Gambaran Karakteristik Penderita, Prosedur dan Temuan Operasi pada Penderita Rinosinusitis Kronis yang Menjalani Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) di RSUP H. Adam Malik, Medan
79
Lampiran 1
STATUS PASIEN RINOSINUSITIS KRONIS
Nama
Umur
JenisKelamin
Tgl. Masuk
Tgl. Operasi
I.
:
:
:
:
:
________________
_____ tahun
Laki-laki/ Perempuan
________________
________________
Pekerjaan
Alamat
No. Telp
MR
Operator
:
:
:
:
:
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Anamnesa
Keluhan Utama:
Rasa penuh-tertekan-nyeri di wajah,
Hidung tersumbat
Cairan dari hidung dan/ atau dahak mengalir di tenggorokan
Gangguan penciuman
Keluhan tambahan:
Sakit kepala
Nafas berbau
Kelelahan
Nyeri pada gigi
Batuk
Nyeri pada telinga
Durasi penyakit
: ____________ bulan/ tahun
Skor Sinonasal Outcome Test (SNOT)-20 sebelum tindakan BSEF:
___
Riwayat Pemakaian Obat (RPO) dalam 3 bulan terakhir:
Jenis obat
Antibiotik + terapi tambahan
(minimal 3-4 minggu)
Kortikosteroid topikal tunggal (1 bulan)
High Dose Short Term Oral Steroid
a. 10 hari
b. 20 hari
Lain-lain
√
Ket
80
Lampiran 1
II. Pemeriksaan Fisik
Telinga
Daun telinga
Liang telinga
Membran timpani
Hidung
Kavum nasi
Septum
Konka inferior
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Rinoskopi posterior
Orofaring
Tonsil
Faring
Gambaran nasoendoskopi:
Temuan endoskopik
Edema mukosa:
- konka inferior
- konka media
Obstruksi meatus media
Polip
Sekret di meatus media
Kelainan anatomi:
Deviasi septum
Ostium asesorius
Konka media paradoksal
Bula etmoid besar
Hipertropi prosesus unsinatus
Ostium asesorius
Lain-lain
Kiri
Kanan
81
Lampiran 1
III. Gambaran CT Scan
Temuan CT scan
Penebalan mukosa:
Sinus maksilaris
Sinus etmoidalis anterior
Sinus etmoidalis posterior
Sinus sfenoidalis
Sinus frontal
Perselubungan:
Sinus maksilaris
Sinus etmoidalis anterior
Sinus etmoidalis posterior
Sinus sfenoidalis
Sinus frontalis
Obstruksi kompleks ostiomeatal
Polip hidung
Variasi Anatomi:
- Deviasi septum
- Sel ager nasi
- Konka bulosa
- Sel Haller
- Sel Onodi
Lain-lain
Ki
Ka
Harvard CT staging system: ___
Skor Lund Mackay:
Sinus yang terlibat
Etmoidalis anterior
Etmoidalis posterior
Maksilaris
Frontalis
Sfenoidalis
Kompleks ostiomeatal
Total
Kiri
Kanan
dr. Elvita R. Daulay, Sp. Rad
82
Lampiran 1
IV. DIAGNOSA
___________________________________________________________
V. JENIS OPERASI YANG DILAKUKAN
TINDAKAN
Unsinektomi
Antrostomi meatus media
Etmoidektomi anterior
Etmoidektomi posterior
Sinusotomi frontal
Sfenoidektomi
Polipektomi
Septoplasti
Reduksi konka inferior
Reduksi konka media
Lain-lain
Kiri
Kanan
VI. TEMUAN OPERASI
Temuan operasi
Sekret dari:
sinus maksilaris
sinus etmoidalis
sinus frontalis
sinus sfenoidalis
Polip
Mukosa polipoid pada etmoid
Variasi anatomi:
Konka bulosa
Sel Ager nasi
Sel Haller
Sel Onodi
Lain-lain
Kiri
Kanan
KUESIONER SINONASAL OUTCOME TEST (SNOT)-20
Nama
Umur
No. Telp
Tgl.
: ____________
: ____________
: ____________
: ____________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran 1
2
Sangat
Berat
Berat
1
Sedang
0
Ringan
Sangat
ringan
Keluhan
Tdk
masalah
Berikut ini adalah kuesioner untuk menggambarkan gejala yang anda alami saat ini. Jawablah dengan memberikan tanda √ pada skor yang tertera pada
tabel di bawah ini:
3
4
5
Usaha mengeluarkan ingus
Bersin-bersin
Ingus encer di hidung
Batuk-batuk
Lendir di tenggorokan
Ingus kental di hidung
Telinga tersumbat
Pusing, “nggliyer”
Nyeri daerah telinga
Nyeri daerah wajah
Susah tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Lelah saat bangun tidur
Badan terasa lelah
Tidak bisa bekerja
Tidak bisa memusatkan perhatian
Perasaan putus asa
Perasaan sedih,susah
Perasaan malu,rendah diri
83
Lampiran 2
84
LEMBARAN PENJELASAN
GAMBARAN KARAKTERISTIK PENDERITA, PROSEDUR DAN TEMUAN
OPERASI PADA PENDERITA YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF)
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Izry Naomi Tobing, Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Gambaran
Karakteristik Penderita, Prosedur dan temuan Operasi pada Penderita yang
Menjalani Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) di RSUP H. Adam
Malik Medan.
Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil-hasil
pemeriksaan penyakit, jenis tindakan dan keadaan yang dijumpai pada saat
operasi Bapak/Ibu.
Dalam penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan THT berdasarkan
gejala dan tanda yang Bapak/Ibu alami. Apabila anda telah disarankan untuk
menjalani tindakan bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) yaitu suatu
operasi yang menggunakan teknik minimal invasif memakai alat endoskopi.
maka sebelumnya saya akan melakukan wawancara, mengambil data-data
mengenai hasil pemeriksaan Bapak/Ibu. Kemudian saya akan mencatat
jenis-jenis tindakan yang dilakukan dan keadaan yang dijumpai pada saat
Bapak/Ibu dioperasi. Melalui data-data tersebut akan terlihat bagaimana
keadaan penyakit dan jenis tindakan operasi yang sering dilakukan di RSUP
H. Adam Malik ini.
Sebelum saya memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya ikut serta
dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya
gunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk
penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Lampiran 2
85
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya
sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda.
Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasi
kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih
kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada
Anda.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas.
Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan tandatangan
pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara
akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu
dapat
menghubungi
saya
di
nomor
081263785581.
bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.
Peneliti
akan
Lampiran 3
86
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
‘INFORMED CONSENT’
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan sudah memahami
tujuan penelitian ini, kemudian secara sadar dan sukarela bersedia ikut serta
dalam penelitian ini dan akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya
dan sejujur-jujurnya.
Nama
: ………………………………………
Tandatangan
: ………………………
Tanggal
: …………………20…
Lampiran 4
87
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL
DESEMBER 2013 S/D OKTOBER 2014
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
MR
Nama
Pasien
Jenis
Kelamin
Umur
(tahun)
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
L
P
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
L
P
L
P
L
L
L
L
54
61
18
55
32
53
22
20
46
33
34
42
33
56
15
31
68
23
44
25
Durasi
Penyakit
(bulan)
120
12
6
7
3
3
12
1
6
36
60
12
4
12
2
36
12
12
36
24
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
SR
RM
JKS
JH
P
P
L
L
21
21
29
35
12
24
96
120
Lampiran 5
Diagnosa
Derajat Polip
Kanan
Kiri
Multisinusitis
Multisinusitis + Polip Sinistra
Multisinusitis + Polip di resesus frontalis
Multisinusitis + Polip Sinistra
Hemisinusitis + Polip Sinistra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Fraktur os frontal + Polip unilateral
Multisinusitis
Pansinusitis + Polip Bilateral
Hemisinusitis
Multisinusitis + Polip Bilateral
RSK Maksilaris Dupleks + Konka Hipertropi
Rinosinusitis Jamur Non-invasif + Polip
3
0
3
2
2
3
2
3
0
0
0
1
1
2
0
0
2
0
1
0
0
3
2
2
0
2
0
1
2
0
1
0
0
0
2
0
0
2
0
1
0
2
Multisinusitis + Polip Sinistra
Multisinusitis + Polip Bilateral
Pansinusitis + Polip Bilateral
0
3
2
2
1
2
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Sinistra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Hemisinusitis + Polip Dekstra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Dekstra
Multisinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Bilateral
Hasil PA
19/12/2013: polip inflammatory
11/1/2014: Polip nasi
20/1/2014: Polip nasi
16/1/2014: polip nasi
7/2/2014: polip inflammatory
16/12/2013: benign polyp
1/3/2014: polip inflammatory
11/12/2013: polip inflammatory
6/5/2014: polip
7/5/2014: polip nasi
29/4/2014: polip nasi
30/6/2014: RSK non spesifik
17/7/2014: RSK jamur, 15/7/2014:
Aspergillus sp.
27/2/2014: polip nasi
3/4/2014: polip nasi
21/8/2014: polip benign
88
25
26
27
28
29
30
31
32
59.85.77
S
P
30
60
61.32.03
61.25.32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
L
P
P
P
P
L
P
39
8
20
54
26
37
13
3
12
12
3
6
36
24
Lampiran 5
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Hemangioma o/t konka inferior sinistra
3
0
3
0
Multisinusitis + Polip Sinistra
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
Multisinusitis
Hemisinusitis
Hemisinusitis
Hemisinusitis
Multisinusitis
5/5/2014: polip nasi
25/9/2014: Benign lesion
(Hemangioma)
89
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
SKOR SNOT-20 DAN SKOR TOMOGRAFI KOMPUTER
Lampiran 5
No.
MR
Nama Pasien
Skor SNOT-20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
25
69
30
18
29
22
28
34
51
26
32
52
11
14
25
22
24
16
13
49
19
28
24
29
14
24
8
Skor Tomografi Komputer
Harvard
Lund-Mackay
4
24
3
4
4
24
1
11
4
15
3
13
3
16
3
18
2
7
3
13
3
13
2
7
3
9
4
24
3
9
3
12
4
24
1
2
2
10
2
4
1
10
3
15
3
19
4
23
4
24
3
7
3
16
90
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
16
22
34
24
56
3
1
3
1
4
13
3
13
5
21
91
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
RIWAYAT PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Lampiran 5
MR
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
Antibiotik
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
-
Kortikosteroid
tunggal
+
+
+
+
-
HDST
10 hari
+
-
Lain-lain
20 hari
+
+
-
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (amoksisilin)
92
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
-
-
-
+
-
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
93
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
TEMUAN ENDOSKOPIK
No.
MR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
25
59.85.77
61.02.42
Lampiran 5
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
Edema Mukosa
Konka Konka
Inferior Media
Obstruksi
KOM
Polip
Sekret
di
Meatus
Media
Septum
Deviasi
Temuan Endoskopik
Variasi Anatomi
Ostium
Konka Media
Asesorius Paradoksikal
Lain-lain
Bula
Etmoid
Besar
Hipertropi
Prosesus
Unsinatus
-
B
U
B
U
B
B
B
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
B
B
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
B
B
B
U
U
B
B
U
B
U
B
U
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
U
U
-
B
B
B
-
U
U
U
B
U
B
-
U
-
B
B
B
B
-
-
-
-
B
-
-
Sinekia (+)
Polip (+) di koana
-
94
26
27
28
29
30
31
32
61.32.03
61.25.32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
Catatan:
Lampiran 5
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
U
B
B
B
B
U
B
U
B
B
B
U
B
U
B
B
U
U
B
U
-
B
U
U
B
-
-
-
U
-
-
Hemangioma (+)
Polip (+) di koana
-
U = Unilateral
B = Bilateral
95
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
GAMBARAN TOMOGRAFI KOMPUTER
No.
MR
1
2
3
4
5
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
WFB
RL
DAK
J
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
TDK
IMT
VSK
S
51.75.04
59.53.29
DA
AS
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
6
7
8
9
10
11
Nama
Pasie
n
12
13
14
15
16
17
18
19
Lampiran 5
1= penebalan mukosa 2 = perselubungan
Sinus
Sinus
Sinus
Sinus
Sinus
Maksila
Etmoid
Etmoid
Frontal
Sfenoid
Anterior Posterior
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
B
B
U
U
U
U
U
B
B
B
B
B
Gambaran Tomografi Komputer
Obstruksi
Polip
KOM
Deviasi
Septum
Variasi Anatomi
Sel
Konka
Sel
Ager
Bulosa Haller
Nasi
Lain-lain
Sel
Onodi
B
B
U
B
B
U
B
U
U
+
+
+
+
U
B
U
U
U
-
B
U
B
B
B
-
B
U
B
B
-
B
B
U
U
-
U
-
U
U
B
-
-
U
-
U
B
B
U
U
B
B
-
+
+
+
-
-
-
B
-
-
U
B
U
-
U
U
B
-
U
-
B
-
-
U
U
B
U
U
+
+
B
-
-
-
U
U
-
U
U
B
B
B
B
B
-
B
B
U
B
B
-
-
B
B
U
B
-
B
B
B
U
U
B
U
B
B
U
B
B
-
B
-
-
-
-
-
B
-
B
B
B
U
U
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
B
U
B
U
U
B
U
B
U
B
B
U
B
-
-
Pneumatisasi
klinoid
anterior
bilateral
Sinus maksila
tidak
berkembang
sempurna
Pneumatisasi
klinid anterior
bilateral
Fx os frontal
Kista retensi
-
96
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
59.40.60
MRA
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
61.16.25
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
Catatan:
Lampiran 5
-
B
U
-
U
-
U
-
U
-
U
U
U
U
+
U
U
-
-
-
U
-
B
B
B
B
B
B
B
U
U
B
U
U
U
U
-
B
B
B
B
B
U
B
U
B
U
U
B
U
-
U
U
B
B
B
U
U
B
B
U
B
B
B
B
B
U
-
U
B
B
B
U
U
U
-
B
B
B
B
B
B
U
U
B
U
B
B
B
U
U
-
+
+
+
+
+
+
+
U
B
U
B
-
-
-
-
-
-
Pneumatisasi
klinoid
anterior
unilateral
-
U = Unilateral
B = Bilateral
97
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
PROSEDUR TINDAKAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
MR
Nama
Pasien
Unsinektomi
Antrostomi
Meatus
Media
Etmoidektomi
Anterior
Etmoidektomi
Posterior
Sinusotomi
Frontal
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
B
U
B
U
B
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
U
B
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
U
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
U
U
B
B
-
B
B
B
U
U
U
U
U
U
B
U
B
B
-
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Lampiran 5
Prosedur Tindakan
Sfenoidektomi Polipektomi
B
U
B
B
-
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
B
B
B
U
U
B
B
B
U
Septoplasti
+
+
+
+
+
+
+
-
Reduksi
Konka
Inferior
1 2 3
- U
B - U - U - U -
Reduksi
Konka
Media
Reseksi
Sel
Haller
Neurektomi
n. vidianus
U
B
U
B
B
U
U
U
B
-
U
-
B
-
98
28
29
30
31
32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
Catatan:
Lampiran 5
B
U
U
U
B
B
U
U
U
B
B
U
U
B
U
U
B
U
U
U
U
-
-
+
-
-
U
U
-
-
-
-
-
1 = Kauterisasi Konka Inferior
2 = Konkoplasti Konka Inferior
3 = Konkotomi
U = Unilateral
B = Bilateral
99
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
TEMUAN OPERASI
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Lampiran 5
MR
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
Sekret
Polip
Sinus
Maksila
Sinus
Etmoid
Sinus
Frontal
Sinus
Sfenoid
U
B
U
U
U
U
U
B
B
B
U
B
B
B
-
U
B
B
U
B
U
B
U
-
U
U
U
B
-
B
-
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
U
B
U
B
B
U
U
B
B
B
U
Temuan Operasi
Mukosa
Kista
Fungal
Etmoid
Retensi
Ball
Polipoid
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
U
B
U
U
B
B
U
U
U
B
B
B
B
U
U
-
U
-
Variasi Anatomi
Konka
Bulosa
Sel
Haller
Sel Ager
Nasi
Sel
Suprabula
U
U
B
B
-
B
-
U
U
-
-
100
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
B
U
U
B
B
U
U
B
-
-
-
B
U
B
-
-
-
-
-
U
-
101
102
Lampiran 6
a. Edema mukosa konka inferior
kiri
b. Edema mukosa konka media
kiri
c. Edema konka media kanan dan
septum deviasi
d. Sinekia
e. Konka media paradoksal kiri
f. Bula etmoid kanan besar dan
septum deviasi
Lampiran 6
103
g. Peselubungan di sinus maksilaris dan etmoidalis anterior bilateral
h. Perselubungan di sinus etmoidalis posterior dan sfenoidalis bilateral
Lampiran 6
104
i. Penebalan mukosa sinus maksilaris kiri dan konka bulosa bilateral
j. Sel Haller bilateral dan sinus maksilaris tidak berkembang sempurna
105
Lampiran 6
k. Sel Onodi bilateral
l. Kista retensi sinus maksilaris kanan
106
Lampiran 6
m. Unsinekstomi
n. Sinus maksllaris dilihat dengan
teleskop 30° setelah antrostomi
meatus media
o. Sekret dari sinus maksila kanan
p. Polip hidung muncul dari
meatus media kiri
q. Mukosa etmoid polipoid
r. Hipertropi prosesus unsinatus
kiri
107
Lampiran 6
s. Sekret dari sinus maksila kiri +
cheesy material (fungal ball)
t. Konka bulosa kiri
Lampiran 7
108
109
Lampiran 8
CURICULUM VITAE
I.
II.
III.
IDENTITAS
1. Nama
: dr. Izry Naomi A. L. Tobing
2. Tempat/ Tanggal lahir
: Kotacane / 8 Juli 1982
3. Alamat
: Jl. Air Bersih No. 178 Medan
4. No Telp/ HP
: 081263785581
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1988-1994
: SD YPHKBP 1 Pematang Siantar
2. 1994-1997
: SLTP St. Alexander Jakarta Selatan
3. 1997-2000
: SMUN 70 Jakarta Selatan
4. 2000-2006
: Fakultas Kedokteran USU Medan
5. 2011- Sekarang
: PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2006 – 2009
: Anggota IDI Cabang Deli Serdang
2. 2009 – 2011
: Anggota IDI Cabang Samosir
3. 2011- sekarang
: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang
SUMUT
(dr. Izry Naomi A. L. Tobing)
Lampiran 1
STATUS PASIEN RINOSINUSITIS KRONIS
Nama
Umur
JenisKelamin
Tgl. Masuk
Tgl. Operasi
I.
:
:
:
:
:
________________
_____ tahun
Laki-laki/ Perempuan
________________
________________
Pekerjaan
Alamat
No. Telp
MR
Operator
:
:
:
:
:
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Anamnesa
Keluhan Utama:
Rasa penuh-tertekan-nyeri di wajah,
Hidung tersumbat
Cairan dari hidung dan/ atau dahak mengalir di tenggorokan
Gangguan penciuman
Keluhan tambahan:
Sakit kepala
Nafas berbau
Kelelahan
Nyeri pada gigi
Batuk
Nyeri pada telinga
Durasi penyakit
: ____________ bulan/ tahun
Skor Sinonasal Outcome Test (SNOT)-20 sebelum tindakan BSEF:
___
Riwayat Pemakaian Obat (RPO) dalam 3 bulan terakhir:
Jenis obat
Antibiotik + terapi tambahan
(minimal 3-4 minggu)
Kortikosteroid topikal tunggal (1 bulan)
High Dose Short Term Oral Steroid
a. 10 hari
b. 20 hari
Lain-lain
√
Ket
80
Lampiran 1
II. Pemeriksaan Fisik
Telinga
Daun telinga
Liang telinga
Membran timpani
Hidung
Kavum nasi
Septum
Konka inferior
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Rinoskopi posterior
Orofaring
Tonsil
Faring
Gambaran nasoendoskopi:
Temuan endoskopik
Edema mukosa:
- konka inferior
- konka media
Obstruksi meatus media
Polip
Sekret di meatus media
Kelainan anatomi:
Deviasi septum
Ostium asesorius
Konka media paradoksal
Bula etmoid besar
Hipertropi prosesus unsinatus
Ostium asesorius
Lain-lain
Kiri
Kanan
81
Lampiran 1
III. Gambaran CT Scan
Temuan CT scan
Penebalan mukosa:
Sinus maksilaris
Sinus etmoidalis anterior
Sinus etmoidalis posterior
Sinus sfenoidalis
Sinus frontal
Perselubungan:
Sinus maksilaris
Sinus etmoidalis anterior
Sinus etmoidalis posterior
Sinus sfenoidalis
Sinus frontalis
Obstruksi kompleks ostiomeatal
Polip hidung
Variasi Anatomi:
- Deviasi septum
- Sel ager nasi
- Konka bulosa
- Sel Haller
- Sel Onodi
Lain-lain
Ki
Ka
Harvard CT staging system: ___
Skor Lund Mackay:
Sinus yang terlibat
Etmoidalis anterior
Etmoidalis posterior
Maksilaris
Frontalis
Sfenoidalis
Kompleks ostiomeatal
Total
Kiri
Kanan
dr. Elvita R. Daulay, Sp. Rad
82
Lampiran 1
IV. DIAGNOSA
___________________________________________________________
V. JENIS OPERASI YANG DILAKUKAN
TINDAKAN
Unsinektomi
Antrostomi meatus media
Etmoidektomi anterior
Etmoidektomi posterior
Sinusotomi frontal
Sfenoidektomi
Polipektomi
Septoplasti
Reduksi konka inferior
Reduksi konka media
Lain-lain
Kiri
Kanan
VI. TEMUAN OPERASI
Temuan operasi
Sekret dari:
sinus maksilaris
sinus etmoidalis
sinus frontalis
sinus sfenoidalis
Polip
Mukosa polipoid pada etmoid
Variasi anatomi:
Konka bulosa
Sel Ager nasi
Sel Haller
Sel Onodi
Lain-lain
Kiri
Kanan
KUESIONER SINONASAL OUTCOME TEST (SNOT)-20
Nama
Umur
No. Telp
Tgl.
: ____________
: ____________
: ____________
: ____________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran 1
2
Sangat
Berat
Berat
1
Sedang
0
Ringan
Sangat
ringan
Keluhan
Tdk
masalah
Berikut ini adalah kuesioner untuk menggambarkan gejala yang anda alami saat ini. Jawablah dengan memberikan tanda √ pada skor yang tertera pada
tabel di bawah ini:
3
4
5
Usaha mengeluarkan ingus
Bersin-bersin
Ingus encer di hidung
Batuk-batuk
Lendir di tenggorokan
Ingus kental di hidung
Telinga tersumbat
Pusing, “nggliyer”
Nyeri daerah telinga
Nyeri daerah wajah
Susah tidur
Terbangun malam hari
Tidur tidak nyenyak
Lelah saat bangun tidur
Badan terasa lelah
Tidak bisa bekerja
Tidak bisa memusatkan perhatian
Perasaan putus asa
Perasaan sedih,susah
Perasaan malu,rendah diri
83
Lampiran 2
84
LEMBARAN PENJELASAN
GAMBARAN KARAKTERISTIK PENDERITA, PROSEDUR DAN TEMUAN
OPERASI PADA PENDERITA YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL (BSEF)
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Izry Naomi Tobing, Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul Gambaran
Karakteristik Penderita, Prosedur dan temuan Operasi pada Penderita yang
Menjalani Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) di RSUP H. Adam
Malik Medan.
Maksud dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hasil-hasil
pemeriksaan penyakit, jenis tindakan dan keadaan yang dijumpai pada saat
operasi Bapak/Ibu.
Dalam penelitian ini akan dilakukan pemeriksaan THT berdasarkan
gejala dan tanda yang Bapak/Ibu alami. Apabila anda telah disarankan untuk
menjalani tindakan bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) yaitu suatu
operasi yang menggunakan teknik minimal invasif memakai alat endoskopi.
maka sebelumnya saya akan melakukan wawancara, mengambil data-data
mengenai hasil pemeriksaan Bapak/Ibu. Kemudian saya akan mencatat
jenis-jenis tindakan yang dilakukan dan keadaan yang dijumpai pada saat
Bapak/Ibu dioperasi. Melalui data-data tersebut akan terlihat bagaimana
keadaan penyakit dan jenis tindakan operasi yang sering dilakukan di RSUP
H. Adam Malik ini.
Sebelum saya memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya ikut serta
dalam penelitian ini. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya
gunakan untuk mengetahui perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk
penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Lampiran 2
85
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya
sangat berharap agar Bapak/Ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda.
Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasi
kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan
standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih
kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada
Anda.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas.
Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan tandatangan
pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan dan wawancara
akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu
dapat
menghubungi
saya
di
nomor
081263785581.
bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.
Peneliti
akan
Lampiran 3
86
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
‘INFORMED CONSENT’
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan sudah memahami
tujuan penelitian ini, kemudian secara sadar dan sukarela bersedia ikut serta
dalam penelitian ini dan akan memberikan informasi yang sebenar-benarnya
dan sejujur-jujurnya.
Nama
: ………………………………………
Tandatangan
: ………………………
Tanggal
: …………………20…
Lampiran 4
87
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL
DESEMBER 2013 S/D OKTOBER 2014
DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
MR
Nama
Pasien
Jenis
Kelamin
Umur
(tahun)
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
L
P
L
L
L
L
P
L
P
L
L
P
L
P
L
P
L
L
L
L
54
61
18
55
32
53
22
20
46
33
34
42
33
56
15
31
68
23
44
25
Durasi
Penyakit
(bulan)
120
12
6
7
3
3
12
1
6
36
60
12
4
12
2
36
12
12
36
24
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
SR
RM
JKS
JH
P
P
L
L
21
21
29
35
12
24
96
120
Lampiran 5
Diagnosa
Derajat Polip
Kanan
Kiri
Multisinusitis
Multisinusitis + Polip Sinistra
Multisinusitis + Polip di resesus frontalis
Multisinusitis + Polip Sinistra
Hemisinusitis + Polip Sinistra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Fraktur os frontal + Polip unilateral
Multisinusitis
Pansinusitis + Polip Bilateral
Hemisinusitis
Multisinusitis + Polip Bilateral
RSK Maksilaris Dupleks + Konka Hipertropi
Rinosinusitis Jamur Non-invasif + Polip
3
0
3
2
2
3
2
3
0
0
0
1
1
2
0
0
2
0
1
0
0
3
2
2
0
2
0
1
2
0
1
0
0
0
2
0
0
2
0
1
0
2
Multisinusitis + Polip Sinistra
Multisinusitis + Polip Bilateral
Pansinusitis + Polip Bilateral
0
3
2
2
1
2
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Sinistra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Hemisinusitis + Polip Dekstra
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Dekstra
Multisinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Polip Bilateral
Hasil PA
19/12/2013: polip inflammatory
11/1/2014: Polip nasi
20/1/2014: Polip nasi
16/1/2014: polip nasi
7/2/2014: polip inflammatory
16/12/2013: benign polyp
1/3/2014: polip inflammatory
11/12/2013: polip inflammatory
6/5/2014: polip
7/5/2014: polip nasi
29/4/2014: polip nasi
30/6/2014: RSK non spesifik
17/7/2014: RSK jamur, 15/7/2014:
Aspergillus sp.
27/2/2014: polip nasi
3/4/2014: polip nasi
21/8/2014: polip benign
88
25
26
27
28
29
30
31
32
59.85.77
S
P
30
60
61.32.03
61.25.32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
L
P
P
P
P
L
P
39
8
20
54
26
37
13
3
12
12
3
6
36
24
Lampiran 5
Pansinusitis + Polip Bilateral
Multisinusitis + Hemangioma o/t konka inferior sinistra
3
0
3
0
Multisinusitis + Polip Sinistra
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
Multisinusitis
Hemisinusitis
Hemisinusitis
Hemisinusitis
Multisinusitis
5/5/2014: polip nasi
25/9/2014: Benign lesion
(Hemangioma)
89
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
SKOR SNOT-20 DAN SKOR TOMOGRAFI KOMPUTER
Lampiran 5
No.
MR
Nama Pasien
Skor SNOT-20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
25
69
30
18
29
22
28
34
51
26
32
52
11
14
25
22
24
16
13
49
19
28
24
29
14
24
8
Skor Tomografi Komputer
Harvard
Lund-Mackay
4
24
3
4
4
24
1
11
4
15
3
13
3
16
3
18
2
7
3
13
3
13
2
7
3
9
4
24
3
9
3
12
4
24
1
2
2
10
2
4
1
10
3
15
3
19
4
23
4
24
3
7
3
16
90
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
16
22
34
24
56
3
1
3
1
4
13
3
13
5
21
91
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
RIWAYAT PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Lampiran 5
MR
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
Antibiotik
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
+ (co-amoxiclav)
+ (siprofloksasin)
-
Kortikosteroid
tunggal
+
+
+
+
-
HDST
10 hari
+
-
Lain-lain
20 hari
+
+
-
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
+ (tidak jelas)
+ (amoksisilin)
92
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
+ (siprofloksasin)
+ (siprofloksasin)
-
-
-
+
-
+ (tidak jelas)
+ (sefadroksil)
93
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
TEMUAN ENDOSKOPIK
No.
MR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
25
59.85.77
61.02.42
Lampiran 5
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
Edema Mukosa
Konka Konka
Inferior Media
Obstruksi
KOM
Polip
Sekret
di
Meatus
Media
Septum
Deviasi
Temuan Endoskopik
Variasi Anatomi
Ostium
Konka Media
Asesorius Paradoksikal
Lain-lain
Bula
Etmoid
Besar
Hipertropi
Prosesus
Unsinatus
-
B
U
B
U
B
B
B
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
B
B
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
B
B
B
U
U
B
B
U
B
U
B
U
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
U
U
-
B
B
B
-
U
U
U
B
U
B
-
U
-
B
B
B
B
-
-
-
-
B
-
-
Sinekia (+)
Polip (+) di koana
-
94
26
27
28
29
30
31
32
61.32.03
61.25.32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
Catatan:
Lampiran 5
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
U
B
B
B
B
U
B
U
B
B
B
U
B
U
B
B
U
U
B
U
-
B
U
U
B
-
-
-
U
-
-
Hemangioma (+)
Polip (+) di koana
-
U = Unilateral
B = Bilateral
95
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
GAMBARAN TOMOGRAFI KOMPUTER
No.
MR
1
2
3
4
5
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
WFB
RL
DAK
J
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
TDK
IMT
VSK
S
51.75.04
59.53.29
DA
AS
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
6
7
8
9
10
11
Nama
Pasie
n
12
13
14
15
16
17
18
19
Lampiran 5
1= penebalan mukosa 2 = perselubungan
Sinus
Sinus
Sinus
Sinus
Sinus
Maksila
Etmoid
Etmoid
Frontal
Sfenoid
Anterior Posterior
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
B
B
B
B
B
U
B
B
B
B
B
B
U
U
U
U
U
B
B
B
B
B
Gambaran Tomografi Komputer
Obstruksi
Polip
KOM
Deviasi
Septum
Variasi Anatomi
Sel
Konka
Sel
Ager
Bulosa Haller
Nasi
Lain-lain
Sel
Onodi
B
B
U
B
B
U
B
U
U
+
+
+
+
U
B
U
U
U
-
B
U
B
B
B
-
B
U
B
B
-
B
B
U
U
-
U
-
U
U
B
-
-
U
-
U
B
B
U
U
B
B
-
+
+
+
-
-
-
B
-
-
U
B
U
-
U
U
B
-
U
-
B
-
-
U
U
B
U
U
+
+
B
-
-
-
U
U
-
U
U
B
B
B
B
B
-
B
B
U
B
B
-
-
B
B
U
B
-
B
B
B
U
U
B
U
B
B
U
B
B
-
B
-
-
-
-
-
B
-
B
B
B
U
U
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
B
U
B
U
U
B
U
B
U
B
B
U
B
-
-
Pneumatisasi
klinoid
anterior
bilateral
Sinus maksila
tidak
berkembang
sempurna
Pneumatisasi
klinid anterior
bilateral
Fx os frontal
Kista retensi
-
96
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
59.40.60
MRA
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
61.16.25
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
PWH
PS
DS
IMG
K
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
Catatan:
Lampiran 5
-
B
U
-
U
-
U
-
U
-
U
U
U
U
+
U
U
-
-
-
U
-
B
B
B
B
B
B
B
U
U
B
U
U
U
U
-
B
B
B
B
B
U
B
U
B
U
U
B
U
-
U
U
B
B
B
U
U
B
B
U
B
B
B
B
B
U
-
U
B
B
B
U
U
U
-
B
B
B
B
B
B
U
U
B
U
B
B
B
U
U
-
+
+
+
+
+
+
+
U
B
U
B
-
-
-
-
-
-
Pneumatisasi
klinoid
anterior
unilateral
-
U = Unilateral
B = Bilateral
97
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
PROSEDUR TINDAKAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
MR
Nama
Pasien
Unsinektomi
Antrostomi
Meatus
Media
Etmoidektomi
Anterior
Etmoidektomi
Posterior
Sinusotomi
Frontal
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
B
U
B
U
B
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
U
B
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
B
B
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
U
B
B
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
B
U
B
B
B
U
U
U
B
B
-
B
B
B
U
U
U
U
U
U
B
U
B
B
-
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Lampiran 5
Prosedur Tindakan
Sfenoidektomi Polipektomi
B
U
B
B
-
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
B
B
B
U
U
B
B
B
U
Septoplasti
+
+
+
+
+
+
+
-
Reduksi
Konka
Inferior
1 2 3
- U
B - U - U - U -
Reduksi
Konka
Media
Reseksi
Sel
Haller
Neurektomi
n. vidianus
U
B
U
B
B
U
U
U
B
-
U
-
B
-
98
28
29
30
31
32
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
Catatan:
Lampiran 5
B
U
U
U
B
B
U
U
U
B
B
U
U
B
U
U
B
U
U
U
U
-
-
+
-
-
U
U
-
-
-
-
-
1 = Kauterisasi Konka Inferior
2 = Konkoplasti Konka Inferior
3 = Konkotomi
U = Unilateral
B = Bilateral
99
DAFTAR PENDERITA RINOSINUSITIS KRONIS YANG MENJALANI
BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL:
TEMUAN OPERASI
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Lampiran 5
MR
57.73.16
57.98.54
58.20.39
58.13.96
58.82.29
58.26.81
58.85.27
58.27.25
51.75.04
59.53.29
28.49.73
57.96.90
59.52.42
58.02.44
59.90.67
60.23.69
59.44.19
47.65.65
60.51.69
59.40.60
60.09.76
58.84.91
59.48.69
61.02.42
59.85.77
61.32.03
61.25.32
Nama
Pasien
WFB
RL
DAK
J
TDK
IMT
VSK
S
DA
AS
AP
P
AB
N
TY
DS
SS
FRS
UD
MRA
SR
RM
JKS
JH
S
TT
TTP
Sekret
Polip
Sinus
Maksila
Sinus
Etmoid
Sinus
Frontal
Sinus
Sfenoid
U
B
U
U
U
U
U
B
B
B
U
B
B
B
-
U
B
B
U
B
U
B
U
-
U
U
U
B
-
B
-
B
U
B
U
B
U
B
B
U
U
U
U
B
U
B
B
U
U
B
B
B
U
Temuan Operasi
Mukosa
Kista
Fungal
Etmoid
Retensi
Ball
Polipoid
B
U
B
U
B
U
B
B
U
B
U
U
B
U
U
B
B
U
U
U
B
B
B
B
U
U
-
U
-
Variasi Anatomi
Konka
Bulosa
Sel
Haller
Sel Ager
Nasi
Sel
Suprabula
U
U
B
B
-
B
-
U
U
-
-
100
28
29
30
31
32
Lampiran 5
61.16.25
61.42.55
61.35.43
58.85.45
61.93.69
PWH
PS
DS
IMG
K
B
U
U
B
B
U
U
B
-
-
-
B
U
B
-
-
-
-
-
U
-
101
102
Lampiran 6
a. Edema mukosa konka inferior
kiri
b. Edema mukosa konka media
kiri
c. Edema konka media kanan dan
septum deviasi
d. Sinekia
e. Konka media paradoksal kiri
f. Bula etmoid kanan besar dan
septum deviasi
Lampiran 6
103
g. Peselubungan di sinus maksilaris dan etmoidalis anterior bilateral
h. Perselubungan di sinus etmoidalis posterior dan sfenoidalis bilateral
Lampiran 6
104
i. Penebalan mukosa sinus maksilaris kiri dan konka bulosa bilateral
j. Sel Haller bilateral dan sinus maksilaris tidak berkembang sempurna
105
Lampiran 6
k. Sel Onodi bilateral
l. Kista retensi sinus maksilaris kanan
106
Lampiran 6
m. Unsinekstomi
n. Sinus maksllaris dilihat dengan
teleskop 30° setelah antrostomi
meatus media
o. Sekret dari sinus maksila kanan
p. Polip hidung muncul dari
meatus media kiri
q. Mukosa etmoid polipoid
r. Hipertropi prosesus unsinatus
kiri
107
Lampiran 6
s. Sekret dari sinus maksila kiri +
cheesy material (fungal ball)
t. Konka bulosa kiri
Lampiran 7
108
109
Lampiran 8
CURICULUM VITAE
I.
II.
III.
IDENTITAS
1. Nama
: dr. Izry Naomi A. L. Tobing
2. Tempat/ Tanggal lahir
: Kotacane / 8 Juli 1982
3. Alamat
: Jl. Air Bersih No. 178 Medan
4. No Telp/ HP
: 081263785581
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1988-1994
: SD YPHKBP 1 Pematang Siantar
2. 1994-1997
: SLTP St. Alexander Jakarta Selatan
3. 1997-2000
: SMUN 70 Jakarta Selatan
4. 2000-2006
: Fakultas Kedokteran USU Medan
5. 2011- Sekarang
: PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2006 – 2009
: Anggota IDI Cabang Deli Serdang
2. 2009 – 2011
: Anggota IDI Cabang Samosir
3. 2011- sekarang
: Anggota Muda PERHATI-KL Cabang
SUMUT
(dr. Izry Naomi A. L. Tobing)