Kadar Pemulihan Faktor VIII pada Pembuatan Kriopresipitat
48
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu
tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Faktor VIII Recovery
pada pembuatan Kriopresipitat”.
Penelitian ini dilakukan untuk meneliti berapa kadar Faktor VIII yang hilang,
setelah pembuatan kriopresipitat.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur,
jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini
dilakukan bersamaan dengan donor darah, lokasi pengambilan di pembuluh
darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga
resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini untuk mengetahui berapa banyak faktor VIII yang hilang
pada pembuatan kriopresipitat sehingga kita dapat memperkirakan berapa
sisa faktor VIII yang masih dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping
bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek
samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk
memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan
yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,
Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama
bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama
Telepon
: dr. Evi Musafni S
: 081263736790
Medan,
2015
Dr. Evi Musafni S
49
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul“ Faktor VIII Recovery pada pembuatan
Kriopresipitat”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju
ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2015
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Saksi
(Nama Jelas )
50
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/Tidak Kawin
Alamat
Suku Bangsa
Pekerjaan
Golongan Darah
:
:
:
:
:
:
:
:
Anamnese
Keluhan Utama :
Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak
Jumlah :
Status Present
Kesadaran
: …………….
Nadi
: ……………. kali/menit
RR
: ................... kali/menit
Suhu tubuh (ºC)
: ...................
TB/BB
:
cm/
TD = …………… mmHg
kg
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
:
g%
Pemeriksaan faktor VIII awal (WB).....................unit/ml
Pemeriksaan faktor VIII Cryoprecipitate..............unit/ml
51
Lampiran 4
48
Lampiran 5 Data Hasil Penelitian
HASIL PEMERIKSAAN FAKTOR VIII AWAL SEBELUM DAN SESUDAH
DALAM KRIOPRESIPITAT
Konsentrasi
faktor vIII
Awal m.IU
Konsentrasi
faktor VIII
dalam
cryoprecipitate
No
Nama
Umur
Jenis
kelamin
1
TP
45
L
A+
14,3
182
178
2
MB
54
P
B+
18,5
137
149
3
MW
27
P
A+
12,4
147
154
4
SR
55
L
AB+
14,5
161
167
5
SE
34
L
B+
14,2
150
90,9
6
NR
39
P
AB+
13,5
173
132
7
IS
17
L
B+
13,8
155
106
8
NI
18
P
B+
12,6
159
123
9
RW
50
P
A+
15,3
194
184
10
AM
21
P
O+
14,3
150
122
11
SS
46
P
AB+
13,4
179
110
12
FN
32
P
A+
12,4
184
99,8
13
KM
42
L
A+
14,6
144
188
14
AL
52
L
A+
14,8
155
180
15
SS
51
L
A+
14,3
236
186
16
HW
22
P
AB+
12,5
213
156
17
SN
34
P
O+
12,6
142
185
18
YN
43
P
B+
13,7
169
164
19
MR
35
P
B+
14,4
147
177
20
KB
38
L
A+
14,4
158
159
21
CL
39
P
A+
12,1
86,7
156
22
EL
39
P
O+
12
114
149
23
WH
34
L
O+
14,9
154
154
24
RN
24
L
A+
15
164
174
25
SA
32
L
O+
14,8
99,5
126
26
FH
23
P
B+
13,2
163
179
27
EN
46
P
O+
13,3
89,2
115
28
AR
23
L
B+
14,6
168
156
Gol darah
HB
49
HASIL ABSOLUT PEMERIKSAAN FAKTOR VIII SEBELUM DAN
SESUDAH DALAM CRAYO
No Nama Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
TP
MB
MW
SR
SE
NR
IS
NI
RW
AM
SS
FN
KM
AL
SS
HW
SN
YN
MR
KB
CL
EL
WH
RN
SA
FH
EN
AR
45
54
27
55
34
39
17
18
50
21
46
32
42
52
51
22
34
43
35
38
39
39
34
24
32
23
46
23
Jenis
Gol
kelamin darah
1
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
1
3
2
3
2
2
1
4
3
1
1
1
1
3
4
2
2
1
1
4
4
1
4
2
4
2
HB
14,3
18,5
12,4
14,5
14,2
13,5
13,8
12,6
15,3
14,3
13,4
12,4
14,6
14,8
14,3
12,5
12,6
13,7
14,4
14,4
12,1
12
14,9
15
14,8
13,2
13,3
14,6
Volume Konsentrasi Volume
plasma faktor VIII
Cryo
ml
Awal m.IU
ml
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
28665
21577,5
23152,5
25357,5
23625
27247,5
24412,5
25042,5
30555
23625
28192,5
28980
22680
24412,5
37170
33547,5
22365
26617,5
23152,5
24885
13655,25
17955
24255
25830
15671,25
25672,5
14049
26460
29,5
30,2
34,5
36,5
34,5
29,7
34,5
29,5
39,7
29,5
39,7
40,3
30
30
40,2
39,5
29,8
39,7
39,7
40
34,7
39,7
34,5
39,8
29,7
39,7
30,5
30,5
Konsentrasi
faktor VIII
dalam
cryoprecipitate
5251
4499,8
5313
6095,5
3136,05
3920,4
3657
3628,5
7304,8
3599
7304,8
4021,94
5640
5400
7477,2
6162
5513
6510,8
7026,9
6360
5413,2
5915,3
5313
6925,2
3742,2
7106,3
3507,5
5382
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan
Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu
tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Faktor VIII Recovery
pada pembuatan Kriopresipitat”.
Penelitian ini dilakukan untuk meneliti berapa kadar Faktor VIII yang hilang,
setelah pembuatan kriopresipitat.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur,
jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini
dilakukan bersamaan dengan donor darah, lokasi pengambilan di pembuluh
darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga
resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini untuk mengetahui berapa banyak faktor VIII yang hilang
pada pembuatan kriopresipitat sehingga kita dapat memperkirakan berapa
sisa faktor VIII yang masih dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping
bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek
samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk
memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan
yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,
Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama
bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama
Telepon
: dr. Evi Musafni S
: 081263736790
Medan,
2015
Dr. Evi Musafni S
49
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul“ Faktor VIII Recovery pada pembuatan
Kriopresipitat”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktuwaktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju
ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2015
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Saksi
(Nama Jelas )
50
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kawin/Tidak Kawin
Alamat
Suku Bangsa
Pekerjaan
Golongan Darah
:
:
:
:
:
:
:
:
Anamnese
Keluhan Utama :
Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak
Jumlah :
Status Present
Kesadaran
: …………….
Nadi
: ……………. kali/menit
RR
: ................... kali/menit
Suhu tubuh (ºC)
: ...................
TB/BB
:
cm/
TD = …………… mmHg
kg
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
:
g%
Pemeriksaan faktor VIII awal (WB).....................unit/ml
Pemeriksaan faktor VIII Cryoprecipitate..............unit/ml
51
Lampiran 4
48
Lampiran 5 Data Hasil Penelitian
HASIL PEMERIKSAAN FAKTOR VIII AWAL SEBELUM DAN SESUDAH
DALAM KRIOPRESIPITAT
Konsentrasi
faktor vIII
Awal m.IU
Konsentrasi
faktor VIII
dalam
cryoprecipitate
No
Nama
Umur
Jenis
kelamin
1
TP
45
L
A+
14,3
182
178
2
MB
54
P
B+
18,5
137
149
3
MW
27
P
A+
12,4
147
154
4
SR
55
L
AB+
14,5
161
167
5
SE
34
L
B+
14,2
150
90,9
6
NR
39
P
AB+
13,5
173
132
7
IS
17
L
B+
13,8
155
106
8
NI
18
P
B+
12,6
159
123
9
RW
50
P
A+
15,3
194
184
10
AM
21
P
O+
14,3
150
122
11
SS
46
P
AB+
13,4
179
110
12
FN
32
P
A+
12,4
184
99,8
13
KM
42
L
A+
14,6
144
188
14
AL
52
L
A+
14,8
155
180
15
SS
51
L
A+
14,3
236
186
16
HW
22
P
AB+
12,5
213
156
17
SN
34
P
O+
12,6
142
185
18
YN
43
P
B+
13,7
169
164
19
MR
35
P
B+
14,4
147
177
20
KB
38
L
A+
14,4
158
159
21
CL
39
P
A+
12,1
86,7
156
22
EL
39
P
O+
12
114
149
23
WH
34
L
O+
14,9
154
154
24
RN
24
L
A+
15
164
174
25
SA
32
L
O+
14,8
99,5
126
26
FH
23
P
B+
13,2
163
179
27
EN
46
P
O+
13,3
89,2
115
28
AR
23
L
B+
14,6
168
156
Gol darah
HB
49
HASIL ABSOLUT PEMERIKSAAN FAKTOR VIII SEBELUM DAN
SESUDAH DALAM CRAYO
No Nama Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
TP
MB
MW
SR
SE
NR
IS
NI
RW
AM
SS
FN
KM
AL
SS
HW
SN
YN
MR
KB
CL
EL
WH
RN
SA
FH
EN
AR
45
54
27
55
34
39
17
18
50
21
46
32
42
52
51
22
34
43
35
38
39
39
34
24
32
23
46
23
Jenis
Gol
kelamin darah
1
2
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
1
3
2
3
2
2
1
4
3
1
1
1
1
3
4
2
2
1
1
4
4
1
4
2
4
2
HB
14,3
18,5
12,4
14,5
14,2
13,5
13,8
12,6
15,3
14,3
13,4
12,4
14,6
14,8
14,3
12,5
12,6
13,7
14,4
14,4
12,1
12
14,9
15
14,8
13,2
13,3
14,6
Volume Konsentrasi Volume
plasma faktor VIII
Cryo
ml
Awal m.IU
ml
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
157,5
28665
21577,5
23152,5
25357,5
23625
27247,5
24412,5
25042,5
30555
23625
28192,5
28980
22680
24412,5
37170
33547,5
22365
26617,5
23152,5
24885
13655,25
17955
24255
25830
15671,25
25672,5
14049
26460
29,5
30,2
34,5
36,5
34,5
29,7
34,5
29,5
39,7
29,5
39,7
40,3
30
30
40,2
39,5
29,8
39,7
39,7
40
34,7
39,7
34,5
39,8
29,7
39,7
30,5
30,5
Konsentrasi
faktor VIII
dalam
cryoprecipitate
5251
4499,8
5313
6095,5
3136,05
3920,4
3657
3628,5
7304,8
3599
7304,8
4021,94
5640
5400
7477,2
6162
5513
6510,8
7026,9
6360
5413,2
5915,3
5313
6925,2
3742,2
7106,3
3507,5
5382