LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: A.Hoshine A/P Asok Kumar

Tempat/ tanggallahir

: Selangor, Malaysia/ 16 November 1992

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Hindu

Alamat

: No 19, Jln Prof M. Yusof, Medan

Riwayat pendidikan

: Sijil Pelajaran Menengah (SPM) – 2009
: Sunway University - 2010
: Fakultas Kedokteran USU - sekarang

Riwayat Organisasi

: Ahli, Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar
Malaysia Indonesia Cawangan Medan (PKPMICM)
: Ahli, Kelab Kebudayaan India Malaysia (KKIM)

LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya yang bernama A.Hoshine A/P Asok Kumar / NIM 110100521 adalah
mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan
judul “Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Stroke di RSUP Haji Adam Malik
Medan”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan gaya hidup dengan
kejadian stroke di RSUP Haji Adam Malik Medan. Untuk keperluan tersebut,
saya memohon kesediaan Bapak / Ibu untuk mengisi kuesionar dengan jujur dan
apa adanya. Jika Bapak / Ibu bersedia, silalah menandatangani persetujuan ini
sebangai bukti kesukarelaan anda.

Identitas pribadi Bapak / Ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, Ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak / Ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan
sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Kelamin :

Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,
Judul penelitian : Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Stroke di RSUP Haji
Adam Malik Medan Tahun 2014
Nama peneliti : A.Hoshine A/P Asok Kumar
Jenis penelitian : Analitik dengan pendekatan cross sectional
Institusi yang melakukan penelitian : Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.

Medan,…………….2014,

______________________
(Nama dan Tanda Tangan)

LAMPIRAN 4
KUESIONER HUBUNGAN GAYA HIDUP DENGAN KEJADIAN
STROKE DI RSUP. HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
A. IDENTITAS RESPONDEN

1. No responden :
2. Nama

:

3. Jenis Kelamin :
4. Usia

:

5. Pekerjaan

:

6. Alamat

:

7. Diagnosa

:

B. POLA MAKAN
1. Rata – rata banyaknya nasi yang di konsumsi setiap kali makan
a. 1 piring (100 gr = 10 sdm)
b. 2 piring (200 gr = 20 sdm)
c. 3 piring (300 gr = 30 sdm)

2. Frekuensi makan nasi setiap hari
a. 2 - 3 kali
b. 4 - 5 kali
c. >5 kali

3. Apakah anda sering mengkonsumsi daging

a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya
4. Seberapa sering Anda mengkonsumsi daging
a. 4x/minnggu

5. Apakah anda sering makan makanan yang diolah dengan santan, seperti kari
daging/ kambing, gulai, kuah lemak dll
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya

6. Seberapa sering anda mengkonsumsinya
a. 4x/minggu

7. Apakah anda sering mengkonsumsi jajanan yang mengandung minyak atau
gorengan?
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya

8. Apakah anda sering minum kopi (sekiranya Tidak, maka lanjut ke No.11)
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya

9. Seberapa sering anda minum kopi
a. 5x/minggu
b. 2 – 4x/minggu
c. 4 jam

Berapa bulan dalam setahun?
(1) Kurang dari 1 bulan
bulan

(2) 1-3 bulan

(3) 4-6 bulan

(4) 7-9 bulan

(5) >9

13.

14.

Jenis olahraga lainnya?

(2) 1-2 jam

(4) 7-9 bulan

(5) >9

[

]

[

]

2. Ringan

3. Sedang

4.Berat

5. Sangat berat

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Sangat sering

[

]

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Sangat sering

[

]

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Sangat sering

[

]

2. Jarang

3. Kadang-kadang

4. Sering

5. Sangat sering

[

]

4. Sering

5. Sangat sering

[

]

[

]

Apakah pada waktu luang Anda bersepeda?
1. Tidak pernah

22.

(3) 4-6 bulan

Apakah pada waktu luang Anda berjalan-jalan (jalan kaki)?
1. Tidak pernah

21.

(2) 1-3 bulan

Apakah pada waktu luang Anda menonton TV?
1. Tidak pernah

20.

]

Apakah pada waktu luang Anda berolahraga?
1. Tidak pernah

19.

[
(5) >4 jam

Apakah pada waktu luang Anda lakukan kegiatan dan berkeringat?
1. Tidak pernah

18.

(4) 1-4 jam

Bila dibandingkan dengan orang lain yang seumur dengan Anda, bagaimana
aktivitas fisik pada waktu luang?
1. Sangat ringan

17.

(3) 1-3 jam

Berapa bulan dalam setahun?
(1) Kurang dari 1 bulan
bulan

16.

]

0= Tidak (Terus ke No.16)
1= Ya
Berapa jam dalam satu minggu?
(1) Kurang 1 jam

15.

[

2. Jarang

3. Kadang-kadang

Jika No.20 dan No.21 pernah, berapa menit Anda berjalan kaki dan/ atau
bersepeda tiap hari dari dan ke tempat bekerja/ belanja?
(1) Kurang dari 5 menit (2) 5-15 menit
(5) >45 menit

3) 16-30 menit (4) 31-45 menit

KARAKTERISTIK RESPONDEN

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

JENIS
KELAMIN
lelaki
perempuan
perempuan
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
perempuan

UMUR
(TAHUN)
42
36
64
54
34
43
58
70
73
56
53
62
60
56
57
43
56
67
67
65
70
73
58
53
65
58
46
54
68
64
62
60
55
54
39
49

PERKERJAAN
Bangunan
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Petani
Wiraswasta
PNS
Kantor
PNS
Petani
Wiraswasta
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Swasta
Petani
Nelayan
Swasta
Petani
Swasta
Wiraswasta
PNS
Petani
Tukang Kusuk
Wiraswasta
Swasta
PNS
Swasta
PNS
Petani
PNS
Wiraswasta
Rumah Tangga
TNI-AD
Rumah Tangga

JENIS STROKE
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

lelaki
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan

62
62
71
69
73
67
53
70
75
55
81
69
58
64
69
62
52
39
67
49
67
66
58
67
69
59
41
50
53
60
70
68
75
55
60

72
73
74

perempuan
perempuan
lelaki

59
63
50

Petani
Pensius
Pensius
Pensius
Pensius
Rumah Tangga
Pensius
Pensius
Pensius
PNS
PNS
Rumah Tangga
Pensius
Pensius
Petani
Satpam
Wiraswasta
Kantor Bangunan
Supir
Pensius
Pensius
Pegawai Negeri
Karyawan Swasta
Petani
PNS
Petani
Supir
PNS
Wiraswasta
Petani
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Petani
Rumah Tangga
Rumah Tangga
Jualan dan
Berkebun
Pensius
Kontraktor

Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

lelaki
perempuan
perempuan
perempuan
lelaki
lelaki
perempuan
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan
lelaki
perempuan
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
lelaki
perempuan

75
56
88
78
61
69
61
60
22
66
67
62
55
64
69
72
47
78
58
72
69
50
69
51
74
63

Buruh
Wiraswasta
Rumah Tangga
Petani
Pensius
Pensius
Petani
Rumah Tangga
Petani
Pensius
Pensius
Wiraswasta
Nelayan
Warong
Polisi
Wiraswasta
PNS
Petani
Pensius
Pensius
Pensius
Supir
Pensius
Supir
Pensius
Petani

Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
Stroke Hemoragik

POLA MAKAN

Gambaran Pola Makan Pasien Stroke Iskemik dan Hemoragik
C =1
B=2
No
Pertanyaan
N (%)
N (%)
Rata-rata banyaknya nasi yang
dikonsumsi setiap kali makan
1. a. 1 piring (100gr = 10 sdm)
6 (6,0)
14 (14,0)
b. 2 piring (200gr = 20 sdm)
c. 3 piring (300gr = 30 sdm)
Frekuensi makan nasi setiap hari
a. 2-3 kali
0 (0,0)
3 (3,0)
2.
b. 4-5 kali
c. > 5 kali
Apakah Anda sering mengkonsumsi
daging
3. a. Tidak
54 (24,0) 17 (17,0)
b. Kadang-kadang
c. Ya
Seberapa sering Anda mengkonsumsi
daging
4. a. < 1x/minggu
10 (10,0) 27 (27,0)
b. 2-4x/minggu
c. > 4x/minggu
Apakah Anda sering makan makanan
diolah dengan santan, seperti kari
daging/kambing, gulai, kuah lemak dll
5.
60 (60,0) 17 (17,0)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Seberapa sering Anda mengkonsumsinya
a. < 1x/minggu
6.
27 (27,0) 36 (36,0)
b. 2-4x/minggu
c. > 4x/minggu
Apakah Anda sering mengkonsumsi
jajanan yang mengandung minyak atau
gorengan?
7.
39 (39,0) 23 (23,0)
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya
8. Apakah Anda sering minum kopi?
37 (37,0) 6 (6,0)
a. Tidak
b. Kadang-kadang
c. Ya

A=3
N (%)

80 (80,0)

97 (97,0)

29 (29,0)

63 (63,0)

23 (23,0)

37 (37,0)

38 (38,0)

57 (57,0)

No

Pertanyaan

Seberapa sering Anda minum kopi?
a. < 1x/minggu
9.
b. 2-4x/minggu
c. hampir setiap hari
Jika ya, berapa kali dalam seminggu?
a. < 1x/minggu
10.
b. 1-2x/minggu
c. > 3x/minggu
11. Apakah Anda sering mengkonsumsi
sayur dan buah-buahan segar?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
Seberapa sering Anda mengkonsumsi
sayur dan buah-buahan?
12. a. > 5x/minggu
b. 2-4x/minggu
c.