Gambaran Kecemasan Suami menghadapi Istri Bersalin Normal pada Primigravida di Rumah Sakit Bersalin Sundari Medan Tahun 2015

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Inisial

:

Alamat

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian Gambaran Kecemasan Suami
Menghadapi Istri Bersalin Normal pada Primigravida di Rumah Sakit Bersalin Sundari
Medan Tahun 2015. Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(


2015

)

Lampiran 3
Kecemasan Suami Menghadapi Istri Bersalinan Normal Di Rumah Sakit Bersalin Sundari
Medan Tahun 2015.
Berilah tanda ceklist (√) sesuai dengan keadaan yang suami rasakan pada salah satu kotak,
yaitu :






No
1

2


3

4

5

Jika Suami merasakan tidak ada gejala bernilai 0 (nol)
Jika Suami tidak merasakan satu gejala dari gejala ada bernilai 1 (satu)
Jika Suami merasakan separuh dari gejala bernilai 2 (dua)
Jika Suami merasakan lebih banyak atau lebih dari ½ gejala bernilai 3 (tiga)
Jika Suami tiap saat merasakan semua gejala ada bernilai 4 (empat)

Pernyataan
Perasaan cemas seperti :
Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk)
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Ketegangan seperti :

Tidak mampu untuk rileks
Mudah gugup
Badan terasa teganng
Gemetar
Lesu
Gelisah
Mudah tersinggung
Ketakutan seperti :
Keramaian
Terhadap binatang
Ditinggal sendiri
Gelap
Kerumunan orang banyak
Orang asing
Gangguan tidur seperti :
Susah untuk tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Bangun dengan lesu
Banyak mimpi-mimpi

Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
Gangguan kecerdasan seperti :
Sukar konsentrasi
Daya ingat menurun

(0)

(1)

Jawaban
(2)

(3)

(4)

6

7


8

9

10

11

12

13

Daya ingat buruk
Perasaan tertekan seperti :
Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang
hari
Kurangnya kesenangan pada hobi

Tak punya daya
Gangguan tubuh otot seperti :
Sakit dan nyeri otot- otot
Terasa kaku
Kedutan otot
Lemah
Sakit disalah satu otot
Gangguan panca indra :
Telinga berdering
Penglihatan kabur
Muka merah atau pucat
Perasaan ditusuk-tusuk
Gejala sakit jantung dan pembuluh
darah :
Jantung berdenyut- denyut :
Jantung berdebar-debar
Nyeri di dada
Denyut nadi menguat
Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhenti sebentar

Gejala pernafasan :
Rasa tertekan dan sempit di dada
Sulit bernafas
Rasa tersedak
Susah bernafas
Gejala pencernaan :
Sulit menelan
Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan
Perasaan terbakar di perut
Perasaan terasa penuh/kembung
Mual
Muntah
Mencret
Sulit buang air besar
Gejala kelamin :
Sering buang air besar/kecil
Tidak ada nafsu seksual
Gangguan sistem syaraf :

Mulut kering
Muka merah

Mudah berkeringat
Kepala pusing
Kepala terasa berat
Kepala terasa sakit
Bulu-bulu berdiri/merinding
14
Tingkah Laku :
Gelisah
Tidak tenang
Jari gemetar
Merasa tegang
Otot tegang
Nafas pendek dan cepat
Muka merah
Sukar konsentrasi
JUMLAH SKOR
TINGKAT KECEMASAN


MASTER TABEL GAMBARAN KECEMASAN SUAMI MENGHADAPI ISTRI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Umur
30
29
30
28
22

25
27
29
25
24
24
23
22
25
26
26
27
28
27
28
24
25
23
24
24
25
23
25
24
26

pekerjaan
PNS
Wiraswasta
Wiraswasta
Karyawan
Karyawan
Wiraswasta
PNS
PNS
Wiraswasta
Wiraswasta
Karyawan
Karyawan
Wiraswasta
PNS
PNS
Wiraswasta
PNS
PNS
PNS
Wiraswasta
Wiraswasta
Wiraswasta
Karyawan
Karyawan
Karyawan
PNS
Karyawan
PNS
Wiraswasta
PNS

pendidikan
S1
SMA
SMA
D3
03
SMA
S2
S1
SMA
SMA
D3
D3
SMA
S1
S1
SMA
S1
S1
S1
S1
SMA
SMA
D3
S1
S1
S1
D3
S1
SMA
S1

suku
Batak
Aceh
Jawa
Batak
Batak
Batak
Aceh
Padang
Batak
Batak
Jawa
Jawa
Jawa
Batak
Batak
Aceh
Jawa
Batak
Batak
Batak
Jawa
Jawa
Batak
Batak
Batak
Batak
Jawa
Aceh
Aceh
Aceh

1
3
3
3
2
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
4
3
2
2
1
2
2
3
2
2
2
2
2
2
3

2
3
3
2
2
2
3
3
2
3
2
2
2
3
3
2
4
2
2
1
1
1
2
3
2
2
2
2
2
3
2

3
2
2
3
1
2
3
2
1
2
1
2
2
4
2
2
3
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
2
2

4
2
2
2
2
2
3
2
2
1
1
2
2
4
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2

5
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
3
1
2
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

6
2
2
2
2
1
3
1
3
2
2
2
3
2
1
2
2
3
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
3

7
2
2
2
2
1
3
2
2
2
2
2
3
2
1
2
2
3
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
1
3

Pertanyaan
8
9
2
3
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
3
2
1
1
2
3
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
0
1
1
1
2
1
1
1
2
2

10
2
1
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3

11
2
1
1
2
1
2
2
1
2
3
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
3

12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

13
3
3
4
4
2
2
4
3
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
3
3
4
3
2
4
3
2
4

14
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
4
4
4
4
4

N

%

Kategori

31
27
30
28
24
33
31
28
29
30
31
34
35
25
32
31
26
22
19
19
21
21
26
25
22
23
21
25
24
34

55,3
48,2
53,5
50
42,8
58,9
55,3
50
51,7
53,5
55,3
60,7
62,5
44,6
57,1
55,3
46,4
39,2
33,9
33,9
37,5
37,5
46,4
44,6
39,2
41,0
37,5
44,6
42,8
60,7

k. berat
k. sedang
k.berat
k.berat
k.sedang
k.berat
k.berat
k.berat
k.berat
k.berat
k.berat
k.berat
k.berat
k.sedang
k.berat
k.berat
k.sedang
k.sedang
k.ringan
k.ringan
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.sedang
k.berat

Keterangan :

Kecemasan ringan
Kecemasan sedang
Kecemasan berat

: 2 responden
: 14 responden
: 14 responden

HASIL JAWABAN RESPONDEN
P1
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

1

3.3

3.3

3.3

separuh dari gejala

13

43.3

43.3

46.7

lebih dari separuh
gejala

15

50.0

50.0

96.7

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

semua gejala
Total

P2
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

3

10.0

10.0

10.0

separuh dari gejala

17

56.7

56.7

66.7

lebih dari separuh
gejala

9

30.0

30.0

96.7

semua gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P3
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

14

46.7

46.7

46.7

separuh dari gejala

11

36.7

36.7

83.3

lebih dari separuh
gejala

4

13.3

13.3

96.7

semua gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P4
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

11

36.7

36.7

36.7

separuh dari gejala

17

56.7

56.7

93.3

lebih dari separuh
gejala

1

3.3

3.3

96.7

semua gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P5
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid Tidak ada gejala

1

3.3

3.3

3.3

19

63.3

63.3

66.7

separuh dari gejala

9

30.0

30.0

96.7

lebih dari separuh
gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

satu dari gejala

Total

P6
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

13

43.3

43.3

43.3

separuh dari gejala

12

40.0

40.0

83.3

lebih dari separuh
gejala

5

16.7

16.7

100.0

30

100.0

100.0

Total

P7
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

10

33.3

33.3

33.3

separuh dari gejala

16

53.3

53.3

86.7

lebih dari separuh
gejala

4

13.3

13.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P8
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid Tidak ada gejala

1

3.3

3.3

3.3

satu dari gejala

10

33.3

33.3

36.7

separuh dari gejala

18

60.0

60.0

96.7

lebih dari separuh
gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P9
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

17

56.7

56.7

56.7

separuh dari gejala

11

36.7

36.7

93.3

lebih dari separuh
gejala

2

6.7

6.7

100.0

30

100.0

100.0

Total

P10
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid Tidak ada gejala

1

3.3

3.3

3.3

satu dari gejala

16

53.3

53.3

56.7

separuh dari gejala

12

40.0

40.0

96.7

lebih dari separuh
gejala

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

P11
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid satu dari gejala

16

53.3

53.3

53.3

separuh dari gejala

12

40.0

40.0

93.3

lebih dari separuh
gejala

2

6.7

6.7

100.0

30

100.0

100.0

Total
P12

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid Tidak ada gejala

30

100.0

100.0

100.0

P13
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid separuh dari gejala

5

16.7

16.7

16.7

7

23.3

23.3

40.0

semua gejala

18

60.0

60.0

100.0

Total

30

100.0

100.0

lebih dari separuh
gejala

P14
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Percent
Valid separuh dari gejala

1

3.3

3.3

3.3

semua gejala

29

96.7

96.7

100.0

Total

30

100.0

100.0