formulir permohonan pencatatan pengalihan hak

Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017
tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK
Tanggal pengajuan:
No. Referensi Pemohon:

Nomor Permohonan Pencatatan :

*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama
Alamat
Tel/Fax
Email
Merek

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak
Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Pengalihan Hak
Dari:
Kepada:
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)

Kepada:
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)

Kepada:

Tanda Tangan
(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]

Lampiran
Bukti pengalihan hak
Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan
Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum
Fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
Bukti pembayaran biaya