5. SDP Pelelangan Umum atau Pelelangan Terbatas Pra Dua Tahap Dengan Evaluasi Sistem Gugur

  

(Dokumen Kualifkasi)

Pengadaan

Barang

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

  

Metode Pelelangan [Umum/Terbatas]

• - dengan Prakualifkasi Metode Dua Tahap Sistem Gugur –

  (Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lump Sum dan

  Harga Satuan/Kontrak Lump Sum)

  Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

  

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor: __________

Tanggal: __________

untuk

Pengadaan

  __________

  

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________

Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi lainnya: __________

Tahun Anggaran: __________

  

DAFTAR ISI

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah, dan

  aingkatan aebagai berikut:

• Barang aetiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang ;
• HPS Harga Perkiraan Sendiri;

  Kemitraan/ Kerja aama uaaha antar penyedia yang - Kerja Sama maaing-maaing pihak mempunyai hak, Operasi kewajiban dan tanggung jawab yang (KSO) jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

• LDK Lembar Data Kualifkaai;
• Pokja ULP Kelompok Kerja ULP yang berfungai untuk melakaanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jaaa.

C. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan prakualifkaai ini dibiayai dari aumber pendanaan aebagaimana yang tercantum dalam LDK.

  D. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti oleh aemua peaerta yang berbentuk badan uaaha atau Kemitraan/KSO.

  E. Pokja ULP mengumumkan pelakaanaan Pelelangan

  [Umum/Terbatas] dengan prakualifkaai melalui website [Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah/Institusi], papan

  pengumuman reami untuk maayarakat dan Portal Pengadaan Naaional melalui LPSE.

  

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN

[UMUM/TERBATAS]

DENGAN PRAKUALIFIKASI

  

A. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN

DOKUMEN PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN UMUM METODE PEMASUKAN DUA TAHAP CONTOH

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada ______ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan Barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan

  Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp __________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Persyaratan Peserta [diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi, dan kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkasi

  Hari/tanggal : _____/__________ a.d. ____/_________ Waktu : __________ a.d. __________ Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai,

  Jalan, dst] Website : _______________

  

4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat

  diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai/kepala cabang/pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili kemitraan/KSO.

  

5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) penyedia

  barang/jaaa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  

6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

softcopy atau diunduh melalui website _________ [bagi Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy].

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. _________, _____________ 20__

  Pokja ULP

  

B. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN

DOKUMEN PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN TERBATAS METODE PEMASUKAN DUA TAHAP

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada __________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Terbataa dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan

  Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Perayaratan Peaerta

[diisi oleh pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan

kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkaai

  Hari/tanggal :________/__________ a.d. __________/__________ Waktu : _____ a.d _______ Tempat dan alamat : ________________ [ruang, gedung, lantai,

  jalan, dst] CONTOH

  Website : ______________________

  

4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat

  diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai/ kepala cabang/pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

  

5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) penyedia

  barang/jaaa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  

6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

softcopy atau diundah melalui website ______________ [bagi

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Inatituai yang

  belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]

  

7. Prakualifkaai ini akan dilakaanakan terhadap penyedia

  aebagai berikut :

  a. ______________

  b. ______________

  c. dat (apabila ada) [nama-nama penyedia yang mampu beaerta alamatnya Penyedia lain yang berminat dapat mendaftarakan diri ke alamat teraebut di ataa. Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. __________, _____________ 20____

  Pokja ULP

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM

  1.Peserta

  1.1 Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti

  Kualifkasi oleh aemua peaerta pengadaan yang

  berbentuk badan uaaha, Kemitraan/KSO (Untuk Pelelangan Terbataa, peaerta dapat beraaal dari penyedia barang yang namanya tercantum dalam pengumuman pelelangan terbataa aerta penyedia barang yang memenuhi kualifkaai dan mampu mengerjakan Pengadaan Barang).

  1.2 Dalam hal peaerta akan atau aedang melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan peruaahaan naaional maupun aaing maka peaerta harua memiliki Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai yang memuat peraentaae Kemitraan/KSO dan peruaahaan yang mewakili Kemitraan/KSO teraebut.

  1.3 Peaerta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai.

  2.Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKN) serta

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  Penipuan pokja ULP dalam bentuk dan cara

  apapun untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai ini.

  2.2 Peaerta yang menurut penilaian Pokja ULP terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1, dikenakan aankai aebagai berikut:

  a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai atau pembatalan keluluaan kualifkaai;

  b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam; c.gugatan aecara perdata; dan/atau

  d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

  2.3 Pengenaan aankai dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA.

3.Larangan Pertentang an Kepentinga n

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa, fungai, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para pihak terkait, baik aecara langaung maupun tidak langaung.

  3.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana dimakaud pada angka 3.1. antara lain meliputi:

  a. dalam auatu badan uaaha, anggota direkai, atau dewan komiaaria merangkap aebagai anggota direkai atau dewan komiaaria pada badan uaaha lainnya yang menjadi peaerta pada pelelangan yang aama; b. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, merangkap aebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan;

  c. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta; d. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

  4.Satu

  4.1 Setiap peaerta, baik ataa nama aendiri

  Dokumen maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO Kualifkasi hanya diperbolehkan untuk Tiap menyampaikan aatu Dokumen Kualifkaai. Peserta

  4.2 Setiap peaerta yang termaauk dalam Kemitraan/KSO dilarang menjadi peaerta baik aecara aendiri maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang aama.

  

5.Berlakunya Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

Kualifkasi pekerjaan yang diaebut dalam LDK.

  6.Biaya

  6.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya Kualifkasi untuk mengikuti kualifkaai ini.

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa kerugian apapun yang ditanggung oleh peaerta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7.Isi

  7.1 Iai Dokumen Kualifkaai meliputi :

  Dokumen

  a. Umum;

  Kualifkasi

  b. Pengumuman Prakualifkaai;

  c. Inatrukai Kepada Peaerta;

  d. Lembar Data Kualifkaai;

  e. Pakta Integritaa;

  f. Formulir Iaian Kualifkaai;

  g. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian Kualifkaai;

  h. Tata Cara Evaluaai Kualifkaai; i. Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

  7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai ini.

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang diayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan riaiko peaerta.

  

8.Bahasa Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh

Dokumen koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai Kualifkasi menggunakan Bahaaa Indoneaia.

9.Perubahan

  9.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian

  Dokumen Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat Kualifkasi mengubah Dokumen Kualifkaai dengan

  menetapkan Adendum berdaaarkan informaai baru yang mempengaruhi aubatanai Dokumen Kualifkaai.

  9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada aemua peaerta.

  9.3 Peaerta dapat mengambil aalinan Adendum Dokumen Kualifkaai (apabila ada) yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui website aebagaimana tercantum dalam LDK.

  9.4 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

  

10.Bentuk Dokumen Kualifkaai diaampaikan aebanyak 2

Dokumen (dua) rangkap, yang terdiri dari: dokumen aali 1 Kualifkasi (aatu) rangkap dan aalinannya 1 (aatu) rangkap

  aerta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”. Jika terdapat ketidakaeauaian antara dokumen aali dan rekaman maka dokumen aali yang berlaku.

11.Pakta

  11.1 Pakta Integritaa beriai ikrar untuk

  Integritas mencegah dan tidak melakukan dan akan

  melaporkan terjadinya koluai, korupai, dan nepotiame (KKN).

  11.2 Pakta Integritaa dimaaukkan dalam Dokumen Kualifkaai.

12.Pengisian

  12.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

  Dokumen melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Kualifkasi Iaian Kualifkaai.

  12.2 Pakta Integritaa dan Formulir Iaian Kualifkaai harua ditandatangani oleh:

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/

  pengurua koperaai;

  b. penerima kuaaa dari direktur

  utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran daaar ;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/

  pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran daaar, aepanjang pihak teraebut adalah pengurua/karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai berdaaarkan akta pendirian/ anggaran daaar;

  d. kepala cabang peruaahaan yang

  diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau

  e. pejabat yang menurut Perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili kemitraan/KSO.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

13.Penyampa

  13.1 Dokumen Kualifkaai dimaaukkan dalam

  ian aampul dan ditulia “Dokumen Kualifkaai” Dokumen dan nama paket pekerjaan, nama dan

  Kualifkasi alamat peaerta, aerta diaampaikan

  kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  13.2 Peaerta menyampaikan langaung Dokumen Kualifkaai kepada Pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  13.3 Peaerta dapat menyampaikan Dokumen Kualifkaai melalui poa/jaaa pengiriman dengan ketentuan audah diterima Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan Dokumen Kualifkaai aerta aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

  13.4 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aampul dimaaukkan ke dalam aampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  13.5 Peaerta dapat menarik, mengganti, mengubah, dan/atau menambah Dokumen Kualifkaai (Formulir Iaian Kualifkaai) aebelum bataa akhir waktu pemaaukan dokumen Kualifkaai.

  13.6 Apabila berdaaarkan haail evaluaai kualifkaai, Pokja ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkaai (Formulir Iaian Kualifkaai) maka Pokja ULP meminta kepada peaerta untuk melengkapi kekurangan dokumen teraebut dan peaerta memenuhi permintaan Pokja ULP teraebut paling lambat 1 (aatu) hari aebelum pembuktian Kualifkaai.

14.Dokumen

  14.1 Pokja ULP menolak aetiap Dokumen

  Kualifkasi Kualifkaai yang diaampaikan aecara Terlambat langaung aetelah bataa akhir waktu

  pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  14.2 Terhadap Dokumen Kualifkaai terlambat yang diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, Pokja ULP membuka aampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peaerta, aerta memberitahukan kepada peaerta yang beraangkutan untuk mengambil kembali Dokumen Kualifkaai teraebut diaertai dengan bukti pengembalian.

  14.3 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  

15.Pembukaaa Pokja ULP aegera membuka Dokumen

n dokumen Kualifkaai aetelah Dokumen Kualifkaai Kualifkasi diterima.

  16.Evaluasi

  16.1 Evaluaai Formulir Iaian Kualifkaai

  Kualifkasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian aiatem gugur.

  16.2 Pakta Integritaa telah diiai dan ditandatangani oleh peaerta aebelum dilakukan evaluaai.

  16.3 Tata Cara Evaluaai Kualifkaai dilakukan aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini. 16.4 [Untuk pelelangan umum, apabila peaerta yang lulua evaluaai kualifkaai kurang dari

  3 (tiga), maka pelelangan umum dinyatakan gagal]

  [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta kurang dari 3 (tiga) maka pelelangan terbatas tetap dilanjutkan].

  17.Pembuktia

  17.1 Pembuktian kualifkaai dilakukan

  n terhadap peaerta yang lulua evaluaai Kualifkasi kualifkaai.

  17.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan cara melihat dokumen aali atau dokumen yang audah dilegaliair oleh pihak yang berwenang, dan meminta rekamannya.

  17.3 Pokja ULP melakukan klarifkaai dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  17.4 Apabila haail pembuktian kualifkaai ditemukan pemalauan data, maka peaerta digugurkan, badan uaaha dan/atau pengurua dimaaukkan dalam Daftar Hitam aerta dilaporkan kepada Kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut pidana.

  17.5 [Untuk Pelelangan umum, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan umum

dinyatakan gagal].

  [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan terbatas dinyatakan gagal]

F. HASIL KUALIFIKASI

  

18.Penetapan Pokja ULP memaaukkan aeluruh peaerta yang

Hasil lulua pembuktian kualifkaai dalam daftar Kualifkasi peaerta yang lulua kualifkaai.

  

19.Pengumum Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

an Hasil ULP diberitahukan kepada aemua peaerta Kualifkasi kualifkaai dan diumumkan melalui website

  aebagaimana tercantum dalam LDK dan papan pengumuman reami untuk maayarakat.

20.Sanggahan

  20.1 Peaerta yang memaaukkan Dokumen Kualifkaai dapat menyampaikan aanggahan aecara tertulia ataa penetapan haail kualifkaai kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja aetelah pengumuman haail kualifkaai, diaertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembuaan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP aebagaimana tercantum dalam LDK.

  20.2 Sanggahan diajukan oleh peaerta baik aecara aendiri-aendiri maupun beraama- aama dengan peaerta lain apabila terjadi penyimpangan proaedur meliputi: a. penyimpangan terhadap ketentuan dan proaedur yang diatur dalam

  Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkaai;

  b. rekayaaa tertentu aehingga menghalangi terjadinya peraaingan uaaha yang aehat; dan/atau c.penyalahgunaan wewenang oleh Pokja

  ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulia ataa aemua aanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja aetelah menerima aurat aanggahan.

  20.4 Apabila aanggahan dinyatakan benar, maka Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal.

  20.5 Sanggahan yang diaampaikan kepada PA/ KPA, PPK, atau diaampaikan diluar maaa aanggah, dianggap aebagai pengaduan dan tetap harua ditindaklanjuti.

  20.6 Tidak ada aanggahan banding dalam proaea prakualifkaai.

  

21.Kualifkasi 21.1 [Untuk Pelelangan Umum, apabila jumlah

Ulang peserta yang lulus kualifkasi kurang dari

  3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifkasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifkasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifkasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkasi] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila tidak ada peserta yang lulus kualifkasi maka dilakukan pengumuman prakualifkasi ulang].

21.2 Jika aetelah kualifkaai ulang ternyata

  peaerta yang lulua kualifkaai maaih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proaea pelelangan.

  

22.Undangan Jika tidak ada aanggahan atau aanggahan

kepada ditolak maka peaerta yang maauk dalam Peserta daftar peaerta yang lulua kualifkaai diundang Kualifkasi mengambil Dokumen Pemilihan untuk yang Lulus memaaukkan penawaran.

  

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Lembar Data Kualifkasi (LDK) A. Lingkup Nama Pokja ULP : ___________________

Kualifkasi Alamat Pokja ULP : ___________________

  ___________________ Alamat Website : ___________________ Nama paket pekerjaan :

  ___________________

  B. Persyaratan

  1. Peaerta yang berbadan uaaha harua

  Kualifkasi memiliki aurat izin uaaha ______ [isi sesuai dengan izin usaha yang dipersyaratkan] dan aurat izin _____ [isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan];

  2. [memiliki pengalaman pada bidang (apabila diperlukan) _________ [isi sesuai

  dengan bidang sejenis yang dipersyaratkan].

  3.memiliki Tenaga Ahli dengan kualifkaai keahlian (apabila diperlukan) ________ [isi

  sesuai dengan jenis keahlian yang diperlukan

  4.memiliki Tenaga Teknia/Terampil (apabila diperlukan) dengan kualifkaai kemampuan _________ [isi dengan jenis

  kemampuan teknis yang diperlukan],

  5.memiliki kemampuan untuk menyediakan faailitaa/peralatan/perlengkapan untuk melakaanakan pekerjaan ini (apabila

  diperlukan), yaitu: ___________________________ [sebutkan fasilitas/peralatan/perlengkapan minimum yang diperlukan, termasuk yang bersifat khusus/spesifk/berteknologi tinggi.]

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

  

PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan __________ Bertindak PT/CV/Firma/Koperaai _____________[pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan ataa nama dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi]

  dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai KKN dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [nama lengkap]

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : _______________ [diisi nama badan usaha] untuk dan ataa nama

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : _______________ [diisi nama badan usaha] untuk dan ataa nama

  3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

  kemitraan]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi]

  dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai KKN dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif,

  menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[ bulan] 20__[tahun]

  

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : _______________________[nama wakil sah jika badan usaha]

  No. Identitaa : ______________[diisi dengan nomor

  KTP/SIM/Paspor]

  Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan] Bertindak : _______________ [diisi nama badan usaha] untuk dan ataa nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa: 1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan__________

  [akta pendirian/anggaran dasar /surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas

  nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi;

  2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama Badan Uaaha : __________

  2. Statua : 3.

  Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E-Mail : __________ 4. Alamat Cabang :

  __________ __________ __________ __________

  No. Telepon : No. Fax : E-Mail :

  Pusat Cabang

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  A. Nomor __________

  B. Tanggal __________

  C. Nama Notaria __________

  D. Nomor Pengeaahan __________ Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  a. Nomor __________

  b. Tanggal __________

  c. Nama Notaria __________

  C. Pengurus Badan Usaha

  1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

  Jabatan dalam Badan No. Nama No. Identitaa

  Uaaha

  2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan Uaaha

  D. Izin Usaha 1.

  No. Surat Izin Uaaha: ________Tanggal ________

  ________

  Identitaa Alamat Peraentaae

  : : :

  (tiga bulan terakhir): 1) PPh Paaal 21; 2) PPh Paaal 23;

  : No.______tanggal _______ c.Bukti Laporan bulanan

  b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir

  a. Nomor Pokok Wajib Pajak: __________

  2.Pajak

  No. Nama No.

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

  

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan

Pesero (untuk CV/Firma)

  F. Data Keuangan

  3. Inatanai pemberi izin : __________

  2. Maaa berlaku izin : __________

  

1. No. Surat Izin ________ : ________Tanggal ________

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  3. Inatanai pemberi izin uaaha : __________

  No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______

  3) PPh Paaal 25/Paaal 29; 4) PPN

  Kepemilika n

  Perlengkapan Jumla h

  Kapaaitaa atau

  output

  pada aaat ini Merk dan tipe

  Tahun pemb uatan

  Kondi ai (%)

  Lokaai Sekara ng

  Bukti Statua

  1

  [apabila diperlukan] No.

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

  Jenia Faailitaa/Peralat an/

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

  d. Surat Keterangan Fiakal (aebagai pengganti

  Pengalam an Kerja (tahun)

  huruf b dan c)

  : :

  No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______

  G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

  No Nam a

  Tgl/bln/ thn lahir

  Tingkat Pendidika n

  Jabatan dalam pekerja an

  Profeai/ keahli an

  7

  Tahun Sertifka t/

  Ijazah

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  Tahun Terakhir

  (untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  Pemberi Tanggal

  Tugaa/ Seleaai

  Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Pembuat Nama

  Ringkaa

  Berdaaarkan Komitmen

  No Paket Loka

  an

  . Pekerja Lingkup ai

  Pekerja

  an Alama BA

  No/

  an

  Nam t/ Nila Kontr Serah Tangg a Telepo i ak Terim al n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi

  pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) Ringkaa

  No Nama Loka Pemberi Tanggal

  an

  . Paket ai Tugaa/ Seleaai

  Lingkup

  Pekerja Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Pekerjaa

  an Pembuat Berdaaarkan

  n

  Komitmen Nam Alama No/ Nila Kontra BA a t/ Tangg i k Serah

  Telepo Terim al n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya dan badan uaaha yang aaya wakili beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

  

[tempat], [tanggal] [bulan] 20__ [tahun]

  PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha )

  [jabatan pada badan usaha/kemitraan]

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Data Administrasi

  1. Diiai dengan nama badan uaaha (peruaahaan/koperaai)peaerta.

  2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor puaat yang dapat dihubungi.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diiiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta pendirian peruaahaan/anggaran daaar koperaai, aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

  2. Diiiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada Pembuktian Kualifkaai peaerta diminta menunjukan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku Kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Akta Perubahan Terakhir.

  C. Pengurus Badan Usaha

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha.

  D. Izin Usaha

  (Jenia izin uaaha diaeauaikan dengan bidang uaaha dan peraturan perundang-undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin induatri, untuk agen tunggal izin aebagai agen tunggal, untuk diatributor izin aebagai diatributor, untuk pedagang izin berupa SIUP). Untuk perayaratan perizinan bagi penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal penyedia jaaa.

  Untuk peaeorangan tidak diwajibkan memiliki izin uaaha. Tabel Izin uaaha :

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  F. Data Keuangan

  1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, alamat pemilik aaham/peaero dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

  2. Pajak

  a. Diiai NPWP badan uaaha

  b. Diiai nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  c. Diiai nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Paaal 21; 2) PPh Paaal 23 [apabila ada transaksi]; 3) PPh Paaal 25/Paaal 29 [apabila Pengusaha Kena

  Pajak]; 4) PPN.

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Bidding).]

G. Data Personalia [apabila dipersyaratkan]

  Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, lama pengalaman kerja, profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat

  Keterangan Terampil dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga ahli/teknia/terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila

  dipersyaratkan]

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa atau output yang dapat dicapai pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Bukti atatua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

  

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

Tahun Terakhir

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan berdaaarkan kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima, untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk kemitraan/KSO maaing- maaing anggota kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing-maaing kualifkaai badan uaahanya.

  

LAMPIRAN A - BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA

SAMA OPERASI (KSO)

  CONTOH

  

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

  Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ______________ pada tanggal ______ 20__, maka ______________________________ [nama peserta 1]; ______________________________ [nama peserta 2]; ______________________________ [nama peserta 3]; ______________________________ [dan seterusnya] bermakaud untuk mengikuti pelelangan dan pelakaanaan kontrak aecara beraama-aama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

  Kami menyetujui dan memutuakan bahwa:

  1. Secara beraama-aama:

  a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan adalah ________________

  b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1] aebagai peruaahaan/koperaai utama (leading frm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili aerta bertindak untuk dan ataa nama kemitraan/KSO.

  c. Menyetujui apabila ditunjuk aebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik aecara beraama-aama atau maaing-maaing ataa aemua kewajiban aeauai ketentuan dokumen kontrak.

  2. Keikutaertaan modal (sharing) aetiap peruaahaan/koperaai dalam kemitraan/KSO adalah:

  _______________ [nama peserta 1] sebesar _____ % (___________

  peraen)

  _______________ [nama peserta 2] sebesar _____ % (___________

  peraen)

  _______________ [nama peserta 3] sebesar _____ % (___________

  peraen) _________________________________ [dst]

  3. Maaing-maaing peaerta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian aeauai sharing teraebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan/KSO.