ASUHAN KEPERAWATAN CA NASOFARING (1)
ASUHAN KEPERAWATAN
CA NASOFARING
Nama: Aditya ramanda
Dewi lestari tampubolon
Fachrur razi
Murdianto
Ramadhan
Siti rahayu
Susi susanti
Tomy putera
Kelas :1A Keperawatan
Politeknik kesehatan Kemenkes Tanjungpinang
Jl. A.R Hakim No.1 Tanjungpinang
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SYSTEM
CA NASOFARING
A.anatomi fisiologi
Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah do sal
dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak,
berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh
laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut :
Atas : Basis kranii.
Bawah : Palatum mole
Belakang : Vertebra servikalis
Depan : Koane
Lateral : Ostium tubae Eustachii, torus tubarius, fossa rosenmuler (resesus faringeus).
Pada atap dan dinding belakang Nasofaring terdapat adenoid atau tonsila faringika.
B.konsep penyakit
Pengertian ca nasofaring
Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel
mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT. Sebagian
besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut.
Etiologi ca nasofaring
Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama
timbulnya penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa
menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.
Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator kebiasaan untuk
mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan
mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring.
Mediator yang berpengaruh untuk timbulnya Ca Nasofaring :
1. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamine.
2. Keadaan social ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup.
3. Sering kontak dengan Zat karsinogen ( benzopyrenen, benzoantrance, gas kimia, asap
industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan).
4. Ras dan keturunan (Malaysia, Indonesia)
5. Radang kronis nasofaring
Tanda dan gejala ca nasofaring
Gejala dini
Gejala pada telinga dapat dijumpai sumbatan Tuba Eutachius. Pasien mengeluh
rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan
pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini. Radang telinga tengah sampai
pecahnya gendang telinga. Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat
penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang
diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga
dengan akibat gangguan pendengaran
Gejala pada hidung adalah epistaksis akibat dinding tumor biasanya rapuh
sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan.
Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur
dengan ingus, sehingga berwarna merah muda. Selain itu,sumbatan hidung yang menetap
terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala
menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya
ingus kental. Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk
penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan
lain-lainnya. Mimisan juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita radang
Gejala lanjutan
Pembesaran kelenjar limfe leher yang timbul di daerah samping leher, 3-5
sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan ini merupakan pembesaran
kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama sebelum tumor meluas ke bagian tubuh yang
lebih jauh. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, sehingga sering diabaikan oleh pasien.
Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi melekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini
merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala
utama yang mendorong pasien datang ke dokter
Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga
tengkorak dan kebelakang melalui sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan
menyebabkan ialah penglihatan ganda (diplopia), rasa baal (mati rasa) didaerah wajah
sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, leher dan gangguan pendengaran serta
gangguan penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat penekanan
tumor ke selaput otak rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot rahang yang
terkena tumor. Biasanya kelumpuhan hanya mengenai salah satu sisi tubuh saja
(unilateral) tetapi pada beberapa kasus pernah ditemukan mengenai ke dua sisi tubuh
Gejala akibat metastasis apabila sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama aliran
limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, hal ini yang
disebut metastasis jauh. Yang sering ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi,
menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat buruk
Patofisiologi
Penatalaksanaan ca nasofaring
a. Radioterapi : hal yang perlu dipersiapkan adalah KU pasien baik, hygiene mulut, bila
ada infeksi mulut diperbaiki dulu.
b. Kemoterapi
c. Pembedahan
woc
terlampir
C.konsep dasar keperawatan pada ca nasofaring
Pengkajian
a. Identitas/ biodata klien
1. Nama
2. Tempat tanggal lahir
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Warga Negara
7. Bahasa yang digunakan
Penanggung Jawab
1. Nama
2. Alamat
10. Hubungan dengan klien
b. Keluhan Utama
Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan, badan merasa
lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
g. Keadaan Lingkungan
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan
2. Nyeri kronik b/d agen injuri fisik (pembedahan).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan nutrisi..
4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi,
ketidak familiernya sumber informasi.
6. Harga diri Rendah b/d perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit.
Gangguan sensori persepsi (pendengaran ) berubungan dengan gangguan status
organ sekunder metastase tumor
Intervensi
No
1
Diagnosis
Bersihan
Tujuan dan hasil kriteria
NOC :
jalan
Respiratory
status
Intervensi
:
nafas tidak efektif
b.d
Ventilation
sekresi Respiratory status : Airway
berlebihan
patency
Ketidakmampuan
untuk
sekresi
atau
obstruksi
dari
saluran
pernafasan untuk
Pastikan
oral
kebutuhan
/
tracheal
Auskultasi
nafas
Kriteria Hasil :
suara
sebelum
dan
sesudah suctioning.
Mendemonstrasikan
membersihkan
Airway suction
suctioning
Aspiration Control
Definisi:
Rasional
NIC :
Informasikan
pada
batuk efektif dan suara
klien
nafas yang bersih, tidak
tentang suctioning
ada
dyspneu
sianosis
dan
Minta
(mampu
dalam
dan
klien
keluarga
nafas
sebelum
mengeluarkan
sputum,
suction dilakukan.
mempertahankan
mampu bernafas dengan
kebersihan
mudah, tidak ada pursed
menggunakan
lips)
untuk
jalan
nafas.
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
Batasan
suara nafas
Orthopneu
Kelainan suara
nafas
(rales,
wheezing)
yang
normal,
suara
dalam
tidak
nafas
abnormal)
Mampu
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Anjurkan pasien untuk
istirahat
dan
napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
Hentikan suksion dan
berbicara
efekotif
alat
melakukan suksion
Kesulitan
Batuk,
Gunakan
tindakan
frekuensi
mengidentifikasikan dan
Cyanosis
suksion nasotrakeal
nafas,
ada
Penurunan
memfasilitasi
steril sitiap melakukan
rentang
Dispneu,
nasal
merasa tercekik, irama
pernafasan
Karakteristik :
Berikan O2 dengan
tidak
berikan
oksigen
atau
apabila
pasien
menunjukkan
tidak ada
Mata melebar
bradikardi,
Produksi
peningkatan
saturasi
O2, dll.
sputum
Gelisah
Airway Management
Perubahan
frekuensi
dan
irama nafas
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
Faktor-faktor
yang
berhubungan:
perlu
Posisikan
pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Lingkungan
:
Identifikasi
pasien
merokok,
perlunya pemasangan
menghirup
alat
asap
buatan
rokok,
perokok pasif-
Pasang
POK, infeksi
Fisiologis
:
dengan
nafas,
suara
suara tambahan
nafas
Lakukan suction pada
:
mayo
jalan
Berikan bronkodilator
nafas, sekresi
bila perlu
tertahan,
Berikan
banyaknya
pelembab
udara Kassa basah
mukus,
NaCl Lembab
jalan
Atur
nafas buatan,
intake
untuk
cairan
sekresi
mengoptimalkan
bronkus,
keseimbangan.
adanya
Monitor respirasi dan
di
status O2
alveolus,
adanya benda
asing di jalan
nafas.
2
NOC :
agen
atau
nafas, catat adanya
Obstruksi jalan
akut
batuk
Auskultasi
asma.
Nyeri
sekret
suction
bronkus, alergi
eksudat
fisioterapi
Keluarkan
dinding
adanya
bila
dada jika perlu
hiperplasia
spasme
mayo
Lakukan
neuromuskular
jalan
nafas
perlu
disfungsi
,
jalan
b/d
injuri
Pain Level,
NIC :
1.Mempermudah
fungsi pernapasan.
Pain control,
fisik(pembedahan)
Comfort level
.
Kriteria Hasil :
Definisi : Sensori
yang
tidak
menyenangkan
dan
pengalaman
emosional
yang
muncul
secara
aktual
atau
potensial
jaringan
atau
menggambarkan
adanya kerusakan
(Asosiasi
Studi
Nyeri
Internasional):
serangan
mendadak
atau
pelan
intensitasnya dari
ringan
sampai
berat yang dapat
diantisipasi
(tahu
penyebab
mampu
tehnik
nyeri,
menggunakan
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
diprediksi
dan dengan durasi
dari
bulan.
Batasan
karakteristik :
Mampu mengenali nyeri
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman
nyeri
setelah
nyeri
secara
komprehensif
vital
rentang normal
dalam
6
1.Memungkinkan
pasien untuk
termasuk
lokasi,
berpartisipasi
karakteristik,
durasi,
secara aktif dan
frekuensi, kualitas dan
meningkatkan rasa
faktor presipitasi
control
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
pasien
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon
berkurang
Tanda
pengkajian
ketidaknyamanan
manajemen nyeri
(skala,
Lakukan
nyeri
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Evaluasi
bersama
pasien
dan
kesehatan
dengan akhir yang
kurang
Mampu mengontrol nyeri
menggunakan
kerusakan
dapat
Pain Management
tim
lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol
nyeri
masa
lampau
Bantu
pasien
dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan
Laporan
secara
dukungan
verbal
atau
non
verbal
dari
observasi
yang
dapat
untuk
dan
kebisingan
Kurangi
menghindari
nyeri
melindungi
Tingkah
laku
berhati-hati
Muka topeng
Gangguan
tidur
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri
(mata
tampak
capek,
faktor
presipitasi nyeri
Pilih
Gerakan
nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
Posisi antalgic
atau
lingkungan
mempengaruhi
Fakta
sayu,
Kontrol
untuk
menentukan
1.Informasi
intervensi
memberikan data
sulit
dasar untuk
gerakan
mengevaluasi
kacau,
kebutuhan/keefekti
menyeringai)
van intervensi
Terfokus pada
diri sendiri
2.Meningkatkan
Fokus
relaksasi dan
menyempit
membantu
(penurunan
memfokuskan
persepsi
kembali perhatian
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan
untuk
analgetik
mengurangi
nyeri
Evaluasi
Nyeri adalah
komplikasi sering
dari kanker,
keefektifan
dengan orang
kontrol nyeri
dan
meskipun respon
lingkungan)
individual berbeda.
Tingkah
Saat perubahan
laku
distraksi,
penyakit atau
contoh : jalan-
pengobatan terjadi,
jalan,
penilaian dosis dan
menemui
Tingkatkan istirahat
orang lain dan/
Kolaborasikan dengan
atau aktivitas,
dokter
aktivitas
keluhan dan tindakan
berulang-
nyeri tidak berhasil
ulang)
jika
Monitor
Respon
penerimaan
pasien
autonom
ada
tentang
manajemen nyeri
(seperti
diaphoresis,
perubahan
Analgesic
tekanan darah,
Administration
perubahan
Tentukan
nafas,
dan
nadi
dilatasi
pupil)
tonus
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
laku
ekspresif
gelisah,
derajat
nyeri
pemberian
Cek instruksi dokter
otot (mungkin
(contoh
dan
obat
autonomic
Tingkah
karakteristik, kualitas,
sebelum
Perubahan
dalam
lokasi,
:
tentang
jenis
obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari
satu
pemberian akan
diperlukan
merintih,
Tentukan
pilihan
menangis,
analgesik
tergantung
waspada,
tipe
iritabel,
nafas
dan
beratnya
nyeri
panjang/berkel
Tentukan
uh kesah)
analgesik
pilihan,
Perubahan
rute
pemberian, dan dosis
dalam
nafsu
makan
dan
optimal
Pilih rute pemberian
minum
secara IV, IM untuk
pengobatan
Faktor
yang
secara teratur
berhubungan :
Agen
Monitor
injuri
(biologi,
nyeri
vital
sign
sebelum dan sesudah
kimia,
pemberian
fisik, psikologis)
analgesik
pertama kali
Berikan
analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3
Ketidakseimbanga
n
nutrisi
dari
NIC :
kurang Nutritional Status : food and
kebutuhan
tubuh
b/d
ketidakmampuan
pemasukan
nutrisi..
Fluid Intake
nutrisi tidak cukup
keperluan
metabolisme
Kriteria Hasil :
badan sesuai dengan tujuan
dengan tinggi badan
Mampu
alergi
kebutuhan nutrisi
tanda
Kolaborasi
ahli
dengan
gizi
untuk
menentukan
jumlah
kalori dan nutrisi yang
mengidentifikasi
ada
adanya
makanan
Adanya peningkatan berat
Tidak
Nutrition Management
Kaji
Berat badan ideal sesuai
Definisi : Intake
untuk
NOC :
tanda
dibutuhkan pasien.
Untuk mengetahui
tentang keadaan
dan kebutuhan
nutrisi pasien
sehingga dapat
diberikan tindakan
dan pengaturan
tubuh.
malnutrisi
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
Tidak
terjadi
penurunan
berat badan yang berarti
intake
diet yang adekuat.
Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
Batasan
dan vitamin C
karakteristik :
Berikan
Berat badan
20
% atau
lebih
di
bawah ideal
Dilaporkan
adanya
substansi
gula
Yakinkan
diet
yang
dimakan mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
intake
yang terpilih ( sudah
makanan
dikonsultasikan
yang kurang
dengan ahli gizi)
dari
RDA
(Recomende
d
Daily
Allowance)
Membran
mukosa dan
konjungtiva
pucat
Kelemahan
otot
yang
digunakan
untuk
menelan/me
ngunyah
Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji
1.Kepatuhan
kemampuan
pasien
untuk
mencegah
mendapatkan
nutrisi
komplikasi
yang dibutuhkan
terjadinya
hipoglikemia/hiperg
Luka,
likemia.
inflamasi
pada rongga
mulut
terhadap diet dapat
Nutrition Monitoring
Mudah
BB
merasa
pasien
batas normal
kenyang,
Monitor
adanya
sesaat
penurunan
setelah
badan
mengunyah
makanan
berat
Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang
Dilaporkan
atau
dalam
fakta
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
adanya
atau orangtua selama
kekurangan
makan
makanan
Monitor
Dilaporkan
adanya
sensasi rasa
Perasaan
untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan
dengan
makanan
Keengganan
untuk makan
pada
abdomen
Tonus
dan
tindakan tidak selama
Monitor
otot
jelek
Nyeri
abdominal
kulit
dan
kering
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
rambut
kekeringan,
kusam,
dan
mudah patah
Monitor
cukup
Kram
pengobatan
jam makan
ketidakmamp
BB
selama makan
Jadwalkan
perubahan
uan
lingkungan
mual
dan
muntah
Monitor
kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor
kemerahan,
pucat,
dan
dengan atau
kekeringan
tanpa
konjungtiva
patologi
Monitor
Kurang
kalori
Catat adanya edema,
terhadap
hiperemik,
makanan
papila
Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
Diare
dan
atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup
banyak
(rontok)
usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi zatzat
gizi
berhubungan
dengan
dan
intake nuntrisi
berminat
Suara
jaringan
faktor
hipertonik
lidah
dan
cavitas oral.
Catat
berwarna
scarlet
jika
lidah
magenta,
biologis, psikologis
atau ekonomi.
4
NOC :
NIC :
Risiko infeksi b/d
Immune Status
Infection
tindakan infasive,
Knowledge : Infection control
(Kontrol infeksi)
imunitas
Risk control
Bersihkan lingkungan
Kriteria Hasil :
setelah dipakai pasien
Klien bebas dari tanda dan
lain
tubuh
menurun
Definisi
:
Peningkatan
resiko
masuknya
organisme
Pertahankan
Mendeskripsikan
proses
isolasi
penularan penyakit, factor
Batasi
yang
patogen
mempengaruhi
penularan
Faktor-faktor
Prosedur
Infasif
Ketidakcuk
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
resiko :
kemampuan
pengetahu
untuk
menghinda
bila perlu
Instruksikan
setelah
sehat
dan
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci tangan
Cuci
tangan
setiap
ri paparan
sebelum dan sesudah
patogen
tindakan kperawtan
Trauma
Kerusakan
jaringan
dan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan
peningkata
lingkungan
n paparan
selama
lingkungan
alat
Ruptur
Untuk mengurangi
infeksi
untuk resiko
mencuci tangan saat nasokomial.
infeksi
Menunjukkan perilaku hidup
pada
pengunjung
berkunjung
Jumlah leukosit dalam batas
teknik
pengunjung
untuk mencegah timbulnya
normal
upan
an
gejala infeksi
Control
aseptik
pemasangan
Ganti letak IV perifer
membran
dan line central dan
amnion
dressing
sesuai
Agen
farmasi
(imunosupr
esan)
dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
Malnutrisi
menurunkan
Peningkata
kandung kencing
n paparan
Tingktkan
lingkungan
nutrisi
patogen
Imonusupr
infeksi
intake
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu
esi
Ketidakade
Infection
Protection
kuatan
(proteksi
terhadap
imum
infeksi)
buatan
Monitor
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopeni
a,
penekanan
respon
inflamasi)
Tidak
adekuat
pertahanan
tubuh
primer
(kulit tidak
utuh,
trauma
tanda
dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Berikan
kuliat
epidema
perawatan
pada
area
jaringan,
Inspeksi
kulit
dan
penurunan
membran
kerja silia,
terhadap kemerahan,
cairan
panas, drainase
tubuh
mukosa
Ispeksi kondisi luka /
statis,
insisi bedah
perubahan
Dorong
sekresi pH,
masukkan
nutrisi yang cukup
perubahan
Dorong
peristaltik)
masukan
cairan
Penyakit
Dorong istirahat
kronik
Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
tanda
dan
keluarga
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
5
NOC :
Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan perawatannya
NIC :
Kowlwdge : disease process
Teaching
Kowledge : health Behavior
Process
Kriteria Hasil :
Pasien
dan
b/d misintepretasi
menyatakan
informasi, ketidak
tentang
familiernya
prognosis
sumber informasi.
pengobatan
Definisi :
keluarga
pemahaman
penyakit,
dan
kondisi,
program
disease
Berikan
penilaian
tentang
tingkat
memberikan
pengetahuan
pasien
informasi
tentang
proses
pasien/keluarga,
penyakit yang spesifik
1.Untuk
perawat
pada
perlu
mengetahui sejauh
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan
:
prosedur
mana
informasi
atau pengetahuan
yang
Tidak adanya atau
kurangnya
informasi
sehubungan
dengan
topic
spesifik.
secara
benar
kognitif
dijelaskan
Pasien
mampu
yang
Jelaskan patofisiologi
dan
keluarga
menjelaskan
dari
penyakit
bagaimana
dan
hal
ini
:
adanya
masalah,
ketidakakuratan
mengikuti
instruksi, perilaku
anatomi dan fisiologi,
langsung
dalam
dengan
tindakan
yang
kesehatan
cara
yang
dilakukan,
pasien
lebih
kooperatif
Gambarkan tanda dan
gejala
yang
biasa
dan
cemasnya
berkurang
muncul pada penyakit,
dengan
cara
yang
tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
tidak sesuai.
1.Gambar-gambar
yang tepat
dapat
Faktor yang
penjelasan
Identifikasi
keterbatasan
kemungkinan
interpretasi
penyebab,
terhadap informasi
cara yang tepat
Sediakan
dengna
informasi
pada pasien tentang
kurangnya
untuk
mencari informasi,
mengetahui
sumber-sumber
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan
yang
telah diberikan.
kognitif,
salah,
membantu
mengingat
berhubungan :
informasi.
yang
perawat/tim
akan
memverbalisasika
tidak
penjelasdan
ada dan ikut secra
lainnya
karakteristik
keinginan
1.Dengan
berhubungan dengan
Batasan
yang
pasien/keluarga
kembali apa yang dijelaskan
tepat.
n
diketahui
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi
di
masa
yang akan datang dan
atau
proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan,
dengan
cara
yang
pasien
pada
tepat
Rujuk
grup atau agensi di
komunitas
dengan
lokal,
cara
yang
tepat
Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
kesehatan,
perawatan
dengan
cara yang tepat
6
NOC :
NIC :
Harga diri Rendah
Anxiety control
Anxiety
b/d
perubahan
Reduction
Coping
(penurunan kecemasan)
perkembangan
Kriteria Hasil :
Gunakan pendekatan
penyakit,
Klien
mampu
pengobatan
mengidentifikasi
dan
penyakit.
mengungkapkan
gejala
cemas
Definisi :
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
yang tak jelas dari
menunjukkan tehnik untuk
ketidaknyamanan
mengontol cemas
Vital
ketakutan
yang
disertai
normal
autonom
Postur
respon
sign
dalam
dan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan
pelaku
Jelaskan
semua
dan
yang
tubuh,
ekspresi
spesifik atau tidak
tingkat
keamanan
diketahui
menunjukkan berkurangnya
oleh
kecemasan
individu);
aktivitas
Berikan
faktual
keprihatinan
diagnosis,
dari
dan
mengurangi takut
perasaan
disebabkan
dirasakan
Temani pasien untuk
memberikan
tidak
apa
selama prosedur
wajah, bahasa tubuh dan
(sumner
informasi
mengenai
tindakan
merupakan
ancaman
yang
akan datang dan
memungkinkan
individu
untuk
mengambil
langkah
Dorong
keluarga
Lakukan back / neck
rub
Dengarkan
dengan
penuh perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
untuk
tenang dan
membantu
untuk menemani anak
peringatan adanya
Lingkung yang
nyaman dapat
prognosis
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini
pasien.
pasien
prosedur
batas
meringankan
beban pikiran
terhadap
Perasaan gelisah
atau
yang menenangkan
1.Dapat
Bantu
pasien
mengurangi rasa
cemas
menyetujui
mengenal situasi yang
terhadap tindakan
menimbulkan
Ditandai dengan
kecemasan
Gelisah
Dorong pasien untuk
Insomnia
mengungkapkan
Resah
perasaan, ketakutan,
Ketakutan
persepsi
1.Agar terbina rasa
saling percaya
Sedih
Fokus
antar perawat-
pada
pasien sehingga
diri
Kekhawatiran
Instruksikan
Cemas
pasien
menggunakan
teknik
pasien kooperatif
dalam tindakan
keperawatan.
relaksasi
Berikan
obat
untuk
mengurangi
kecemasan
7.
Gangguan
sensori
persepsi
(pendengaran
)
berubungan
organ
NIC
Kriteria Hasil :
Management
status
sekunder
metastase tumor
Definsi :
Dalam risiko
Klien mampu menjelaskan
lingkungan)
yang
injury/cedera
pasien
lingkungan
aman
untuk
factor
resiko
dari
proses
Identifikasi kebutuhan
Mampumemodifikasi
gaya
untukmencegah
keamanan
fasilitas
mengenali
pasien,
sesuai dengan kondisi
fisik
kesehatan yang ada
Mampu
dapat
penyembuhan.
personal
Menggunakan
nyaman
meningkatkan
lingkungan/perilaku
injury
1.Lingkungan yang
membantu
Klien mampu menjelaskan
hasil dari interaksi
adaptif indifidu dan
Sediakan
untukmencegah
hidup
dengan respon
Environment
(Manajemen
cedera sebagai
kondisi lingkungan
:
Klien terbebas dari cedera
cara/metode
dengan
gangguan
NOC : Risk Kontrol
dan
fungsi
kognitif
pasien dan
riwayat
penyakit
terdahulu pasien
sumber
perubahan
pertahanan.
kesehatan
status
Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
Faktor resiko :
memindahkan
Eksternal
perabotan)
Mode
transpor
atau cara
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan
perpindaha
tidur
n
dan bersih
Manusia
yang
tempat
nyaman
Menempatkan
saklar
atau
lampu ditempat yang
penyedia
mudah
pelayanan
pasien.
kesehatan
Membatasi
(contoh :
agen
nosokomial
)
Pola
kepegawai
an :
kognitif,
afektif, dan
faktor
psikomotor
Fisik
(contoh :
rancangan
struktur
dan arahan
masyaraka
t,
bangunan
dijangkau
pengunjung
Memberikan
penerangan
yang
cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan
dari
kebisingan
Memindahkan barangbarang
yang
dapat
membahayakan
Berikan
pada
penjelasan
pasien
keluarga
pengunjung
perubahan
dan
atau
adanya
status
dan atau
kesehatan
perlengkap
penyebab penyakit.
an)
Nutrisi
(contoh :
vitamin dan
tipe
makanan)
Biologikal (
contoh :
tingkat
imunisasi
dalam
masyaraka
t,
mikroorgan
isme)
Kimia
(polutan,
racun,
obat, agen
farmasi,
alkohol,
kafein
nikotin,
bahan
pengawet,
kosmetik,
celupan
(zat warna
kain))
Internal
Psikolgik
(orientasi
dan
afektif)
Mal nutrisi
Bentuk
darah
abnormal,
contoh :
leukositosi
s/leukopeni
a,
perubahan
faktor
pembekua
n,
trombosito
peni, sickle
cell,
thalassemi
a,
penurunan
Hb, Imunautoimum
tidak
berfungsi.
Biokimia,
fungsi
regulasi
(contoh :
tidak
berfungsin
ya
sensoris)
Disfugsi
gabungan
Disfungsi
efektor
Hipoksia
jaringan
Perkemban
gan usia
(fisiologik,
psikososial
)
Fisik
(contoh :
kerusakan
kulit/tidak
utuh,
berhubung
an dengan
mobilitas)
DAFTAR PUSTAKA
http://hidayat2.wordpress.com/2009/05/04/askep-ca-nasofaring/
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21527/4/Chapter%20II.pdf
web.unair.ac.id/admin/.../f_13693_woc-askep-kanker-nasofaring.docx
http://retnasiska.wordpress.com/2012/12/08/askep-ca nasofaring/
http://bangeud.blogspot.com/2011/11/asuhan-keperawatan-ca-nasofaring.html
M.Wilkinson Judith dan R. Ahern Nancy.2011. Diagnnosis Keperawatan, (Ed 9). Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Kusuma Hardi dan Huda Nurarif Amin. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Nanda Nic-Noc. Media Hardy,Yogyakarta.
CA NASOFARING
Nama: Aditya ramanda
Dewi lestari tampubolon
Fachrur razi
Murdianto
Ramadhan
Siti rahayu
Susi susanti
Tomy putera
Kelas :1A Keperawatan
Politeknik kesehatan Kemenkes Tanjungpinang
Jl. A.R Hakim No.1 Tanjungpinang
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SYSTEM
CA NASOFARING
A.anatomi fisiologi
Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah do sal
dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak,
berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh
laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut :
Atas : Basis kranii.
Bawah : Palatum mole
Belakang : Vertebra servikalis
Depan : Koane
Lateral : Ostium tubae Eustachii, torus tubarius, fossa rosenmuler (resesus faringeus).
Pada atap dan dinding belakang Nasofaring terdapat adenoid atau tonsila faringika.
B.konsep penyakit
Pengertian ca nasofaring
Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel
mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT. Sebagian
besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut.
Etiologi ca nasofaring
Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama
timbulnya penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa
menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.
Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator kebiasaan untuk
mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan
mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring.
Mediator yang berpengaruh untuk timbulnya Ca Nasofaring :
1. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamine.
2. Keadaan social ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup.
3. Sering kontak dengan Zat karsinogen ( benzopyrenen, benzoantrance, gas kimia, asap
industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan).
4. Ras dan keturunan (Malaysia, Indonesia)
5. Radang kronis nasofaring
Tanda dan gejala ca nasofaring
Gejala dini
Gejala pada telinga dapat dijumpai sumbatan Tuba Eutachius. Pasien mengeluh
rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan
pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini. Radang telinga tengah sampai
pecahnya gendang telinga. Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat
penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang
diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga
dengan akibat gangguan pendengaran
Gejala pada hidung adalah epistaksis akibat dinding tumor biasanya rapuh
sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan.
Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur
dengan ingus, sehingga berwarna merah muda. Selain itu,sumbatan hidung yang menetap
terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala
menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya
ingus kental. Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk
penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan
lain-lainnya. Mimisan juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita radang
Gejala lanjutan
Pembesaran kelenjar limfe leher yang timbul di daerah samping leher, 3-5
sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan ini merupakan pembesaran
kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama sebelum tumor meluas ke bagian tubuh yang
lebih jauh. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, sehingga sering diabaikan oleh pasien.
Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi melekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini
merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala
utama yang mendorong pasien datang ke dokter
Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga
tengkorak dan kebelakang melalui sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan
menyebabkan ialah penglihatan ganda (diplopia), rasa baal (mati rasa) didaerah wajah
sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, leher dan gangguan pendengaran serta
gangguan penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat penekanan
tumor ke selaput otak rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot rahang yang
terkena tumor. Biasanya kelumpuhan hanya mengenai salah satu sisi tubuh saja
(unilateral) tetapi pada beberapa kasus pernah ditemukan mengenai ke dua sisi tubuh
Gejala akibat metastasis apabila sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama aliran
limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, hal ini yang
disebut metastasis jauh. Yang sering ialah pada tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi,
menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat buruk
Patofisiologi
Penatalaksanaan ca nasofaring
a. Radioterapi : hal yang perlu dipersiapkan adalah KU pasien baik, hygiene mulut, bila
ada infeksi mulut diperbaiki dulu.
b. Kemoterapi
c. Pembedahan
woc
terlampir
C.konsep dasar keperawatan pada ca nasofaring
Pengkajian
a. Identitas/ biodata klien
1. Nama
2. Tempat tanggal lahir
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Warga Negara
7. Bahasa yang digunakan
Penanggung Jawab
1. Nama
2. Alamat
10. Hubungan dengan klien
b. Keluhan Utama
Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan, badan merasa
lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
g. Keadaan Lingkungan
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan
2. Nyeri kronik b/d agen injuri fisik (pembedahan).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan nutrisi..
4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi,
ketidak familiernya sumber informasi.
6. Harga diri Rendah b/d perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit.
Gangguan sensori persepsi (pendengaran ) berubungan dengan gangguan status
organ sekunder metastase tumor
Intervensi
No
1
Diagnosis
Bersihan
Tujuan dan hasil kriteria
NOC :
jalan
Respiratory
status
Intervensi
:
nafas tidak efektif
b.d
Ventilation
sekresi Respiratory status : Airway
berlebihan
patency
Ketidakmampuan
untuk
sekresi
atau
obstruksi
dari
saluran
pernafasan untuk
Pastikan
oral
kebutuhan
/
tracheal
Auskultasi
nafas
Kriteria Hasil :
suara
sebelum
dan
sesudah suctioning.
Mendemonstrasikan
membersihkan
Airway suction
suctioning
Aspiration Control
Definisi:
Rasional
NIC :
Informasikan
pada
batuk efektif dan suara
klien
nafas yang bersih, tidak
tentang suctioning
ada
dyspneu
sianosis
dan
Minta
(mampu
dalam
dan
klien
keluarga
nafas
sebelum
mengeluarkan
sputum,
suction dilakukan.
mempertahankan
mampu bernafas dengan
kebersihan
mudah, tidak ada pursed
menggunakan
lips)
untuk
jalan
nafas.
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
Batasan
suara nafas
Orthopneu
Kelainan suara
nafas
(rales,
wheezing)
yang
normal,
suara
dalam
tidak
nafas
abnormal)
Mampu
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
Anjurkan pasien untuk
istirahat
dan
napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan
dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan
keluarga
bagaimana
cara
Hentikan suksion dan
berbicara
efekotif
alat
melakukan suksion
Kesulitan
Batuk,
Gunakan
tindakan
frekuensi
mengidentifikasikan dan
Cyanosis
suksion nasotrakeal
nafas,
ada
Penurunan
memfasilitasi
steril sitiap melakukan
rentang
Dispneu,
nasal
merasa tercekik, irama
pernafasan
Karakteristik :
Berikan O2 dengan
tidak
berikan
oksigen
atau
apabila
pasien
menunjukkan
tidak ada
Mata melebar
bradikardi,
Produksi
peningkatan
saturasi
O2, dll.
sputum
Gelisah
Airway Management
Perubahan
frekuensi
dan
irama nafas
Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
Faktor-faktor
yang
berhubungan:
perlu
Posisikan
pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
Lingkungan
:
Identifikasi
pasien
merokok,
perlunya pemasangan
menghirup
alat
asap
buatan
rokok,
perokok pasif-
Pasang
POK, infeksi
Fisiologis
:
dengan
nafas,
suara
suara tambahan
nafas
Lakukan suction pada
:
mayo
jalan
Berikan bronkodilator
nafas, sekresi
bila perlu
tertahan,
Berikan
banyaknya
pelembab
udara Kassa basah
mukus,
NaCl Lembab
jalan
Atur
nafas buatan,
intake
untuk
cairan
sekresi
mengoptimalkan
bronkus,
keseimbangan.
adanya
Monitor respirasi dan
di
status O2
alveolus,
adanya benda
asing di jalan
nafas.
2
NOC :
agen
atau
nafas, catat adanya
Obstruksi jalan
akut
batuk
Auskultasi
asma.
Nyeri
sekret
suction
bronkus, alergi
eksudat
fisioterapi
Keluarkan
dinding
adanya
bila
dada jika perlu
hiperplasia
spasme
mayo
Lakukan
neuromuskular
jalan
nafas
perlu
disfungsi
,
jalan
b/d
injuri
Pain Level,
NIC :
1.Mempermudah
fungsi pernapasan.
Pain control,
fisik(pembedahan)
Comfort level
.
Kriteria Hasil :
Definisi : Sensori
yang
tidak
menyenangkan
dan
pengalaman
emosional
yang
muncul
secara
aktual
atau
potensial
jaringan
atau
menggambarkan
adanya kerusakan
(Asosiasi
Studi
Nyeri
Internasional):
serangan
mendadak
atau
pelan
intensitasnya dari
ringan
sampai
berat yang dapat
diantisipasi
(tahu
penyebab
mampu
tehnik
nyeri,
menggunakan
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
diprediksi
dan dengan durasi
dari
bulan.
Batasan
karakteristik :
Mampu mengenali nyeri
intensitas,
frekuensi
dan
tanda
nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman
nyeri
setelah
nyeri
secara
komprehensif
vital
rentang normal
dalam
6
1.Memungkinkan
pasien untuk
termasuk
lokasi,
berpartisipasi
karakteristik,
durasi,
secara aktif dan
frekuensi, kualitas dan
meningkatkan rasa
faktor presipitasi
control
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
pasien
Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon
berkurang
Tanda
pengkajian
ketidaknyamanan
manajemen nyeri
(skala,
Lakukan
nyeri
Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
Evaluasi
bersama
pasien
dan
kesehatan
dengan akhir yang
kurang
Mampu mengontrol nyeri
menggunakan
kerusakan
dapat
Pain Management
tim
lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol
nyeri
masa
lampau
Bantu
pasien
dan
keluarga
untuk
mencari
dan
menemukan
Laporan
secara
dukungan
verbal
atau
non
verbal
dari
observasi
yang
dapat
untuk
dan
kebisingan
Kurangi
menghindari
nyeri
melindungi
Tingkah
laku
berhati-hati
Muka topeng
Gangguan
tidur
dan
lakukan
penanganan
nyeri
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber
nyeri
(mata
tampak
capek,
faktor
presipitasi nyeri
Pilih
Gerakan
nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
Posisi antalgic
atau
lingkungan
mempengaruhi
Fakta
sayu,
Kontrol
untuk
menentukan
1.Informasi
intervensi
memberikan data
sulit
dasar untuk
gerakan
mengevaluasi
kacau,
kebutuhan/keefekti
menyeringai)
van intervensi
Terfokus pada
diri sendiri
2.Meningkatkan
Fokus
relaksasi dan
menyempit
membantu
(penurunan
memfokuskan
persepsi
kembali perhatian
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan
interaksi
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan
untuk
analgetik
mengurangi
nyeri
Evaluasi
Nyeri adalah
komplikasi sering
dari kanker,
keefektifan
dengan orang
kontrol nyeri
dan
meskipun respon
lingkungan)
individual berbeda.
Tingkah
Saat perubahan
laku
distraksi,
penyakit atau
contoh : jalan-
pengobatan terjadi,
jalan,
penilaian dosis dan
menemui
Tingkatkan istirahat
orang lain dan/
Kolaborasikan dengan
atau aktivitas,
dokter
aktivitas
keluhan dan tindakan
berulang-
nyeri tidak berhasil
ulang)
jika
Monitor
Respon
penerimaan
pasien
autonom
ada
tentang
manajemen nyeri
(seperti
diaphoresis,
perubahan
Analgesic
tekanan darah,
Administration
perubahan
Tentukan
nafas,
dan
nadi
dilatasi
pupil)
tonus
dalam rentang
dari lemah ke
kaku)
laku
ekspresif
gelisah,
derajat
nyeri
pemberian
Cek instruksi dokter
otot (mungkin
(contoh
dan
obat
autonomic
Tingkah
karakteristik, kualitas,
sebelum
Perubahan
dalam
lokasi,
:
tentang
jenis
obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari
analgesik
ketika
pemberian lebih dari
satu
pemberian akan
diperlukan
merintih,
Tentukan
pilihan
menangis,
analgesik
tergantung
waspada,
tipe
iritabel,
nafas
dan
beratnya
nyeri
panjang/berkel
Tentukan
uh kesah)
analgesik
pilihan,
Perubahan
rute
pemberian, dan dosis
dalam
nafsu
makan
dan
optimal
Pilih rute pemberian
minum
secara IV, IM untuk
pengobatan
Faktor
yang
secara teratur
berhubungan :
Agen
Monitor
injuri
(biologi,
nyeri
vital
sign
sebelum dan sesudah
kimia,
pemberian
fisik, psikologis)
analgesik
pertama kali
Berikan
analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
3
Ketidakseimbanga
n
nutrisi
dari
NIC :
kurang Nutritional Status : food and
kebutuhan
tubuh
b/d
ketidakmampuan
pemasukan
nutrisi..
Fluid Intake
nutrisi tidak cukup
keperluan
metabolisme
Kriteria Hasil :
badan sesuai dengan tujuan
dengan tinggi badan
Mampu
alergi
kebutuhan nutrisi
tanda
Kolaborasi
ahli
dengan
gizi
untuk
menentukan
jumlah
kalori dan nutrisi yang
mengidentifikasi
ada
adanya
makanan
Adanya peningkatan berat
Tidak
Nutrition Management
Kaji
Berat badan ideal sesuai
Definisi : Intake
untuk
NOC :
tanda
dibutuhkan pasien.
Untuk mengetahui
tentang keadaan
dan kebutuhan
nutrisi pasien
sehingga dapat
diberikan tindakan
dan pengaturan
tubuh.
malnutrisi
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
Tidak
terjadi
penurunan
berat badan yang berarti
intake
diet yang adekuat.
Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
Batasan
dan vitamin C
karakteristik :
Berikan
Berat badan
20
% atau
lebih
di
bawah ideal
Dilaporkan
adanya
substansi
gula
Yakinkan
diet
yang
dimakan mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan
makanan
intake
yang terpilih ( sudah
makanan
dikonsultasikan
yang kurang
dengan ahli gizi)
dari
RDA
(Recomende
d
Daily
Allowance)
Membran
mukosa dan
konjungtiva
pucat
Kelemahan
otot
yang
digunakan
untuk
menelan/me
ngunyah
Ajarkan
pasien
bagaimana membuat
catatan
makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji
1.Kepatuhan
kemampuan
pasien
untuk
mencegah
mendapatkan
nutrisi
komplikasi
yang dibutuhkan
terjadinya
hipoglikemia/hiperg
Luka,
likemia.
inflamasi
pada rongga
mulut
terhadap diet dapat
Nutrition Monitoring
Mudah
BB
merasa
pasien
batas normal
kenyang,
Monitor
adanya
sesaat
penurunan
setelah
badan
mengunyah
makanan
berat
Monitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang
Dilaporkan
atau
dalam
fakta
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
adanya
atau orangtua selama
kekurangan
makan
makanan
Monitor
Dilaporkan
adanya
sensasi rasa
Perasaan
untuk
mengunyah
makanan
Miskonsepsi
Kehilangan
dengan
makanan
Keengganan
untuk makan
pada
abdomen
Tonus
dan
tindakan tidak selama
Monitor
otot
jelek
Nyeri
abdominal
kulit
dan
kering
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
rambut
kekeringan,
kusam,
dan
mudah patah
Monitor
cukup
Kram
pengobatan
jam makan
ketidakmamp
BB
selama makan
Jadwalkan
perubahan
uan
lingkungan
mual
dan
muntah
Monitor
kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor
kemerahan,
pucat,
dan
dengan atau
kekeringan
tanpa
konjungtiva
patologi
Monitor
Kurang
kalori
Catat adanya edema,
terhadap
hiperemik,
makanan
papila
Pembuluh
darah kapiler
mulai rapuh
Diare
dan
atau
steatorrhea
Kehilangan
rambut yang
cukup
banyak
(rontok)
usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
atau
mencerna
makanan
atau
mengabsorpsi zatzat
gizi
berhubungan
dengan
dan
intake nuntrisi
berminat
Suara
jaringan
faktor
hipertonik
lidah
dan
cavitas oral.
Catat
berwarna
scarlet
jika
lidah
magenta,
biologis, psikologis
atau ekonomi.
4
NOC :
NIC :
Risiko infeksi b/d
Immune Status
Infection
tindakan infasive,
Knowledge : Infection control
(Kontrol infeksi)
imunitas
Risk control
Bersihkan lingkungan
Kriteria Hasil :
setelah dipakai pasien
Klien bebas dari tanda dan
lain
tubuh
menurun
Definisi
:
Peningkatan
resiko
masuknya
organisme
Pertahankan
Mendeskripsikan
proses
isolasi
penularan penyakit, factor
Batasi
yang
patogen
mempengaruhi
penularan
Faktor-faktor
Prosedur
Infasif
Ketidakcuk
serta
penatalaksanaannya,
Menunjukkan
resiko :
kemampuan
pengetahu
untuk
menghinda
bila perlu
Instruksikan
setelah
sehat
dan
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan
sabun
antimikrobia
untuk
cuci tangan
Cuci
tangan
setiap
ri paparan
sebelum dan sesudah
patogen
tindakan kperawtan
Trauma
Kerusakan
jaringan
dan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan
peningkata
lingkungan
n paparan
selama
lingkungan
alat
Ruptur
Untuk mengurangi
infeksi
untuk resiko
mencuci tangan saat nasokomial.
infeksi
Menunjukkan perilaku hidup
pada
pengunjung
berkunjung
Jumlah leukosit dalam batas
teknik
pengunjung
untuk mencegah timbulnya
normal
upan
an
gejala infeksi
Control
aseptik
pemasangan
Ganti letak IV perifer
membran
dan line central dan
amnion
dressing
sesuai
Agen
farmasi
(imunosupr
esan)
dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
Malnutrisi
menurunkan
Peningkata
kandung kencing
n paparan
Tingktkan
lingkungan
nutrisi
patogen
Imonusupr
infeksi
intake
Berikan
terapi
antibiotik bila perlu
esi
Ketidakade
Infection
Protection
kuatan
(proteksi
terhadap
imum
infeksi)
buatan
Monitor
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopeni
a,
penekanan
respon
inflamasi)
Tidak
adekuat
pertahanan
tubuh
primer
(kulit tidak
utuh,
trauma
tanda
dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor
hitung
granulosit, WBC
Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
Partahankan
teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Berikan
kuliat
epidema
perawatan
pada
area
jaringan,
Inspeksi
kulit
dan
penurunan
membran
kerja silia,
terhadap kemerahan,
cairan
panas, drainase
tubuh
mukosa
Ispeksi kondisi luka /
statis,
insisi bedah
perubahan
Dorong
sekresi pH,
masukkan
nutrisi yang cukup
perubahan
Dorong
peristaltik)
masukan
cairan
Penyakit
Dorong istirahat
kronik
Instruksikan
pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan
pasien
dan
tanda
dan
keluarga
gejala infeksi
Ajarkan
cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif
5
NOC :
Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit
dan perawatannya
NIC :
Kowlwdge : disease process
Teaching
Kowledge : health Behavior
Process
Kriteria Hasil :
Pasien
dan
b/d misintepretasi
menyatakan
informasi, ketidak
tentang
familiernya
prognosis
sumber informasi.
pengobatan
Definisi :
keluarga
pemahaman
penyakit,
dan
kondisi,
program
disease
Berikan
penilaian
tentang
tingkat
memberikan
pengetahuan
pasien
informasi
tentang
proses
pasien/keluarga,
penyakit yang spesifik
1.Untuk
perawat
pada
perlu
mengetahui sejauh
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan
:
prosedur
mana
informasi
atau pengetahuan
yang
Tidak adanya atau
kurangnya
informasi
sehubungan
dengan
topic
spesifik.
secara
benar
kognitif
dijelaskan
Pasien
mampu
yang
Jelaskan patofisiologi
dan
keluarga
menjelaskan
dari
penyakit
bagaimana
dan
hal
ini
:
adanya
masalah,
ketidakakuratan
mengikuti
instruksi, perilaku
anatomi dan fisiologi,
langsung
dalam
dengan
tindakan
yang
kesehatan
cara
yang
dilakukan,
pasien
lebih
kooperatif
Gambarkan tanda dan
gejala
yang
biasa
dan
cemasnya
berkurang
muncul pada penyakit,
dengan
cara
yang
tepat
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
tidak sesuai.
1.Gambar-gambar
yang tepat
dapat
Faktor yang
penjelasan
Identifikasi
keterbatasan
kemungkinan
interpretasi
penyebab,
terhadap informasi
cara yang tepat
Sediakan
dengna
informasi
pada pasien tentang
kurangnya
untuk
mencari informasi,
mengetahui
sumber-sumber
kondisi, dengan cara
yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan
yang
telah diberikan.
kognitif,
salah,
membantu
mengingat
berhubungan :
informasi.
yang
perawat/tim
akan
memverbalisasika
tidak
penjelasdan
ada dan ikut secra
lainnya
karakteristik
keinginan
1.Dengan
berhubungan dengan
Batasan
yang
pasien/keluarga
kembali apa yang dijelaskan
tepat.
n
diketahui
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi
di
masa
yang akan datang dan
atau
proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan
pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan,
dengan
cara
yang
pasien
pada
tepat
Rujuk
grup atau agensi di
komunitas
dengan
lokal,
cara
yang
tepat
Instruksikan
pasien
mengenai tanda dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
kesehatan,
perawatan
dengan
cara yang tepat
6
NOC :
NIC :
Harga diri Rendah
Anxiety control
Anxiety
b/d
perubahan
Reduction
Coping
(penurunan kecemasan)
perkembangan
Kriteria Hasil :
Gunakan pendekatan
penyakit,
Klien
mampu
pengobatan
mengidentifikasi
dan
penyakit.
mengungkapkan
gejala
cemas
Definisi :
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
yang tak jelas dari
menunjukkan tehnik untuk
ketidaknyamanan
mengontol cemas
Vital
ketakutan
yang
disertai
normal
autonom
Postur
respon
sign
dalam
dan
Nyatakan
dengan
jelas
harapan
pelaku
Jelaskan
semua
dan
yang
tubuh,
ekspresi
spesifik atau tidak
tingkat
keamanan
diketahui
menunjukkan berkurangnya
oleh
kecemasan
individu);
aktivitas
Berikan
faktual
keprihatinan
diagnosis,
dari
dan
mengurangi takut
perasaan
disebabkan
dirasakan
Temani pasien untuk
memberikan
tidak
apa
selama prosedur
wajah, bahasa tubuh dan
(sumner
informasi
mengenai
tindakan
merupakan
ancaman
yang
akan datang dan
memungkinkan
individu
untuk
mengambil
langkah
Dorong
keluarga
Lakukan back / neck
rub
Dengarkan
dengan
penuh perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
untuk
tenang dan
membantu
untuk menemani anak
peringatan adanya
Lingkung yang
nyaman dapat
prognosis
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini
pasien.
pasien
prosedur
batas
meringankan
beban pikiran
terhadap
Perasaan gelisah
atau
yang menenangkan
1.Dapat
Bantu
pasien
mengurangi rasa
cemas
menyetujui
mengenal situasi yang
terhadap tindakan
menimbulkan
Ditandai dengan
kecemasan
Gelisah
Dorong pasien untuk
Insomnia
mengungkapkan
Resah
perasaan, ketakutan,
Ketakutan
persepsi
1.Agar terbina rasa
saling percaya
Sedih
Fokus
antar perawat-
pada
pasien sehingga
diri
Kekhawatiran
Instruksikan
Cemas
pasien
menggunakan
teknik
pasien kooperatif
dalam tindakan
keperawatan.
relaksasi
Berikan
obat
untuk
mengurangi
kecemasan
7.
Gangguan
sensori
persepsi
(pendengaran
)
berubungan
organ
NIC
Kriteria Hasil :
Management
status
sekunder
metastase tumor
Definsi :
Dalam risiko
Klien mampu menjelaskan
lingkungan)
yang
injury/cedera
pasien
lingkungan
aman
untuk
factor
resiko
dari
proses
Identifikasi kebutuhan
Mampumemodifikasi
gaya
untukmencegah
keamanan
fasilitas
mengenali
pasien,
sesuai dengan kondisi
fisik
kesehatan yang ada
Mampu
dapat
penyembuhan.
personal
Menggunakan
nyaman
meningkatkan
lingkungan/perilaku
injury
1.Lingkungan yang
membantu
Klien mampu menjelaskan
hasil dari interaksi
adaptif indifidu dan
Sediakan
untukmencegah
hidup
dengan respon
Environment
(Manajemen
cedera sebagai
kondisi lingkungan
:
Klien terbebas dari cedera
cara/metode
dengan
gangguan
NOC : Risk Kontrol
dan
fungsi
kognitif
pasien dan
riwayat
penyakit
terdahulu pasien
sumber
perubahan
pertahanan.
kesehatan
status
Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
Faktor resiko :
memindahkan
Eksternal
perabotan)
Mode
transpor
atau cara
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan
perpindaha
tidur
n
dan bersih
Manusia
yang
tempat
nyaman
Menempatkan
saklar
atau
lampu ditempat yang
penyedia
mudah
pelayanan
pasien.
kesehatan
Membatasi
(contoh :
agen
nosokomial
)
Pola
kepegawai
an :
kognitif,
afektif, dan
faktor
psikomotor
Fisik
(contoh :
rancangan
struktur
dan arahan
masyaraka
t,
bangunan
dijangkau
pengunjung
Memberikan
penerangan
yang
cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan
dari
kebisingan
Memindahkan barangbarang
yang
dapat
membahayakan
Berikan
pada
penjelasan
pasien
keluarga
pengunjung
perubahan
dan
atau
adanya
status
dan atau
kesehatan
perlengkap
penyebab penyakit.
an)
Nutrisi
(contoh :
vitamin dan
tipe
makanan)
Biologikal (
contoh :
tingkat
imunisasi
dalam
masyaraka
t,
mikroorgan
isme)
Kimia
(polutan,
racun,
obat, agen
farmasi,
alkohol,
kafein
nikotin,
bahan
pengawet,
kosmetik,
celupan
(zat warna
kain))
Internal
Psikolgik
(orientasi
dan
afektif)
Mal nutrisi
Bentuk
darah
abnormal,
contoh :
leukositosi
s/leukopeni
a,
perubahan
faktor
pembekua
n,
trombosito
peni, sickle
cell,
thalassemi
a,
penurunan
Hb, Imunautoimum
tidak
berfungsi.
Biokimia,
fungsi
regulasi
(contoh :
tidak
berfungsin
ya
sensoris)
Disfugsi
gabungan
Disfungsi
efektor
Hipoksia
jaringan
Perkemban
gan usia
(fisiologik,
psikososial
)
Fisik
(contoh :
kerusakan
kulit/tidak
utuh,
berhubung
an dengan
mobilitas)
DAFTAR PUSTAKA
http://hidayat2.wordpress.com/2009/05/04/askep-ca-nasofaring/
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21527/4/Chapter%20II.pdf
web.unair.ac.id/admin/.../f_13693_woc-askep-kanker-nasofaring.docx
http://retnasiska.wordpress.com/2012/12/08/askep-ca nasofaring/
http://bangeud.blogspot.com/2011/11/asuhan-keperawatan-ca-nasofaring.html
M.Wilkinson Judith dan R. Ahern Nancy.2011. Diagnnosis Keperawatan, (Ed 9). Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Kusuma Hardi dan Huda Nurarif Amin. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Nanda Nic-Noc. Media Hardy,Yogyakarta.