PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL KULIAH KERJA

1

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS GADJAH MADA TAHUN 2014

Disusun Oleh
Pengelola KKN-PPM

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281,
Email:kkn@ugm.ac.id, Website http://lppm.ugm.ac.id
Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391
Yogyakarta
2014

2

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(KKN-PPM)
TAHUN 2014

LATAR BELAKANG
Kuliah Kerja Nyata-Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) sebagai
manifestasi implementasi tridharman perguruan tinggi dilaksanakan oleh mahasiswa jenjang
S1 dari 18 fakultas di UGM. Konsep pelaksanaan kegiatan KKN-PPM yang dilakukan antara
lain memenuh prasyarat co-creation, co-funding, sustainability, flexibility dan research based
community services. Sebagai civitas akademika UGM, pelaksanaan KKN-PPM tidak hanya
sekedar sebagai wujud pengabdian kepada masyarakat, akan tetapi juga sebagai potensi untuk
ikut memberikan solusi atas permasalahan yang sedang dihadapi oleh masyarakat. Kehadiran
intelektual muda melalui pembaruan konsep dan luasnya cakrawala pengetahuan diharapkan
mampu meningkatkan cara pandang masyarakat dalam menyelesaikan masalah yang
dihadapi.
Pergeseran paradigma KKN-PPM dari development menjadi empowering menjadi
tonggak pemberdayaan masyarakat yang tidak hanya sekedar bekerja untuk masyarakat tetapi
menjadi bekerja bersama masyarakat. Pada hakikatnya, perubahan paradigma ini mampu
memberikan wacana dan rencana yang lebih matang dari masing-masing dosen pengusul
tema dalam mengusung tema dan membantu menyelesaikan permasalaha sosial-ekonomikemasyarakatan-keamanan-dan kedaulatan dari masyarakat.
Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat merancang kegiatan KKNPPM tidak hanya sekedar sebagai pemenuhan kuliah wajib S1 tetapi juga sebagai aksi

pengabdian nyata Universitas Gadjah Mada kepada masyarakat. Sebagai universitas
kerakyatan maka sudah semestinya apa yang sudah diolah di UGM dapat dibumikan kembali
dan disebarluaskan kepada masyarakat yang membutuhkan.
TUJUAN
Tujuan dari program ini adalah:
• Meningkatan pemahaman dan penguasaan program-program pengabdian kepada
masyarakat bagi dosen, mahasiswa dan masyarakat
• Meningkatkan kualitas kegiatan KKN-PPM yang berbasis ESD
• Mempromosikan program-program KKN-PPM pada masyarakat, pemerintah daerah
dan stakeholder (mitra kerjasama)
• Meningkatkan jejaring kerjasama dalam pelaksanaan dan pengembangan KKN-PPM
di Indonesia khususnya dan dunia pada umumnya.
PERSYARATAN PENGAJUAN
1. Usulan diajukan oleh Tim Pengusul yang terdiri dari Ketua (Dosen UGM PNS/SK
Rektor) dan anggota (jumlah anggota maksimal 7 orang yang terdiri dari dosen UGM dan
atau mahasiswa UGM dan atau mitra).
2. Seorang dosen hanya boleh mengusulkan satu (1) proposal, tetapi boleh manjadi anggota
dari tim pengusul proposal lainnya.
3. Mahasiswa pengusul kegiatan KKN-PPM tidak diperbolehkan menjadi anggota dari tim
pengusul proposal lainnya.

4. Pelaksanaan KKN-PPM harus mengikuti tatacara yang telah diatur oleh LPPM UGM,
apabila melanggar peraturan maka LPPM berhak membatalkan pelaksanaannya dan
Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

3
mahasiswa yang terlibat wajib mengikuti KKN-PPM lagi dengan melakukan pendaftaran
dari awal.
5. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai satu tema tertentu. Tema kegiatan
KKN-PPM adalah salah satu dari tema berikut:
a. Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme
b. Pemberdayaan Masyarakat melalui Pendidikan
c. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan
d. Perbaikan Tata Pamong dan Tata Kelola Pemerintahan
e. Pengembangan Kesadaran Politik dan Hukum
f. Usaha Mikro Kecil dan Menengah
g. Peningkatan Produksi Pertanian, Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan
h. Pengembangan Sumberdaya Alam
i. Pengelolaan Lingkungan Kritis
j. Peningkatan Kesehatan Masyarakat
k. Pengembangan Infrastruktur Wilayah

l. Energi Terbarukan
m. Pengembangan Teknologi Informasi dan Komputer untuk pembangunan
berkelanjutan
n. Kebencanaan
o. Peningkatan Ketahanan dan atau Keamanan Nasional
p. Pemberantasan Buta Aksara
Berikut ini beberapa informasi lokasi dan tema yang direkomendasikan dan
diprioritaskan untuk dilaksanakan pada KKN- PPM UGM tahun 2014, yaitu Program
Semester Genap, Program Antar Semester, dan Semester Ganjil, sebagai berikut.
No

Propinsi

Kabupaten

Tema

1

PAPUA

-

Permberantasan Buta Aksara

2

PAPUA

Keerom
Jayapura

Pertanian, khususnya KAKAO

3

PAPUA BARAT

Rajaampat

4

PAPUA BARAT

Kaimana

daerah keistimewaan, pertanian dan
Perikanan , mitra: rumah baca , pariwisata;
pemberdayaan ikan kerapu di kerambu
apung. Pengembangan Kehidupan SosialBudaya berbasis Kearifan Lokal dan
Nasionalisme
Pemberdayaan Masyarakat melalui
Pendidikan

5

PAPUA BARAT

Bintuni

Pendidikan

6

SULAWESI
TENGGARA

Wakatobi

Tema kelautan, Perikanan, mitra Bappeda
dan Dinas Kelautan (rumput laut dan ikan)

7

SULAWESI
TENGGARA

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

Tema kelautan, Perikanan, dan perkebunan

4
8

SULAWESI
SELATAN

Bantaeng

SPAMDES dan Pertanian

9

SULAWESI
SELATAN

Selayar

10

MALUKU
UTARA

Halmahera:

Pemberdayaan Masyarakat, Konservasi,
Sumber Daya Alam Guna, Peningkatan
Sumber Daya Manusia, Pendidikan,
Kesehatan, Pariwisata
Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan
kelautan

11

MALUKU

Kep. Kei

Pemberdayaan Masyarakat, perikanan dan
kelautan

12

NTB

Lombok Timur

Pengelolaan Hasil Pertanian terutama
Nanas dan Kelapa

13

NTB

Lombok Utara

Pertanian dan peternakan

14

NTB

Lombok Barat

15

NTB

Sumbawa Barat

Peningkatan Produksi Pertanian,
Perikanan, Peternakan, dan Kehutanan,
Teknologi Tepat Guna
Penanganan Pencemaran Penambangan
Emas Rakyat

16

BALI

17

NTT

Alor

Kementerian KKP, Potensi Budaya,
Pertanian, Perikanan

18

KEPULAUAN
RIAU

Natuna

Tema sosial, Teknologi tepat guna
pengolahan hasil pertanian, perikanan

19

KEPULAUAN
RIAU

20

KEPULAUAN
BANGKA
BELITUNG
KEPULAUAN
BANGKA
BELITUNG
SUMATERA
BARAT

Bangka

penanganan lahan bekas tambang dan
pengembangan kebun kakao rakyat

Belitung

penanganan lahan bekas tambang

Sawahlunto

penanganan lahan bekas tambang batu bara
dan pengembangan kebun kakao rakyat

23

SUMATERA
UTARA

Samosir

Program Geo-Park Lingkungan Danau
Toba

24

SUMATERA
UTARA

Program Geo-Park Lingkungan Danau
Toba

25

KALIMANTAN
SELATAN

Kerjasama dengan Arutmin, Penanganan
Lokasi Pasca Penambangan

26

GORONTALO

21

22

Pertanian, Kelautan, energi alternatif,
Koperasi/UMKM, selain tema pariwisata

Pengelolaan Lingkungan Kritis
(Mangrove), Teknologi dan Pariwisata

Gorontalo

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

Pertanian, perkebunan, perikanan,
pendidikan

5
27

KALIMANTAN
TIMUR

Kutai
Kartanegara

penanganan lahan bekas tambang batu bara

28

DKI JAKARTA

Kepulauan
Seribu

Perikanan, lingkungan/penanganan
sampah, pendidikan

29

KALIMANTAN
BARAT

Bengkayang

Pendidikan dan masalah sosial budaya

30

KALIMANTAN
BARAT

Pengembangan Kehidupan Sosial-Budaya
berbasis Kearifan Lokal dan Nasionalisme

31

-

Wilayahwilayah
Perbatasan
NKRI
JAWA TIMUR
Ngawi,
Bojonegoro,
Gresik,
Lamongan;
Malang dan
Probolinggo
JAWA TENGAH Jepara
(Karimunjawa),
Wonosobo,
Boyolali,
Magelang,
Klaten,
Purworejo,
Karanganyar,
Temanggung,
Wonogiri,
Purbalingga,
Kebumen,
Banjarnegara,
Cilacap, Blora

Masalah sosial budaya, pendidikan,
peningkatan ekonomi, ketahanan NKRI,
dan lain-lain

DIY

Keistimewaan DIY (kemiskinan, peranan
wanita, sosial budaya), kebencanaan,
kesehatan, lingkungan hidup, energi
alternatif, air bersih, dan lain-lain

32

33

34

Semua
kabupaten

Tema pertanian, penanggulangan
kemiskinan, teknologi tepat guna,
perikanan, dan lain-lain

-

-

Kab. Temanggung (Kec. Kandangan,
kec. Bulu, kec. Tlogomulyo) dengan
tema pendampingan “internet masuk
desa” atau pengembangan IT,
Kab. Wonosobo (pertanian,
perkebunan, dan lingkungan)
Kab. Wonogiri, Kab. Kebumen
(kehutanan, pertanian, dan UMKM)
Kab.Cilacap (perikanan dan
lingkungan)

6. Kegiatan KKN-PPM yang diusulkan mempunyai peta jalan (roadmap) pengembangan
yang jelas untuk menyelesaikan permasalahan masyarakat secara tuntas. Usulan yang
diajukan merupakan bagian dari tahapan KKN-PPM berkesinambungan di suatu
wilayah/masyarakat tertentu (minimal 4 kali pelaksanaan KKN-PPM berturut-turut dalam
kurun waktu maksimal 2-3 tahun).
7. Kegiatan berupa aktivitas pemberdayaan dan dirancang secara terstruktur guna menjamin
terwujudnya pembangunan berkelanjutan (sustainable development).
8. Sasaran kegiatan KKN-PPM adalah masyarakat dan berbagai lembaga/institusi terkait.
9. Kegiatan KKN-PPM dikembangkan dengan melibatkan dan membangun jejaring
kerjasama kemitraan baik internal UGM maupun mitra di luar UGM (pemerintah,
Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

6
industri, organisasi profesi, lembaga bisnis/keuangan, lembaga swadaya masyarakat, dan
pemangku kepentingan lainnya yang memiliki visi dan misi yang sama/selaras dengan
UGM).
10. Melampirkan surat kesanggupan/kesediaan wilayah untuk lokasi KKN-PPM dari Kepala
Desa dan Kecamatan (format terlampir).
11. Program yang diusulkan diprioritaskan untuk kegiatan yang mempunyai skema
keberlanjutan program (minimal 3 kali pelaksanaan KKN-PPM dalam kurun waktu
maksimal 3 tahun berturut-turut)
12. Kegiatan berupa aktivitas bukan investasi dan ditekankan pada kegiatan yang
berkelanjutan.
13. Implementasi usulan harus melibatkan mitra di luar UGM (pemda, industri, organisasi
profesi, Usaha Kecil Menengah, masyarakat umum, atau stakeholders lainnya).
14. Kemitraan yang digalang harus melibatkan fakultas/ jurusan
15. Usulan melampirkan surat kesediaan kemitraan dan partisipasi sharing dana dalam
kegiatan tersebut (bila telah ada).
16. Penggalangan mitra harus mendapat ijin atau di bawah kendali fakultas/ jurusan/ pusat
studi.
17. Mahasiswa tidak diperkenankan menggalang mitra tanpa persetujuan pengelola fakultas/
jurusan/ pusat studi.
18. Meng-upload terlebih dahulu data usulan ke Website LPPM UGM ke alamat
http://proposal.lppm.ugm.ac.id. Username dan password adalah akun email ugm ac id
(masukkan username & password tanpa @ugm.ac.id)
19. Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM

KRITERIA DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)
1. Aktif terdaftar sebagai tenaga pendidik di UGM dan sudah memiliki legalitas (SK) untuk
melakukan pembimbingan kepada mahasiswa
2. Bersedia mengikuti penerjunan dan penarikan mahasiswa KKN-PPM di lokasi dan
melakukan kunjungan ke lokasi KKN-PPM sekurang-kurangnya dua (2) kali dalam
periode pelaksanaan KKN-PPM
3. Dosen Pembimbing Lapangan diharapkan mempunyai bidang keahlian yang sesuai
dengan tema yang diajukan dan berasal dari tim pengusul dan mengikuti semua proses
pengusulan sejak awal
4. Dosen Pembimbing Lapangan diwajibkan mengikuti pembekalan/TOT yang diadakan
oleh LPPM UGM
5. Bersedia mengikuti dan mematuhi peraturan/kebijakan penyelenggaraan pengelolaa
KKN-PPM yang ditetapkan oleh LPPM UGM
WAKTU PENGUMPULAN PROPOSAL
1. Pengumpulan proposal KKN-PPM UGM yang akan diajukan ke DIKTI, paling lambat
akhir bulan November 2013. Pada minggu pertama bulan Desember 2013, pengelola
KKN-PPM UGM akan membuka Bimbingan Teknis untuk membantu penyempurnaan
proposal sebelum dikirim ke DIKTI.
2. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Genap 2013/2014, paling
lambat tanggal 15 Desember 2013;
3. Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM Antar Semester 2014, paling lambat
tanggal 31 Januari 2014;

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

7
4.

Pengumpulan proposal untuk KKN-PPM UGM semester Ganjil 2014, paling lambat
tanggal 28 Februari 2014.

CARA PENILAIAN PROPOSAL
1. Penilaian desk evaluation
Setiap proposal dinilai dengan menggunakan borang desk evaluasi. Proposal yang akan
dipanggil untuk mengikuti presentasi adalah proposal telah lolos desk evaluation. Proposal
yang tidak lengkap persyaratannya maka tidak akan diloloskan untuk presentasi.
2. Penilaian presentasi
Setiap proposal dinilai dengan borang presentasi oleh tim reviewer dengan bidang
keahlian yang relevan dengan judul/tema proposal.
KRITERIA PENILAIAN
MATERI YANG DINILAI
RELEVANSI
1 Kesesuaian antara judul/tema dengan tujuannya
Ketepatan teknologi/metoda untuk menjawab permasalahan berbasis ESD,
2
yang merupakan sinergi dari aspek ekonomi, sosial dan lingkungan.
3 Keberhasilan pemberdayaan Masyarakat dan Mahasiswa
Ketepatan pemenuhan prinsip pelaksanaan KKN-PPM (co-creation, co4
funding, sustainability, flexibility dan research based community services)
5 Penumbuhan empati, jiwa kepemimpinan, kewirausahaan, kedisplinan,
penghayatan dan kerjasama mahasiswa
CAKUPAN
1 Jumlah, mutu dan luasan sub kegiatan
2 Besaran beban kegiatan : Jam Kerja Efektif Mahasiswa
LUARAN DAMPAK (OUTCOME)
1 Ekspektasi peningkatan pemanfaatan potensi daerah
2 Ekspektasi peningkatan kesejahteraan masyarakat
3 Ekspektasi peningkatan kualitas generasi mendatang
4 Ekspektasi peningkatan kualitas lingkungan
KESINAMBUNGAN PROGRAM
1 Adanya dukungan dari mitra (ditunjukkan dengan surat kesediaan ber-mitra)
2 Adanya peningkatan pembelajaran pemberdayaan masyarakat
3 Adanya keberlanjutan sinergi antara aspek ekonomi, sosial dan lingkungan
PENDANAAN
1 Kesesuaian antara prioritas program dan jumlah dana yang diusulkan

BOBOT

35%

20%

20%

15%
10%

LAIN-LAIN
1. Proposal yang diserahkan sebanyak 3 rangkap dengan sampul muka kertas merah muda
(softcover).
2. Usulan hibah KKN-PPM UGM dapat diusulkan ke Ditlitabmas, Dikti sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dengan persetujuan LPPM UGM
3. LPPM UGM akan memberi bantuan dana Program KKN-PPM masing-masing senilai 5
juta rupiah per unit yang lolos seleksi dan dilaksanakan (bila BOPTN disetujui).

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

8
4. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi penerjunan dan penarikan bagi
mahasiswa KKN-PPM sesuai dengan lokasi yang ditetapkan (bila BOPTN disetujui).
5. LPPM UGM akan memberi bantuan dana transportasi sebanyak 2 (dua) kali pulang-pergi
bagi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) untuk melakukan pembimbingan di lapangan
sesuai ketentuan administrasi keuangan yang berlaku (bila BOPTN disetujui).
6. Khusus poin 3-5 di atas, tidak berlaku bagi proposal yang sudah mendapat pendanaan dari
DIKTI dan sumber lainnya
7. Program ini diperuntukkan bagi kegiatan KKN-PPM UGM pada periode Semester
Genap, Antar Semester, dan semester Ganjil 2014.
8. KKN-PPM periode Antar Semester (Juli –Agustus) 2014 diselenggarakan dengan
ketentuan bahwa mahasiswa tetap melaksanakan KKN-PPM selama libur Idul
Fitri dan ber-Hari Raya Idul Fitri bersama masyarakat di lokasi KKN-PPM
masing-masing.
9. Keterangan lebih lanjut silakan kontak:
Bagian Pengelolaan KKN-PPM
Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Gedung Pusat Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281
Email : kkn@ugm.ac.id, website http://lppm.ugm.ac.id
Telp. 0274-552432, Fax. 0274-515391

SISTEMATIKA USULAN/ FORMAT USULAN
Usulan hibah kegiatan revitalisasi KKN-PPM maksimum berjumlah 20 halaman
(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis
menggunakan font Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran
kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut.
a. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
Contoh penulisan judul:
“Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM berbasis Koperasi
di Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta” maka ditulis:

JUDUL
Peningkatan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pengembangan UMKM
berbasis Koperasi
Lokasi
Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Kabupaten Sleman,
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

b. HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)
c. DAFTAR ISI
d. RINGKASAN (maksimum 1 halaman)
Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

9
Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan
dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan
secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan
jarak 1 spasi.
e. BAB 1 PENDAHULUAN
Pada bab ini diuraikan hal-hal berikut.
1. Jelaskan secara rinci potensi unggulan atau masalah di masyarakat sehingga
perlu dilakukan pengatasan masalah. Identifikasikan dan rumuskan
potensi/masalah utama terkait dengan keadaan yang ingin diperbaiki melalui
Program KKN-PPM.
2. Jelaskan usulan penyelesaian permasalahan, dan bagaimana cara
pemberdayaan masyarakat agar kegiatan dapat berlangsung secara berkelanjutan!
3. Sebutkan teknologi/metoda/kebijakan/konsep yang akan digunakan untuk
mengatasi permasalahan dan uraikan alasannya. Sebutkan lembaga yang menjadi
mitra Program KKN-PPM, disertai dengan profil singkat lembaga mitra,
jumlah lembaga mitra, kesediaan
adanya
dana
pendamping
dari
lembaga mitra, serta bidang usaha/permasalahan yang akan diangkat
dan diselesaikan selama pelaksanaan program KKN-PPM berlangsung.
4. Susun secara lengkap profil kelompok sasaran beserta potensi/permasalahannya
dari berbagai aspek.
f. BAB 2. TARGET DAN LUARAN
Jelaskan secara rinci indikator capaian produk Program KKN-PPM yang dituju,
misalnya peningkatan produksi, efisiensi biaya, perbaikan sistem, peningkatan
partisipasi masyarakat, peningkatan swadana dan swadaya masyarakat atau pemda
dan lain-lain. yang dihasilkan oleh Program KKN-PPM untuk kelompok sasaran
dan lingkungan sekitarnya.
g. BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan solusi yang ditawarkan untuk
mengatasi permasalahan yang memuat tahapan berikut ini.
1. Persiapan dan Pembekalan
a. Mekanisme pelaksanaan kegiatan KKN-PPM .
b. Materi Persiapan dan pembekalan KKN-PPM
yang perlu diberikan
kepada mahasiswa.
2. Pelaksanaan
a. Sebutkan langkah-langkah dalam bentuk program yang akan dilaksanakan
untuk mencapai hasil yang diharapkan dari tema KKN-PPM yang diajukan.
b. Sebutkan metode yang digunakan dalam melakukan pemberdayaan
kelompok sasaran.
c. Langkah-langkah
operasional
yang
diperlukan
untuk
mengatasi
permasalahan yang dideskripsikan pada Pendahuluan.
d. Sebutkan volume pekerjaan dalam bentuk Jam Kerja Efektif Mahasiswa
(JKEM).
e. Setiap mahasiswa harus melakukan pekerjaan sebanyak 288 JKEM
selama 2 bulan kegiatan KKN-PPM.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

10
Tabel 1. Volume Pekerjaan
No
1

Nama Pekerjaan

Program

Volume (JKEM)

Keterangan

a.
b.
c.

2
dst
Total Volume kegiatan
JKEM per mahasiswa = Total JKEM/jumlah mahasiswa minimal 288 jam
3. Rencana Keberlanjutan Program
Jelaskan perencanaan jangka panjang dan tindak lanjut program yang
berhubungan dengan pengelolaan program, keterlibatan mitra dan masyarakat.
h. BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI (INSITUSI PENGUSUL)
Jelaskan hasil Tema KKN-PPM yang dicapai oleh LP/LPM/LPPM dari Perguruan
Tinggi (institusi pengusul) dalam jangka panjang untuk suatu seri Program KKN PPM
dalam tema tertentu yang dilaksanakan secara berkelanjutan harus dapat
mewujudkan capaian hasil yaitu meningkatnya keberdayaan masyarakat secara
terukur (seperti kenaikan income percapita, penurunan emisi CO2, peningkatan
Indeks Pembangunan Manusia (IPM), Indeks Pembangunan Gender (IPG),
penurunan angka kematian ibu melahirkan, dan peningkatan umur harapan hidup).
i. BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1. Anggaran biaya
Rincian pembiayaan yang diajukan menggunakan format tabel berikut (Lampiran 3).
Tabel 2. Ringkasan Biaya yang Diajukan
No
1
2
3
4

Komponen
Honorarium (Maks. 30%)
Bahan Habis Pakai dan peralatan
Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)
Lain-lain: Publikasi, laporan, lainnya seutkan)
Jumlah

Biaya Yang Diusulkan

Lampirkan juga rincian pembiayaan sesuai dengan Lampiran 3.
5.2 Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan
pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada
Lampiran 5.
5.3 Tempat Kegiatan
Tempat pelaksanaan kegiatan KKN-PPM disajikan dalam format tabel berikut.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

11

Tabel 3. Tempat Pelaksanaan KKN-PPM
No
1
2
3
4
dst

Dusun

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kotamadya

j. DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dan
diacu dalam usulan pengabdian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.
k. LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Peta lokasi pelaksanaan program KKN-PPM.
Lampiran 2. Rincian Pembiayaan yang diajukan (Contoh pada Lampiran 3).
Lampiran 3. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani
(Contoh pada Lampiran 4).
Lampiran 4. Surat Kesediaan Lokasi KKN-PPM (Wajib Ada)
Berupa Borang Rekomendasi Lokasi KKN-PPM atau Surat Pernyataan
Kesediaan sebagai Lokasi KKN-PPM oleh Kepala Desa/Lurah setempat yang
diketahui (dilegalisir) oleh Kecamatan. (Contoh pada Lampiran 6).
Lampiran 6. Surat Kesediaan Mitra (bilamana sudah ada)
Berupa surat pernyataan bermaterai yang ditantatangani oleh pimpinan mitra
sebagai kesanggupan/kesediaan pihak mitra untuk menjalin kerjasama
kemitraan dengan kegiatan KKN-PPM UGM. Kemitraan dapat dinyatakan
dalam bentuk sharing program, partisipasi kegiatan, logistik, peralatan,
pendanaan dan lain-lainnya. Surat pengantar kesediaan kepada mitra dapat
diusulkan oleh instansi dosen pengusul tema (fakultas/jurusan), pusat studi,
atau LPPM UGM. Apabila pada saat presentasi belum ada Surat Kesediaan
Mitra, maka Surat Kesediaan Mitra dapat disiapkan dan diproses setelah
proposal kegiatan KKN-PPM dipresentasikan oleh Dosen Pengusul Tema
6. Sumber Dana Kegiatan
Sumber dana kegiatan KKN-PPM dapat berasal dari:
a. Mahasiswa
b. LPPM UGM
c. Ditlitabmas Ditjen Dikti
d. Mitra kerja lain
e. dana kerjasama dengan industri, atau lembaga pemerintah/swasta.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

12

Lampiran 1. Halaman Sampul

PROPOSAL
KULIAH KERJA NYATA-PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

JUDUL
……………………………………………

LOKASI
(Desa, Kecamatan, Kabupaten, Propinsi)
Oleh:
1. Nama Ketua (Dosen)
2. Nama Pengusul (Anggota)
3. Nama Pengusul (Anggota)
4. Nama Pengusul (Anggota)
5. Nama Pengusul (Anggota)
6. Nama Pengusul (Anggota)
7. Nama Pengusul (Anggota)
8. Nama Pengusul (Anggota)

Nama Unit Kerja/Jurusan/Fakultas/ Pusat Studi
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2014

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

13

Lampiran 2. Halaman Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul kegiatan KKN-PPM
: ………………………………………………
2. Tema yang dipilih (1 Tema)
: ………………………………………………
3. Lokasi
:
Desa
: ………………………………………………
Kecamatan
: ………………………………………………
Kabupaten & Provinsi
: ………………………………………………
4. Ketua
Nama
: ………………………………………………
Jabatan/pangkat/gol
: ………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………
Telepon/HP
: ………………………………………………
Fax
: ………………………………………………
e-mail
: ………………………………………………
5. Fak/Jur/Pengusul
: ………………………………………………
6. Lembaga/institusi mitra
Nama Lembaga
: ………………………………………………
Penanggung Jawab
: ………………………………………………
Alamat & Telp/Fax
: ………………………………………………
Bidang Kerja/Usaha
: ………………………………………………
7. DPL yang diusulkan (Nama dan Fakultas) 1: ………………………………………
8. Jumlah Mahasiswa
: ………. (orang)
9. Biaya yang Diusulkan
: …………………………………………………
10. Jumlah Dana dari Mitra2:
: …………………………………………………
Jumlah Total Biaya
: Rp. ……………………………………………
11. Periode Pelaksanaan
: …………………………………………………
12. Sifat Usulan
: Baru / Kelanjutan KKN-PPM sebelumnya

Yogyakarta, .........................................
Mengetahui/Menyetujui,
Dekan/Ketua Jurusan

Ketua

Tanda tangan asli + stempel basah

Tanda tangan asli

(....................................................................)
NIP. …………………………………

(...........................................................)
NIP. …………………………………

1
2

Satu DPL membimbing 20-30 mahasiswa
Apabila kemitraan dalam bentuk selain pendanaan (program, alat, logistik, partisipasi dll), maka dikonversikan/
dinominalkan ke dalam bentuk rupiah.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

14

Lampiran 3. Rencana Anggaran Biaya

Uraian Kegiatan

Satuan

Jumlah Vo
(Rp) l.

II. PERSIAPAN
1.Observasi
2.Sosialisasi Program
3.Pembekalan
4. .........dst
SUB TOTAL II
III. PELAKSANAAN PROGRAM
1. Pengadaan bahan
2. Bantuan Akomodasi
3...........dst
SUB TOTAL III
IV. PELAPORAN
1. Laporan Awal
2. Laporan Antara
3. Laporan Akhir
4. Dokumentasi
SUB TOTAL IV
TOTAL

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

Jml. Sat
(Rp)

Kontribusi
Fak/
Mahasiswa
Mitra
Jur

LPPM

15

Lampiran 4. Format Biodata Ketua/Anggota Tim Pelaksana
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap (dengan gelar)
2
Jenis Kelamin
L/P
3
Jabatan Fungsional
4
NIP/NIK/Identitas lainnya
5
NIDN
6
Tempat dan Tanggal Lahir
7
E-mail
9
Nomor Telepon/HP
10 Alamat Kantor
11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah
S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang
Dihasilkan
13. Mata Kuliah yg Diampu
1.
2.
3.
Dst
B. Riwayat Pendidikan
S-1

S-2

S-3

Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun

Judul Penelitian

Pendanaan
Sumber*

Jml (Juta Rp)

1
2
3
Dst
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber
lainnya.

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

16
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir
No. Tahun

Pendanaan

Judul Pengabdian kepada Masyarakat

Sumber*
Jml (Juta Rp)
1
2
3
Dst
* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI
maupun dari sumber lainnya.
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal alam 5 Tahun Terakhir
No.
Judul Artikel Ilmiah
Nama Jurnal
Volume/ Nomor/Tahun
1
2
3
Dst
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
1
2
3
Dst
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No
Judul Buku
1
2
3
Dst
H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir
No. Judul/Tema HKI
1
2
3
Dst

Tahun

Jumlah Halaman Penerbit

Tahun Jenis Nomor P/ID

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5
Tahun Terakhir
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tahun Tempat
Respon
yang Telah Diterapkan
Penerapan
Masyarakat
1
2
3
Dst
Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

17

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi
lainnya)
No. Jenis Penghargaan
Institusi Pemberi Penghargaan
Tahun
1
2
3
Dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah …..………………………………………..

Kota, tanggal-bulan-tahun
Pengusul,

Tanda tangan
( Nama Lengkap )

Panduan Penulisan Proposal KKN-PPM Tahun 2014

0

Lampiran 5. Jadwal Kegiatan
No.

Jenis Kegiatan

Klaster

Kelompok
Sasasan

1
2
3
Dst
Klaster
Kelompok Sasaran
Mitra Kegiatan

: Agro/Saintek/Humaniora/Kesehatan
: Contoh: UMKM/Kelompok Wanita Tani/Balita/dsb
: Contoh: Dinas Koperasi, Bappeda dll

Mitra Kegiatan

1

2

3

Minggu ke
4
5
6

7

8

1
Lampiran 6.
KOP DESA/KELURAHAN
================================================================
SURAT KESEDIAAN
JUDUL

:

LOKASI

: Desa ..................
Kecamatan ........
Kabupaten .........
Propinsi .............

PERGURUAN TINGGI

: UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

PELAKSANA

: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PESERTA

: .........

PELAKSANAAN

: ......... s.d ........... Tahun .......

KETERANGAN

: Bersedia menerima tim KKN-PPM dari Universitas Gadjah
Mada Yogyakarta Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa
............... Kec. ......... Kab. .......
Selama .......... bulan, dari ....... s.d ..........

(Ketua (Dosen))
(Anggota 1)
(Anggota 2)
(Anggota 2)
(Anggota 2)
(Anggota 2)
(Anggota 2)
(Anggota 2)
Mahasiswa (1 unit)

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Camat

Tempat, tanggal, bulan,2013
Lurah/Kepala Desa

Ttd dan Stempel

Materai 6000, ttd dan Stempel

(Nama Terang)
NIP.

(Nama Terang)
NIP.