
Kesambi
Kabupaten
Kota Cirebon
45134
No. Telepon
Yeniburiyani70@gmail.com
Mulai Dari
Mulai Dari
01-07-2012
Sampai Dengan
Sampai Dengan
RW
-
006
31-12-2016
Mohon Dilampirkan: 1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN PENILAIAN KINERJA DAN PENGEMBANGAN PROFESI
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
Dr. H. SUROSO, M.Pd.
195906081990031003
NUPTK
5750739640200020
03.
04.
05.
06.
07.
B.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
B.5.
01.
02.
03
G.
01.
02.
03.
Pangkat/Gol. Ruang
Pembina Utama Muda / IV/c
TMT 01-10-2013
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
SMA Negeri 4 Cirebon
TMT Bertugas Di Sekolah ini
05-08-2016
TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
26-06-2008
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
Nama
NIP
Nomor Telepon
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat rumah
Nomor Telepon
USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
Jenis Penilaian
Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri
Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan
05. Tanggal Pemantauan
s.d.
Publikasi Ilmiah
Tanggal Surat Pernyataan
Karya Inovatif
Tanggal Persetujuan PKG
Rentang Pemantauan
LAMPIRAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN DAN PENUNJANG TUGAS GURU DALAM PANGKAT TERAKHIR
No.
Uraian
I.
Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll)
1.
IHT Pengembangan Kurikulum SMAN 4 Cirebon
2.
Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 Bagi Guru Sasaran SMA
Provinsi Jawa Barat
3.
Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional
4.
Workshop Edu-Graphology & Graphotherapy
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pelatihan Pendidikan Tingkat Nasional Society Education Institute
(SEI)
IHT Pengembangan Administrasi Guru dan Tugas Tambahan Serta
Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Bimtek Model Pembelajaran Pendidikan Sains Tingkat SMA/SMK
IHT Pengembangan Kurikulum SMA Negeri 4 Cirebon Tahun
Pelajaran 2015/2016
IHT Manajemen Perubahan Dalam Dunia Pendidikan dan PPK-PNS
SMA Negeri 4 Cirebon
Diklat Nasional Peningkatan Mutu Pendidikan Dengan Memeperkuat
Karakter/Akhlak Mulia Menghadapi Persaingan Vocasional Dalam
Era Tuburlensi Global
Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari
Sampai dgn
**)
04 Agustus
2014
14 Oktober
2014
14
Nopember
2014
26
Nopember
2014
16 Januari
2015
05 Januari
2015
25 Mei 2015
08 Agustus
2014
18 Oktober
2014
16 Nopember
2014
28 Nopember
2014
18 Januari
2015
09 Januari
2015
27 Mei 2015
05 Juni 2015
10 Juni 2015
04 - 06
Januari 2016
11
November
2016
19
September
2016
11 Januari
2016
13 November
2016
11.
Kegiatan Peningkatan Karir Guru Pembelajar pada MGMP Mata
Pelajaran Fisika SMA Kota Cirebon
II.
Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
1.
2.
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
Peningkatan Motivasi Belajar Fisika Dengan Model STAD Dalam
Pembelajaran Besaran Fisika Dan Pengukurannya. (PTK pada siswa
kelas X MIPA SMAN 4 Cirebon)
Peningkatan Hasil Belajar Konsep Elastisitas Zat Padat Dalam
Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Means-Ends Analysis
Dengan Latihan Soal. (PTK pada siswa kelas X MIPA siswa SMAN 4
Cirebon)
3.
Peningkatan Hasil Belajar Teori Kinetik Gas Dan Termodinamika
Dalam Pelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Demonstrasi
Disertai Diskusi Kelompok. (PTK pada siswa kelas XI SMAN 4
Cirebon)
4.
Peningkatan Hasil Belajar Konsep Usaha, Enenrgi dan Daya Dalam
Pembelajaran Fisika Dengan Model Pembelajaran Debate Disertai
Penyelesaian Masalah. (PTK pada siswa kelas X SMAN 4 Cirebon)
III.
2014
Januari 2015
Oktober
2015
Maret 2016
Melaksanakan Karya Inovatif (Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni,
Membuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya)
Membuat alat peraga kategori sederhana :
1.
21 November
2016
2014
Laporan Pembuatan Alat Peraga Fisika "Excavator Hidrolik"
2.
dst.
Peunjang Tugas Guru (Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing
IV.
siswa dalam praktik kerja nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit,
tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa)
1.
Ijazah S2
2.
Panitia Ujian Sekolah
2013-2016
3.
Panitia Ujian Nasional
2013-2016
12 Mei 2010
**)
4.
Pengurus MGMP
2016-2018
5.
Pengurus MGMP
2017-2019
6.
Anggota PGRI
2012-2016
7.
Pemateri Model Pembelajaran IPA
5 s.d 10 juni
2015
8.
Fasilisator Review RPP dan Pembuatan Media Pembelajaran dengan
Perpaduan Animasi Interaktif
5 s.d 10 juni
2015
Khusus apabila ada kegiatan telah melaksanakan Pengembangan Diri berupa STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan mohon dilampirkan.