Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Profil Klinis dan Antropometrik serta Gaya Hidup Penderita Terdiagnosis Gout Arthritis dan/atau Diabetes Mellitus di Kota Tomohon

  Lampiran 1

Dokumentasi Penelitian

  Gambar 1. Tofus pada Mata Kaki Gambar 2. Tofus pada Siku

Gambar 3 Tofus pada Jempol Gambar 4 pembengkakan pada kaki

Gambar 5 Pembengkakan pada Gambar 6 Pemeriksaan Klinis pergelangan tangan

  61

  62 Lampiran 2

  Surat Izin Penelitian

• 0.46 ^-0.3 .
• 0.14
• 0.15
• 0.06
• 0.08
• 0.08
• 0.04
• 0.23
• 0.03
• 0.39 -0.16 0.41 -0.07 -0.34
• 0.28

  27

  0.20

  0.25

  0.45

  0.08

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.82

  27

  27

  27

  27

  27 AU 0.25 -0.06

  0.30

  0.23

  1.00

  0.17

  0.26 0.36 -0.26

  0.17

  0.03

  0.07

  27

  0.01

  0.14

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.25

  27

  27

  27 GDS 0.38 -0.15

  0.16

  0.83

  1.00 0.23 -0.42 0.05 -0.27 -0.25 -0.23

  0.15

  0.05

  0.45

  0.43 0.00 .

  0.15

  0.03

  0.74

  27

  0.24

  0.43

  0.05

  0.03 0.39 .

  0.92

  0.40

  0.77

  0.94

  0.22

  0.08

  27

  0.34

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.51

  0.24

  0.21

  27

  0.77

  0.12

  0.90 0.25 .

  0.39

  0.20

  0.06

  0.18

  0.46

  0.74

  0.87

  27

  0.17 1.00 -0.02 0.17 -0.06 -0.01

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27 Kolesterol

  0.09

  0.03

  27

  0.07

  27

  27 Sistolik

  1

  0.36

  0.23

  0.17

  0.10

  0.16

  0.35

  0.25 0.69 .

  0.48

  27

  0.45

  0.77

  0.24

  0.38

  0.61

  0.42

  0.07

  0.69

  0.19

  27

  27

  27

  27

  0.55

  63 Lampiran3 Correlations Usia Sistolik Diastolik GDP GDS AU Kolesterol Karbohidrat Protein Lemak Energi Fisik

  IMT Usia 1 -0.08 -0.23

  0.44

  0.38 0.25 -0.13 -0.12 -0.27 -0.38 -0.41

  0.69

  0.24

  0.02

  0.05

  0.21

  0.51

  0.18

  27

  0.05

  0.03

  0.01

  0.12

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.43

  27

  0.01

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.00

  27

  27 GDP 0.44 -0.14 -0.04

  1.00

  0.83

  0.62

  0.02

  0.48 0.83 .

  0.00

  0.90

  0.05

  0.54

  0.50

  27

  0.16 0.30 -0.16

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27 Diastolik

  0.36

  1.00

  0.42

  0.26

  0.22

  0.14

  0.54

  0.12

  0.48

  0.24 0.07 .

  0.83

  0.43

  0.12

  0.43

  0.03

• 0.33
• 0.03
• 0.39
• 0.42
• 0.13 0.23 -0.16

• 0.16
• 0.14
• 0.12
• 0.41
• 0.27
• 0.27
• 0.07
• 0.25
• 0.26
• 0.06 -0.20
• 0.38

• 0.34
• 0.23
• 0.41
• 0.46 -0.08
• 0.29
• 0.34
• 0.30

  27

  27

  27

  27

  27 Fisik

  0.12

  0.10

  0.15

  0.07 0.24 -0.14

  0.13

  0.45

  0.19

  1

  0.07

  0.01

  0.69

  0.54

  0.62

  0.45

  0.74

  0.22

  27

  27

  27

  0.09

  0.57

  0.59

  0.48

  1.00

  0.19

  0.37

  0.03

  0.07

  0.00

  0.25

  27

  0.46

  0.94

  0.00

  0.00 0.01 .

  0.35

  0.05

  27

  27

  27

  27

  0.49

  0.02 0.35 .

  0.51

  0.72

  0.01

  0.15

  0.08

  0.88

  0.08

  0.17

  0.20

  0.81

  0.06

  27

  0.12

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.19

  1.0

  0.73

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.07

  27

  27 IMT

  0.26

  0.48

  0.03

  0.34

  0.27

  0.25

  0.05

  0.37

  0.15 -0.01

  0.35

  0.54

  0.17

  27

  27

  27

  27

  27

  27 Protein

  0.10

  0.22

  0.36

  0.32

  27

  1.00

  0.06

  0.59

  0.13

  0.25

  0.18

  0.61

  0.26

  0.04

  27

  27

  0.06

  0.03

  64 Karbohidrat

  0.17

  0.42

  0.05 0.26 -0.02

  1.00 0.32 -0.20

  0.57

  0.27

  0.55

  0.38

  0.43

  27

  0.82

  0.20 0.92 .

  0.11

  0.32

  0.00

  0.49

  0.17

  27

  27

  27

  0.17

  0.40 0.11 .

  27 Energi

  27

  0.50

  0.74

  0.20

  0.18

  0.77

  0.32 0.75 .

  0.01

  0.02

  0.8

  27

  0.75

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.42

  0.05

  0.04

  27

  0.00

  0.51

  0.24

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  27

  0.45

  27

  27

  27

  27

  27 Lemak

  0.16

  0.14

  0.06

  1.00

  0.48

  27 *. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

• . Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

  Lampiran 4

  Lembaran Persetujuan Responden Selamat Pagi/Siang/Sore Bapak/Ibu yang saya hormati Perkenankan saya memperkenalkan diri sebagai berikut: Saya Maureen Lesillya dari jurusan Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Kristen Satya Wacana tingkat akhir dan saat ini sedang melakukan penelitian untuk mempelajari pengaruh gaya hidup seperti: pola makan dan kebiasaan sehari-hari terhadap riwayat penyakit keluarga terkait dengan penyakit Diabetes Mellitus dan Gout Arthritis di Kelurahan Matani II. Mohon kesediaan bapak/ibu untuk member informasi apa adanya mengenai pola makan dan kebiasaan sehari-hari dan riwayat penyakit keluarga bapak/ibu. Kami juga meminta kesediaan nya untuk di izinkan melakukan pemeriksaan gula darah, asam urat, kolestrol serta pengukuran antropometri dan juga pengambila gambar/foto untuk dokumentasi. Informasi yang bapak/ibu berikan tidak akan kami beritahukan kepada orang lain kecuali untuk kepentingan belajar kami.

  Wawancara ini hanya membutuhkan waktu bapak/ibu kurang lebih 1-2 jam saja.

  Atas kesedian bapak/ibu memberikan informasi apa adanya tersebut, saya mengucapkan terimakasih .

  Desa Matani II, ………..2016,

   ( )

  65

  Lampiran 5 KUESIONER PENELITIAN

  No. Responden: Tgl Pendataan :………………….

  Petugas Pendataan: ………………….

  BAGIAN 1: Informasi tentang responden.

  1. Nama Lengkap Responden : __________________________________________ 2.

  .Alamat : RT……/RW…Desa………………

  3.Usia : _____ tahun

  4.Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

  5.Menikah : Ya Tidak

  6.Nama Lengkap Pasangan : __________________________________________

  7.Usia Pasangan : _____ tahun

  8.Suku :

  9.Status Pekerjaan :Petani Pedagang/Wiraswasta Nelayan Ojek/supir PNS

  KaryawanSwasta TNI/POLRI Lainnya, sebutkan: _________

  10.Anggota Keluarga No NamaLengkap L/P

  Keterangan :*1: sesuai suku asal pada no 4 diatas; * 2: Ayah, ibu, Anak Kandung; anak Tiri; anak asuh; menantu; saudara lainnya. *3 :jenis pekerjaan seperti no 5 diatas.

  11.Apakah Bapak/Ibu/ saudara memiliki riwayat penyakittidak menular? Ya Tidak

  Jika ya, centang yang sesuai dibawah ini : Ginjal Obesitas Jantung

  Stroke Kanker Diabetes Melitus/Kencing Manis Tekanan Darah Tinggi Penyakit

  Sendi/Rematik/Encok Lainnya, sebutkan: ___________________

  12.Sebutkan masalah kesehatan yang dimiliki keluarga responden dan, jika ada anggota keluarga yang sudah almarhum, berikan penyebab kematian: No Masalah Kesehatan Penyebab Kematian (jika almarhum)

  1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6. Tidak tahu Lupa

  Tidak tahu Lupa

A. PENYAKIT PERSENDIAN

  Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi Bp/Ibu/saudara.

  1. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah mengeluh sakit di

  1. Ya persendian?

  2. Tidak

  2. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah didiagnosis menderita

  1. Ya penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan

  2. Tidak (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  3. ApakahBp/Ibu/Saudara memiliki saudara yang pernah

  3. Ya didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok

  4. Tidak oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  4. Anggota keluarga yang di diagnosis menderita penyakit Ibu Ayah sendi/rematik/encok? Anak Lainnya, sebutkan

  5. Apakah Bp/Ibu/saudara pernah merasa nyeri, kaku,

  1. Ya dan bengkak pada persendian?

  2. Tidak 6. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

  2. 1b 1. 1a

  14

  15

  3

  4

  16

  5

  17

  13

  6

  7

  18

  8

  2

  9

  19

  12

  10

  1

  20

  11

  3. 1c 5. 1e 7. 1g

  44

  21

  22

  23

  24

  25

  31

  28

  29

  30

  26

  27

  50

  46

  43

  4. 1d 6. 1f 8. 1h

  37

  49

  41

  42

  39

  40

  38

  35

  36

  33

  34

  48

  45

  47

  32

  10. 1j 9. 1i

  54

  53

  52

  51

  7. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)

  1. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)

  2. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)

  3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)

  4. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat mengganggu konsentrasi)

  5. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)

  6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat tidur)

  8. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami 1. 2 minggu terakhir pembengkakan pada persendian?

  2. Tidak tahu

  9. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara

  1. Ya rasakan maksimal terjadi selama 1 hari?

  2. Tidak

  3. Lainnya, sebutkan: ______________ ______________ ________

  10. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi

  1. Ya disekitar kulit?

  2. Tidak

  11. Apakah persendian saudara pernah mengalami

  1. Ya pembengkakan dan kemerahan disekitar kulit?

  2. Tidak

  12. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan 1. Ya

  (menggigil dan sakit kepala) pada saat yang bersamaan

  2. Tidak ketika sendi terasa nyeri dan kaku?

  13. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada

  1. Ya persendian?

  2. Tidak 14. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

  2. 2b 1. 2a

  15

  14

  3

  16

  4

  17

  5

  13

  6

  7

  18

  8

  9

  2

  19

  12

  1

  20

  10

  11 3. 2c

  4. 2d

  26

  38

  27

  25

  39

  37

  24

  36

  40

  35

  23

  28

  41

  29

  34

  42

  30

  22

  33

  21

  32

  31

  44

  43 5. 2e

  6. 2f

  45

  46 7. 2g

  8. 2h

  47

  49

  48

  50 10. 2j

  9. 2i

  52

  54

  53

  51

  15. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini? (Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

  1. Ya

  2. Tidak

  1. 3a 2. 3b

  1

  2

B. PENYAKIT DM

  11. Apakah saudara pernah mengalami keseringan rasa haus?

  9. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan yang semakin kabur atau buram?

  1. Ya

  2. Tidak

  10. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat lelah/emosi ?

  1. Ya

  2. Tidak

  1. Ya

  1. Ya

  2. Tidak

  12. Apakah saudara pernah mengalami proses pemulihan luka yang semakin lambat?

  1. Ya

  2. Tidak

  13. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi?

  1. Ya

  2. Tidak

  2. Tidak

  Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi Bp/Ib/saudara.

  1 Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis menderita penyakit kencing manis atau diabetes oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  4. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau kesemutan pada bagian tubuh tertentu?

  1. Ya

  2. Tidak

  2 Apakah Bp/Ibu/Saudara memiliki ayah/ibu/kakek/nenek atau saudara yang pernah didiagnosis menderita penyakit kencing manis?

  1. Ya

  2. Tidak

  3 Siapa (ayah, ibu, kakek,nenek atau saudara ) Ibu Ayah Kakek Nenek Saudara Kand.

  1. Ya

  2. Tidak

  2. Tidak 5. Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati rasa atau kesemutan?

  Tangan Kaki Jari jemari

  6. Apakah saudara pernah mengalami penurunan berat badan secara mendadak ?

  1. Ya

  2. Tidak

  7. Apakah saudara pernah mengalami keseringan buang air kecil pada malam hari?

  1. Ya

  8. Apakah saudara pernah mengalami perubahan nafsu makan yang semakin meningkat dibandingkan dengan sebelumnya?

C. PEMERIKSAAN KLINIS AntropometriResponden

  BB : TB :

  IMT : No JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Standar Normal

1 Asam Urat

  3,4-7 mg/dL Pria : Wanita :

  3,4-6 mg/dL

  2. Tekanan Darah 120/80 mm/Hg

  3. Kadar GulaDarah <70-110mg/dL

  Gula Darah Puasa <145 mg/dL

  Gula Darah Sesaat

  4. Lingkar Pinggang >90 cm

  Pria : >80 cm

  Wanita :

  5. Lingkar Pinggul Pria : Wanita :

  6. Kolestrol <200 mg/dL

  Klasifikasi

  IMT

  Kurang <18,5 Normal 18,5-22,9 Lebih

  >23,0 Obesitas I 23,0-24,9 Obesitas II 25,0-29,9 Obesitas III >30,0

  D. GAYA HIDUP

  Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai kondisi saudara dalam rentang waktu satu (1) bulan terakhir.

  1. Apakah saat ini saudara minum minuman

  1. Ya beralkohol?

  2. Tidak 2.

  1. Ya Jika “TIDAK”, apakah dulu saudara pernah minum minuman beralkohol?

  2. Tidak

  3. Jenis Minuman Setiap Tiga hari Sekali Jika “YA”, apa jenis minuman beralkohol Beralkohol hari sekali seminggu yang pernah saudara

  1. Saguer minum?

  2. Cap Tikus

  3. Bir

  4. Anggur

  5. Lainnya,sebutkan: _______________

  4. Kapan terakhir saudara minum minuman 1. 1 hari yang lalu beralkohol dalam jumlah yang banyak? 2. 1 minggu terakhir 3. 1 bulan terakhir

  4. Lainnya, sebutkan: Berapa banyak? ______________________________________ _______________ _____

  5. Apakah ada tanda-tanda yang saudara

  1. Nyeri dipersendian rasakan setelah beberapa jam minum

  2. Kaku dipersendian minuman beralkohol dalam jumlah yang

  3. Bengkak dipersendian banyak?

  4. Panas dipersendian

  5. Merah disekitar persendian

  6. Lainnya, sebutkan: ________________

  6. Apa saudara sudah berhenti minum

  1. Ya minuman beralkohol?

  2. Tidak 7.

  1. Nyeri dipersendian Jika “YA”, apa alasan saudara berhenti minum minuman beralkohol?

  2. Lainnya, sebutkan : ______________________

  ______________________

  8. Apakah anda sering mengonsumsi

  1. Ya makanan laut?

  2. Tidak 9.

  1. Setiap hari Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan laut?

  2. Tiga hari sekali

  3. Seminggu sekali

  10. Apa saja jenis makanan laut yang anda sering konsumsi? Sebutkan jenisnya

  11. Apakah anda sering mengonsumsi

  1. Ya makanan yang serba manis?

  2. Tidak 12.

  1. Setiaphari Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan serba manis?

  2. Tiga hari sekali

  3. Seminggusekali

  13. Apa saja jenis makanan manis yang anda sering konsumsi? Sebutkan

  14. Apakah anda sering minum, minuman

  1. Ya manis?

  2. Tidak 15.

  1. Setiaphari Jika “Ya” seberapa sering anda minum, minuman manis dan berapa jumlah gula

  2. Tiga hari sekali yang dikonsumsi?

  3. Seminggusekali

  16. Apa saja jenis minuman manis yang anda sering minum? Sebutkan

  17 Apakah anda sering mengonsumsi

  1. Ya makanan yang berlemak?

  2. Tidak

  18

  1. Setiap hari Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan yang berlemak?

  2. Tiga hari sekali

  3. Seminggu sekali

  19 Apa saja jenis makanan berlemak yang anda sering konsumsi? Sebutkan

  20 Apakah anda sering mengonsumsi

  1. Ya makanan yang terbuat dari protein hewani?

  2. Tidak

  21

  1. Setiap hari Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan yang berbahan

  2. Tiga hari sekali dasar protein hewani?

  3. Seminggu sekali

  22 Apa saja jenis makanan yang berbahan

  . dasar protein hewani yang sering anda konsumsi? Sebutkan

  5. Seminggusekali

  3. Seminggusekali

  30 Apakah anda sering mengonsumsi makanan serba asin?

  1. Ya

  2. Tidak

  31 Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan serba asin?

  3. Setiaphari

  4. Tigaharisekali

  6. Lain nya

  1. Setiaphari

  32 Apakah anda sering mengonsumsi makanan sayuran dan buah-buahan?

  1. Ya

  2. Tidak

  33 Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi sayuran serta buah-buahan?

  1. Setiaphari

  2. Tigaharisekali

  3. Seminggusekali

  2. Tigaharisekali

  29 Seberapa sering anda mengonsumsi makanan yang berasal dari lemak nabati?

  23 Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang terbuat dari protein Nabati?

  26 Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang berasal dari lemak Hewani?

  1. Ya

  2. Tidak

  24 Jika “Ya” seberapa sering anda mengonsumsi makanan yang berbahan dasar protein Nabati?

  1. Setiaphari

  2. Tigaharisekali

  3. Seminggusekali

  25 Apa saja jenis makanan yang berbahan dasar protein nabati yang anda konsumsi? Sebutkan

  1. Ya

  2. Tidak

  2. Tidak

  27 Jika “Ya”, seberapa sering anda mengonsumsi makanan yang berasal dari lemak Hewani?

  1. Setiaphari

  2. Tigaharisekali

  3. Seminggusekali

  28 Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang berasal dari lemak nabati?

  1. Ya

  4. Lainnya

E. Aktivitas Fisik

  1 Apakah anda pernah melakukan kegiatan yang berintensitas

  1. Ya P1

  berat yang menyebabkan sangat meningkatnya percepatan

  2. Tidak

  bernafas atau denyut jantung (misalnya : mengangkat atau Jika tidak lanjut P4 membawa beban berat, menggali/mencangkul atau pekerjaan konstruksi bangunan) selama minimal 10 menit secara terus menerus?

  2 Dalam kurun waktu seminggu, berapa hari anda melakukan Jumlah Hari P2 aktivitas tersebut diatas sebagai bagian dalam pekerjaan anda?

  3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan Jam Menit P3 aktivitas tersebut diatas pada saat melakukan pekerjaan (a-b) tersebut ?

  4 Apakah anda pernah melakukan pekerjaan berintensitas

  1. Ya P4

  sedang yang menyebabkan meningkatnya percepatan dalam

  2. Tidak

  skala kecilpada saat bernafas atau denyut jantung seperti Jika tidak lanjut P7 berjalan cepat (mengangkat beban ringan) selama minimal 10 menit secara terus menerus?

  5 Dalam kurun waktu seminggu tsb, berapa hari anda melakukan Jumlah Hari P5 aktivitas sedang, sebagai bagian dalam pekerjaan anda?

  6 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan Jam Menit P6 kegiatan tersebut? (a-b)

  Perjalanan pergi dan pulang dari suatu tempat Pertanyaan selanjutnya selain pertanyaan yang berkaitan dengan aktivitas fisik yang telah anda sebutkan diatas. Saat ini saya akan bertanya mengenai kebiasaan anda melakukan perjalanan dari satu tempat ke tempat yang lain. Seperti bekerja, berbelanja, ke pasar dan beribadah.

  1 Apakah anda berjalan atau menggunakan sepeda selama 10

  1. Ya P7 menit secara terus menerus pergi dan pulang ketempat tersebut?

  2. Tidak jika tidak lanjut P10

  2 Dalam seminggu, berapa hari anda berjalan atau menggunakan Jumlah Hari P8 sepeda setidaknya 10 menit secara terus menerus pergi dan pulang ketempat tersebut?

  3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan Jam Menit P9 perjalanan tersebut? Aktivitas rekreasi

  Pertanyaan selanjutnya selain kedua kegiatan yang telah disebutkan diatas Saat ini saya akan bertanya mengenai olahraga, kebugaran, dan aktivitas rekreasi

  1 Apakah anda melakukan aktivitas olahraga, kebugaraan, rekreasi

  1. Ya P10 dengan penuh semangat yang menyebabkan sangat

  2. Tidak meningkatnya percepatan dalam bernafas atau denyut jantung Jika tidak lanjut P13 seperti lari, sepak bola, selama minimal 10 menit secara terus menerus?

  2 Dalam seminggu, berapa hari anda melakukan aktivitas olahraga, Jumlah hari P11 kebugaraan, rekreasi dengan penuh semangat?

  3 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas Jam Menit P12 olahraga, kebugaraan, rekreasi tersebut? (a-b)

  4 Apakah anda melakukan beberapa aktivitas olahraga, kebugaraan

  1. Ya P13 dan rekreasi dengan intensitas sedang yang menyebabkan

  2. Tidak meningkatnya percepatan dalam skala sedang dalam bernafas, Jika tidak lanjut P16 atau denyut jantung seperti berjalan cepat (bersepeda, berenang, bola voli) minimal 10 menit secara terus menerus?

  5 Dalam seminggu, berapa hari anda menghabiskan waktu untuk Jumlah hari P14 melakukan aktivitas tersebut?

  6 Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk melakukan aktivitas Jam Menit P15 tersebut? (a-b)

  Kebiasaan statis Pertanyaan dibawah ini mengenai duduk atau rebahan di tempat kerja, di rumah, dari satu tempat ke tempat lain, atau bersama dengan teman menghabiskan waktu duduk bersama, melakukan perjalanan menggunakan mobil, bis, kereta, membaca, bermain kartu, menonton tv, tetapi tidak termasuk tidur.

  Berapa lama waktu yang biasanya anda habiskan untuk Jam Menit P16 kegiatan statis tersebut?

F. Food Recall 24 Hours

  Hari ke:

  Waktu Makan

  NamaMakanan Bahan ZatGizi Jenis Banyaknya Energi

  (Kalori) Protein (Gram)

  URT Gram Pagi

  Selingan Siang

  Selingan Malam

G. Riwayat Keluarga

  Apakah responden pernah mengeluh sakit di persendian?

  1. Ya

  2. Tidak

  3. Tidaktahu

  4. Lupa

  12. Apakah responden pernah didiagnosis menderita penyakit

  1. Ya sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan

  2. Tidak (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  3. Tidaktahu

  4. Lupa

  14. Apakah responden pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak

  1. Ya pada persendian?

  2. Tidak

  3. Tidaktahu

  4. Lupa 5. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang responden rasakan? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya) Tidak tahu Lupa

  4

  14

  15

  5

  3

  6

  16 2. 1b

  2. 1a

  17

  7

  18

  13

  8

  2

  9

  19

  12

  10

  1

  20

  11 5. 1c

  26 6. 1d

  27

  25

  38

  39

  24

  28

  37

  36

  40

  35

  23

  41

  29

  34

  42

  30

  22

  33

  21

  31

  32

  44

  43 8. 1f

  7. 1e

  46

  45 9. 1h

  8. 1g

  49

  47

  50

  48 11. 1i

  12. 1j

  52

  54

  53

  51

  6. Seberapa besar nyeri yang responden rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)

  7. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)

  8. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)

  9. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)

  10. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat mengganggu konsentrasi)

  11. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)

  12. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat tidur)

  13. Tidak tahu

  14. Lupa

  7. Kapan responden merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan 3. 2 minggu pada persendian? terakhir

  4. Tidak tahu

  5. Lupa

  8. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang responden rasakan

  4. Ya maksimal terjadi selama 1 hari?

  5. Tidak

  6. Lainnya, sebutkan: ____________ ____________ ____________

  7. Tidak tahu

  8. Lupa

  9. Apakah responden pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar

  3. Ya kulit?

  4. Tidak

  5. Tidak tahu

  6. Lupa

  10. Apakah persendian responden pernah mengalami pembengkakan dan

  3. Ya kemerahan disekitar kulit?

  4. Tidak

  5. Tidak tahu

  6. Lupa

  11. Apakah responden pernah mengalami demam ringan (menggigil dan

  3. Ya sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri dan

  4. Tidak kaku?

  5. Tidak tahu

  6. Lupa

  12. Apakah responden mengalami kelainan bentuk pada persendian?

  3. Ya

  4. Tidak

  5. Tidak tahu

  6. Lupa 13. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang responden alami? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya) Tidak tahu Lupa

  3. 2b 2. 2a

  15

  3

  14

  16

  4

  17

  5

  13

  6

  7

  18

  8

  9

  2

  19

  12

  1

  20

  10

  11 5. 2c

  6. 2d

  38

  26

  39

  27

  25

  37

  36

  24

  40

  23

  28

  35

  41

  29

  34

  42

  30

  22

  33

  21

  32

  44

  31

  43

  8. 2f 7. 2e

  46

  45 8. 2g

  9. 2h

  47

  49

  50

  48 11. 2i

  12. 2j

  52

  51

  54

  53

  14. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini? (Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

  3. Ya

  4. Tidak

  5. Tidak tahu

  6. Lupa 3. 3a

  4. 3b

  1

  2

  15. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis

  3. Ya menderita penyakit kencing manis atau diabetes

  4. Tidak oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  16. Apakah saudara pernah mengalami mati rasa atau

  3. Ya kesemutan pada bagian tubuh tertentu?

  4. Tidak 17.

  1. Tangan Jika “ya”, bagian tubuh mana yang mengalami mati rasa atau kesemutan?

  2. Kaki

  3. Jari jemari

  18. Apakah saudara pernah mengalami keseringan

  1. Ya buang air kecil pada malam hari?

  2. Tidak

  19. Apakah saudara pernah mengalami penurunan

  3. Ya berat badan secara mendadak ?

  4. Tidak

  20. Apakah saudara pernah mengalami perubahan

  3. Ya nafsu makan yang semakin meningkat

  4. Tidak dibandingkan dengan sebelumnya?

  21. Apakah saudara pernah mengalami penglihatan

  3. Ya yang semakin kabur atau buram?

  4. Tidak

  22. Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat

  3. Ya lelah/emosi ?

  4. Tidak

  23. Apakah saudara pernah mengalami keseringan

  3. Ya rasa haus?

  4. Tidak

  24. Apakah saudara pernah mengalami proses

  3. Ya pemulihan luka yang semakin lambat?

  4. Tidak

  25. Apakah saudara pernah mengalami infeksi gusi?

  3. Ya

  4. Tidak

  25. Informasi tentang anak responden. Dimulai dari anak tertua. (Isi dan beri tanda centang √ pada kolom dibawah)

  Jika

Jenis

Hidup

  Meninggal Jika Almarhum,

Kelamin

Alamat Usia

  Masalah No Nama Lengkap Anak usia saat berikan penyebab (tahun)

  Kesehatan kematian kematian (tahun) Ya Tidak Desa RT RW 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  7.

  8.

  9.

  10.

  89 Nama Lengkap ______________________ : ___________________________

  1. Apakah saudara pernah mengeluh sakit di persendian?

  19

  32

  30

  29

  22

  21

  15

  14

  16

  17

  13

  18

  20

  12

  23

  11

  38

  37

  39

  36

  40

  35

  44

  43

  42

  41

  34

  31

  24

  1. Ya

  1. 1a 3. 1c

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  2. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita penyakit sendi/rematik/encok oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  1. Ya

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  3. Apakah saudara pernah merasa nyeri, kaku, dan bengkak pada persendian? 1. Ya

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa 4. Jika “YA” dimana lokasi nyeri, kaku, dan bengkak yang saudara rasakan? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya) Tidak tahu Lupa

  2. 1b 4. 1d

  28

  3

  4

  6

  5

  7

  10

  2

  1

  8

  9

  27

  26

  25

  33

  9. 1e 10. 1f

  45

  46 9. 1g

  10. 1h

  47

  49

  48

  50 13. 1i

  14. 1j

  52

  54

  51

  53

  5. Seberapa besar nyeri yang saudara rasakan? (sesuaikan dengan skala nyeri dibawah)

  1. Tidak nyeri skala 0 (tersenyum)

  2. Nyeri ringan skala 1-2 (bisa diabaikan)

  3. Nyeri sedang skala 3-4 (alis dan bibir berkerut menahan napas mengganggu pekerjaan)

  4. Nyeri sedang skala 5-6 (hidung berkerut bibir terangkat ke atas dan napas cepat mengganggu konsentrasi)

  5. Nyeri hebat skala 7-8 (mulut terbuka sekejap mengganggu kebutuhan dasar)

  6. Nyeri terburuk skala 9-10 (mata tertutup menangis membutuhkan beristirahat ditempat tidur)

  7. Tidak tahu

  8. Lupa

  6. Kapan saudara merasakan nyeri dan mengalami pembengkakan 1. 2 minggu terakhir pada persendian?

  2. Tidak tahu

  3. Lupa

  7. Apakah nyeri, kaku, dan pembengkakan yang saudara rasakan

  1. Ya maksimal terjadi selama 1 hari?

  2. Tidak

  3. Lainnya, sebutkan: __________________ __________________

  4. Tidak tahu

  5. Lupa

  8. Apakah saudara pernah merasa panas pada bagian sendi disekitar

  1. Ya kulit?

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  9. Apakah persendian saudara pernah mengalami pembengkakan dan

  1. Ya kemerahan disekitar kulit?

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  10. Apakah saudara pernah mengalami demam ringan (menggigil dan

  1. Ya sakit kepala) pada saat yang bersamaan ketika sendi terasa nyeri

  2. Tidak dan kaku?

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  11. Apakah saudara mengalami kelainan bentuk pada persendian?

  1. Ya

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa 12. Jika “YA” diimana lokasi kelainan bentuk yang saudara alami? (lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi anak responden, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya) Tidak tahu Lupa

  4. 2b 3. 2a

  15

  3

  14

  16

  4

  17

  5

  13

  6

  7

  18

  8

  9

  2

  19

  12

  1

  20

  10

  11 8. 2d

  7. 2c

  38

  26

  27

  25

  37

  39

  36

  24

  40

  23

  28

  35

  41

  29

  42

  34

  30

  22

  33

  21

  32

  44

  31

  43 10. 2f

  9. 2e

  46

  45

  9. 2g 10. 2h

  47

  49

  48

  50 13. 2i

  14. 2j

  52

  51

  54

  53

  13. Apakah ada tanda-tanda kelainan bentuk yang lainnya seperti pada gambar dibawah ini? (Jika “YA” lingkari setiap nomor sesuai dengan kondisi saudara, dan apabila tidak sesuai dengan gambar mohon tunjukkan lokasi lainnya)

  1. Ya

  2. Tidak

  3. Tidak tahu

  4. Lupa

  1. 3a 2. 3b

  3. Ya

  1

  2. Tidak

  1. Ya

  21 Apakah saudara pernah mengalami kondisi cepat lelah/emosi ?

  2. Tidak

  1. Ya

  20 Apakah saudara pernah mengalami penglihatan yang semakin kabur atau buram?

  2. Tidak

  1. Ya

  19 Apakah saudara pernah mengalami perubahan nafsu makan yang semakin meningkat dibandingkan dengan sebelumnya?

  4. Tidak

  18.Apakah saudara pernah mengalami keseringan buang air kecil pada malam hari?

  14. Apakah Bp/Ibu/Saudara pernah di diagnosis menderita penyakit kencing manis atau diabetes oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/mantri/bidan)?

  2. Tidak

  1. Ya