5. SBD PEKERJAAN KONSTRUKSI PRAKUALIFIKASI 2 TAHAP SISTEMNILAI PENILAIANBIAYASELAMAUMUREKONOMIS

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

  

(Dokumen Kualifkasii

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi

• - Metode Pelelangan Umum

  dengan Prakualifkasi Metode Dua Tahap

  Sistem Nilai/Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis-

  (Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lump Sum dan

  Harga Satuani

  Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

  

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor: __________

Tanggal: __________

untuk

Pengadaan

  

__________

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________

Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi lainnya: __________

  

Tahun Anggaran: __________

  i

Daftar Isi

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  ii

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  1

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya. B. Sistem Nilai/Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis hanya

  digunakan untuk Pekerjaan Konstruksi yang komplek dan terintegrasi, contohnya: Design and Build dan Engineering,

  Procurement, and Construction (EPC)

C. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan

  singkatan sebagai berikut:

  Pekerjaa n Konstruk si : seluruh pekerjaan yang berhubungan

  dengan pelaksanaan konstruksi bangunan atau pembuatan wujud fsik lainnya;

  HPS : Harga Perkiraan Sendiri; Kemitraa n/ Kerja Sama Operasi (KSOi

  : kerja sama usaha antar penyedia yang

  masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis;

  LDK : Lembar Data Kualifkasi; Pokja ULP

  : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

  melaksanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

  Sistem Gugur : merupakan evaluasi penilaian kualifkasi

  dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen Kualifkasi terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkasi dengan urutan proses evaluasi dimulai dari penilaian persyaratan kualifkasi dan pembuktian kualifkasi. Terhadap peserta yang tidak lulus penilaian pada setiap tahapan dinyatakan gugur

  2 D. Pelelangan Umum dengan prakualifkasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK.

  

E. Prakualifkasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua

peserta yang berbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO.

  

F. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pelelangan Umum

  dengan prakualifkasi melalui website

  [Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah/Institusi], papan

  pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

  3

  BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI CONTO H

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja _____ ULP pada _________ [K/L/D/I] akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifkasi untuk paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp __________ (__________i Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Persyaratan Peserta

  [Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan].

  3. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkasi Hari/tanggal : ______/______ s.d. ______/______ Waktu : _______s.d._______ Tempat dan alamat : ________________ [Ruang, Gedung,

  Lantai, Jalan, dst] Website : _________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkasi dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi/kepala cabang/pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili kemitraan/KSO.

  5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satui penyedia barang/jasa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkasi.

  6. Dokumen Kualifkasi dapat diambil dalam bentuk cetakan,

  softcopy dan/atau diunduh melalui website _________ [bagi

  4 Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Intitusi yang belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Pemilihan dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].

  Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

  __________, ___________ 20__

  Pokja ULP

  5

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKPi A. Umum

  1. Peserta

  1.1 Prakualifkasi ini terbuka dan dapat

  Kualifkasi diikuti oleh semua peserta pengadaan

  yang berbentuk badan usaha (perusahaan/koperasii atau kemitraan/KSO.

  1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun asing maka peserta harus memiliki perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

  1.3 Peserta kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

  2. Larangan

  2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak

Nepotisme melakukan tindakan sebagai berikut:

(KKNi

  a. berusaha mempengaruhi anggota

  serta Pokja ULP dalam bentuk dan cara Penipuan apapun, untuk memenuhi keinginan

  peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkasi, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifkasi ini.

  2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut:

  6

  a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifkasi atau pembatalan kelulusan kualifkasi;

  b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;

  c. gugatan secara perdata; dan/atau

  d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

3. Larangan

  3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, Pertentan fungsi dan perannya, menghindari dan gan mencegah pertentangan kepentingan, Kepenting baik secara langsung maupun tidak an langsung.

  3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana

  dimaksud pada angka 3.1 di atas antara lain meliputi:

  a. dalam suatu badan usaha, anggota

  direksi atau dewan komisaris merangkap sebagai anggota direksi atau dewan komisaris pada badan usaha lainnya yang menjadi peserta pada Pelelangan yang sama;

  b.konsultan perencana/ pengawas

  bertindak sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi;

  c. konsultan manajemen konstruksi

  berperan sebagai Konsultan Perencana dan/atau Konsultan Pengawas;

  d.pengurus koperasi pegawai dalam

  suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya, merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan;

e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik

  langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan

  7

  perusahaan peserta;

  f. hubungan antara 2 (duai perusahaan

  yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratusi pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

  4. Satu

  4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri Dokumen maupun sebagai anggota kemitraan/KSO Kualifkasi hanya diperbolehkan untuk Tiap menyampaikan satu Dokumen Peserta Kualifkasi.

  4.2 Setiap peserta yang termasuk dalam

  kemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

  

5. Berlakuny Kualifkasi ini hanya berlaku untuk paket

a pekerjaan yang disebut dalam LDK.

  Kualifkasi

  6. Biaya

  6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya Kualifkasi untuk mengikuti kualifkasi ini.

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

  B. Dokumen Kualifkasi

  7. Isi

  7.1 Isi Dokumen Kualifkasi meliputi: Dokumen

  a. Umum; Kualifkasi

  b. Pengumuman Prakualifkasi;

  c. Instruksi Kepada Peserta;

  d. Lembar Data Kualifkasi;

  e. Pakta Integritas;

  8 f. Formulir Isian Kualifkasi;

  g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian

  Kualifkasi;

  h. Tata Cara Evaluasi Kualifkasi; i. Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama

  Operasi (KSOi.

7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifkasi ini.

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifkasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

  

8. Bahasa Dokumen Kualifkasi beserta seluruh

Dokumen korespondensi tertulis dalam proses kualifkasi Kualifkasi menggunakan Bahasa Indonesia.

9. Perubahan

  9.1 Sebelum batas akhir waktu Dokumen penyampaian Dokumen Kualifkasi, Pokja Kualifkasi ULP dapat mengubah Dokumen

  Kualifkasi dengan menetapkan Adendum, berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifkasi.

  9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan

  merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifkasi dan disampaikan kepada semua peserta.

  9.3 Peserta dapat mengambil salinan

  Adendum Dokumen Kualifkasi (apabila adai yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui website sebagaimana tercantum dalam LDK.

  9.4 Pokja ULP dapat mengundurkan batas

  akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkasi apabila ada adendum Dokumen Kualifkasi.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

10.Bentuk Dokumen Kualifkasi disampaikan sebanyak 2

  9 Dokumen Kualifkasi

  12.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/

  utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/Anggaran Dasar;

  b. penerima kuasa dari direktur

  pengurus koperasi;

  a. direktur utama/pimpinan perusahaan/

  Kualifkasi harus ditandatangani oleh:

  melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifkasi serta melampirkan surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila berbentuk Kemitraan/KSOi.

  (duai rangkap, yang terdiri dari: dokumen asli 1 (satui rangkap dan salinannya 1 (satui rangkap serta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. Jika terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli dan rekaman maka dokumen asli yang berlaku.

  12.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan

  12.Pengisian Dokumen Kualifkasi

  11.2 Pakta Integritas dimasukkan dalam Dokumen Kualifkasi.

  serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional .

  11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme (KKNi

  11.Pakta Integritas

  pimpinan perusahaan/pengurus koperasi atau yang namanya tidak disebutkan dalam Akta Pendirian/Anggaran Dasar, sepanjang pihak tersebut adalah pengurus/karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah

  10

  dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar;

  d. kepala cabang perusahaan yang

  diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifkasi; atau

  e. pejabat yang menurut perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili kemitraan/KSO.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

13.Penyampai

  13.1 Dokumen Kualifkasi dimasukkan dalam an sampul dan ditulis “Dokumen Kualifkasi” Dokumen dan nama paket pekerjaan, nama dan Kualifikasi alamat peserta, serta disampaikan

  kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  13.2 Peserta menyampaikan langsung

  Dokumen Kualifkasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  13.3 Peserta dapat menyampaikan Dokumen

  Kualifkasi melalui pos/jasa pengiriman dengan ketentuan sudah diterima Pokja ULP sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifkasi serta segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

  13.4 Dalam hal Dokumen Kualifkasi

  disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka sampul dimasukkan ke dalam sampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  13.5 Peserta dapat menarik, mengganti,

  mengubah atau menambah Dokumen

  11

  Kualifkasi (Formulis Isian Kualifkasii sebelum batas akhir waktu pemasukan Dokumen Kualifkasi.

13.6 Apabila berdasarkan hasil evaluasi

  kualifkasi, Poka ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkasi (Formulis Isian Kualifkasii maka Pokja ULP meminta kepada peserta untuk melengkapi kekurangan dokumen tersebut dan peserta memenuhi permintaan Pokja ULP tersebut paling lambat 1 (satui hari sebelum pembuktian kualifkasi.

14.Dokumen

  14.1 Pokja ULP menolak setiap Dokumen Kualifkasi Kualifkasi yang disampaikan secara Terlambat langsung setelah batas akhir waktu

  pemasukan Dokumen Kualifkasi.

  14.2 Terhadap Dokumen Kualifkasi

  terlambat yang disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, Pokja ULP membuka sampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peserta, serta memberitahukan kepada peserta yang bersangkutan untuk mengambil kembali Dokumen Kualifkasi tersebut disertai dengan bukti pengembalian.

  14.3 Dalam hal Dokumen Kualifkasi

  disampaikan melalui pos/jasa pengiriman, maka segala risiko keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  

15.Pembukaa Pokja ULP segera membuka Dokumen

n Kualifkasi setelah Dokumen Kualifkasi Dokumen diterima. Kualifkasi

16.Evaluasi

  16.1 Evaluasi Formulir Isian Kualifkasi

  12 Kualifkasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.

  16.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.

  16.3 Tata cara evaluasi kualifkasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkasi ini.

  16.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifkasi kurang dari 3 (tigai maka pelelangan dinyatakan gagal.

17.Pembuktia

  17.1 Pembuktian kualifkasi dilakukan

  n terhadap peserta yang lulus evaluasi Kualifkasi kualifkasi.

  17.2 Pembuktian kualifkasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya.

  17.3 Pokja ULP melakukan klarifkasi dan/atau verifkasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  17.4 Apabila hasil pembuktian kualifkasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnya dimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut.

  17.5 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tigai maka pelelangan dinyatakan gagal.

F. HASIL KUALIFIKASI

  13

  

18.Penetapan Pokja ULP memasukkan seluruh peserta yang

Hasil lulus pembuktian kualifkasi dalam daftar Kualifkasi peserta yang lulus kualifkasi.

  

19.Pengumu Hasil kualifkasi setelah ditetapkan oleh Pokja

man Hasil ULP diberitahukan kepada semua peserta Kualifkasi kualifkasi dan diumumkan melalui website

  sebagaimana tercantum dalam LDK dan papan pengumuman resmi untuk masyarakat.

20.Sanggahan

  20.1 Peserta yang memasukan Dokumen Kualifkasi dapat menyampaikan sanggahan secara tertulis atas penetapan hasil kualifkasi kepada Kelompok Kerja ULP dalam waktu 5 (limai hari kerja setelah pengumuman hasil kualifkasi, disertai bukti terjadinya penyimpangan dengan tembusan kepada PPK, PA/KPA dan APIP K/L/D/I yang bersangkutan sebagaimana tercantum dalam LDK.

  20.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secara sendiri-sendiri maupun bersama- sama dengan peserta lain apabila terjadi penyimpangan prosedur meliputi: a. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam

  Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkasi;

  b. rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau

  c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban

  14

  tertulis atas semua sanggahan paling lambat 5 (limai hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

  20.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan prakualifkasi gagal.

  20.5 Sanggahan yang disampaikan bukan kepada PA/KPA, PPK , atau disampaikan diluar masa sanggah, dianggap sebagai pengaduan dan tetap harus ditindaklanjuti.

  20.6 Tidak ada sanggahan banding dalam proses prakualifkasi.

21.Kualifkasi

  21.1 Apabila jumlah peserta yang lulus

  Ulang kualifkasi kurang dari 3 (tigai maka

  dilakukan pengumuman ulang prakualifkasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifkasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifkasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkasi.

  21.2 Jika setelah kualifkasi ulang ternyata peserta yang lulus kualifkasi masih kurang dari 3 (tigai maka Pokja ULP melanjutkan proses pelelangan.

  

22.Undangan Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan

kepada ditolak maka peserta yang masuk dalam Peserta daftar peserta yang lulus kualifkasi diundang yang Lulus mengambil Dokumen Pemilihan untuk Kualifkasi memasukkan penawaran.

  15

  BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDKi A. Lingkup Nama Pokja ULP : Kualifkasi __________________ Alamat Pokja ULP :

  __________________

• ___________________

  Website :

  __________________ Nama Paket Pekerjaan : _________________

  

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber

  pendanaan: ______________ Tahun Anggaran __________

  C. Penyampaian Hari : _______ s.d. ______ Dokumen Tangg : _______ s.d. ______ Kualifkasi al : _______ s.d. ______

  Waktu : _________________ Tempa t

  D. Persyaratan

  1. Peserta yang berbadan usaha harus

  Kualifkasi memiliki surat izin usaha _________ [isi sesuai dengan izin usaha yang dipersyaratkan] dan surat izin _______ [isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan];

  2. memiliki pengalaman pada subbidang _________ [isi sesuai dengan subbidang

  sejenis yang dipersyaratkan] dengan

  Kemampuan Dasar (KDi sebesar ___________ [paling kurang sama dengan

  nilai total HPS];

  3. memiliki Tenaga Ahli dengan kualifkasi keahlian ___________ [isi sesuai dengan

  jenis keahlian yang diperlukan] serta

  harus memenuhi persyaratan: _________

  [isi dengan persyaratan keahlian/spesialisasi, pengalaman, dan

  16 kemampuan manajerial yang diperlukan];

  4. memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan kualifkasi kemampuan ________________

  [isi dengan jenis kemampuan teknis yang diperlukan], serta harus memenuhi

  persyaratan: __________________ [isi

  dengan persyaratan pengalaman, kemampuan teknis dan manajerial yang diperlukan];

  5. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta sebesar ________ [paling kurang 10%

  (sepuluh perseratus) dari nilai total HPS];

  6. memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan Pekerjaan ini, yaitu:

  _______________________________

  [sebutkan fasilitas/peralatan/perlengkapan minimum yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan yang dimaksud, termasuk yang bersifat

khusus/ spesifk/berteknologi tinggi].

  17 BAB V. PAKTA INTEGRITAS

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha] No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : ____________________________________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi/ _____________ [pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] atas nama dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada

  ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme

  (KKNi; 2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

  __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

  [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [nama lengkap]

  18

  19

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

  PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan

  usaha]

  No.Identita : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] s

  Jabatan : __________________________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] atas nama

  2. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan

  usaha]

  No.Identita : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] s Jabatan : __________________________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] atas nama

  3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

  kemitraan/KSO]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan

  Nepotisme (KKNi; 2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif,

  20

  menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

  

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] ,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan/

  KSO]

  

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : _________________[nama wakil sah jika badan usaha]

  No. : ___________________ [diisi dengan nomor Identitas KTP/SIM/Paspor] Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan] Bertindak : ____________________ [diisi nama badan usaha] untuk dan atas nama Alamat : ___________________________________ Telepon/Fax : ___________________________________ Email : ___________________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

  perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan _______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/

  Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara

  21 jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi];

  

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan

  kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

  

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar

  Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

  

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya

  wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

  

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai

  berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama Badan Usaha : _____________________

  Pusat Cabang

  2. Status : Alamat Kantor Pusat

  : _____________________ _____________________ 3.

  No. Telepon : _____________________ No. Fax : _____________________ E-Mail : _____________________ Alamat Kantor Cabang : _____________________

  _____________________

  4. No. Telepon : _____________________ No. Fax : _____________________ E-Mail : _____________________

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

  22

  1. No. Surat Izin Usaha _________

  Identitas Alamat

  No. Nama No.

  

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PTi/Susunan

Pesero (untuk CV/Firmai

  F. Data Keuangan

  3. Instansi pemberi izin : _______________

  2. Masa berlaku izin : _______________

  1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________

  E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkani

  3. Instansi pemberi izin usaha : _______________

  2. Masa berlaku izin usaha : _______________

  : _____________ Tanggal ________

  D. Izin Usaha

  a. Nomor : _______________

  Usaha

  No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

  C. Pengurus Badan Usaha

  c. Nama Notaris : _______________

  b. Tanggal : _______________

  a. Nomor : _______________

  2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

  : _______________

  d. Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PTi

  c. Nama Notaris : _______________

  b. Tanggal : _______________

  Persentase

  23

  2. Pajak

  a.Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________ b.Bukti Laporan Pajak No. _______ Tanggal

  : Tahun terakhir _______

  c. Bukti Laporan Bulanan No. _______ Tanggal (tiga bulan terakhiri: _______

  1i PPh Pasal 21 : No. _______ Tanggal 2i PPh Pasal 23 : _______ 3i PPh Pasal 25/Pasal29 : No. _______ Tanggal 4i PPN : _______

  No. _______ Tanggal _______

  d. Surat Keterangan Fiskal No. _______ Tanggal :

  (sebagai pengganti huruf _______ b dan c) G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usahai

  Jabatan Profesi Tahun Tingkat Pengalam Tgl/bln/ dalam / Sertifk No Nama Pendidi an Kerja thn lahir pekerja keahli at/ kan (tahuni an an Ijazah

  1

  2

  3

  4

  

5

  6

  7

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]

  No. Jenis Jumla Kapasit Mer Tahun Kondi Lokasi Status Fasilitas/Peralat h as atau k pembua si Sekara Kepemilikan/Dukun an/ output dan tan (%i ng gan Sewa

  24 pada Perlengkapan tipe saat ini

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan

  (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhiri

  Pemberi Tugas Tanggal Selesai / Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Ringkas Pembuat Nama Sub Berdasarkan an Komitmen

  Paket Bidang No. Lingkup Lokasi Pekerjaa Pekerjaa Alamat BA

  Pekerja No / n n Nam / Kontra Serah an Tangga Nilai a Telepo k Terim l n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10

  11 J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih.

  Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel inii

  Pemberi Tugas / Tanggal Selesai Ringkas Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan Nama an Komitmen Berdasarkan

  Lokas No. Paket Lingkup i Pekerjaan Pekerjaa

  Alamat/ No / Nama Nilai Kontrak BA Serah n Telepon Tanggal Terima

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan Nama Bidang/ Pemberi Tugas Paket Sub / Pejabat No. Lokasi Kontrak Progres Terakhir

  Pekerjaa Bidang Pembuat n Pekerjaa Komitmen

  25 Kontrak Presta Alamat/ No /

  Nam (rencan si

n Telepo Tangga Nilai

a ai Kerja n l

  % %

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 L. Modal Kerja

  Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor : __________ Tanggal : __________ Nama Bank : __________ Nilai : __________

  Demikian Formulir Isian Kualifkasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

  __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha i

  [jabatan pada badan usaha]

  26

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Data Administrasi

  1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasii peserta.

  2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabangi.

  3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi.

  4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian perusahaan/anggaran dasar koperasi serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

  2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan terakhir badan usaha, apabila ada.

  Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifkasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

  C. Pengurus Badan Usaha

  Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha

  D. Izin Usaha

  (Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang-undangan, contohnya : Izin Usaha di bidang Konstruksi adalah Izin Usaha Jasa Kontruksi (IUJKi, Izin galangan kapal.

  27

  F. Data Keuangan

  d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh peserta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKFi yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satui bulan sebelum tanggal mulai pemasukan dokumen kualifkasi. 3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada

  Pajaki; 4i PPN.

  c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhiri: 1i PPH pasal 21; 2i PPH pasal 23 (apabila ada transaksii; 3i PPH pasal 25/pasal 29 (apabila Pengusaha Kena

  b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  2. Pajak: a. Diisi dengan NPWP badan usaha.

  1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.

  3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

  Untuk persyaratan perizinan bagi Penyedia Asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal Penyediai Tabel izin usaha:

  2. Diisi dengan masa berlaku izin.

  1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkani

  3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

  2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.

  1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  angka 2 dikecualikan untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Biding)].

  28 G. Data Personalia

  Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3i, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifkat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis/trampil yang diperlukan.

  H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

  Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan,

  ( i

  kondisi dalam persentase , lokasi keberadaan saat ini dan

  (

  status kepemilikan milik sendiri/sewa beli/dukungan sewai dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan

  Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHOi, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluhi tahun terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar (KDi pada paket pekerjaan usaha non kecil.

  

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

Tahun Terakhir

  Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima (PHOi, untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

  K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

  Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat

  29

  Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKPi.

  L. Modal Kerja

  Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratusi dari nilai total HPS.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggota kemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifkasi untuk masing-masing kualifkasi badan usahanya.

  30 LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSOi CONTOH

  

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSOi

  Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________ 20__, maka kami: ______________________________ [nama peserta 1] ______________________________ [nama peserta 2] ______________________________ [nama peserta 3] ______________________________ [dan seterusnya] bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSOi.

  Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:

  1. Secara bersama-sama:

  a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO

  adalah ________________

  b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1]

  sebagai perusahaan/koperasi utama (leading frm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

  c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib