Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian

  Peneliti

  Nama Lengkap : dr. Salamullah Pangkat/Gol/NIP : 19801113200903 1 004 Jabatan Fungsional : PPDS Ilmu Bedah Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

  Pembimbing I :

  Nama Lengkap : Dr. Chairiandi Siregar Sp.OT (K) Pangkat/Gol/NIP : 19630924 198903 1 002 Jabatan Fungsional : KPS Departemen Ilmu Bedah Orthopaedi FK USU Fakultas : Kedokteran Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Bedah Orthopaedi

  Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian

  No Uraian Jumlah

  1 Honorarium Rp. 1.800.000,-

  2 Fotocopy kuesioner, dll ( 800 lbr x Rp. 200 ) Rp. 1.600.000,-

  3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 700.000,-

  4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 1.500.000,-

  Total Rp. 5.600.000,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

  Lampiran 3 Jadwal Penelitian JUNI 2014 JULI 2014 AGUSTUS 2014 PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN

  Lampiran 4

  

Naskah Penjelasan Kepada OrangTua / Calon subjek penelitian / Kerabat Pasien

Lainnya

  Yth.Bapak/Ibu/Saudara/I Di Tempat

  Perkenalkan nama saya dr. Salamullah. Saya mahasiswa di FK-USU yang sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bagian Ilmu Bedah. Saat ini saya akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Hubungan kadar serum laktat dan defisit basa

  

sebagai indikator morbiditas dan mortalitas pada kasus multipel trauma di Rumah

Sakit H. Adam Malik Medan.”Bersamaan dengan ini saya mohon kesediaan

  Bapak/Ibu/Saudara/I untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya.

  Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kadar serum laktat dan defisit basa sebagai indikator morbiditas dan mortalitas pada kasus multipel trauma di Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Seperti yang kita ketahui bahwa kadar serum laktat darah dan defisit basa merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi angka kematian dan angka kesakitan dari kejadian suatu trauma.

  Keuntungan dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi dan menilai prognosis pada penderita trauma yang datang sehingga dapat segera memberikan pelayanan dan pengobatan yang tepat sehingga harapan hidup dapat ditingkatkan. Pada penelitian ini, bahaya potensial langsung atau tidak langsung tidak akan mengakibatkan kematian pada subjek penelitian.

  Dalam penelitian ini, untuk menilai kadar serum laktat darah saya akan memeriksa sampel darah pada pasien multipel trauma pada saat pertama kali masuk di instalasi gawat darurat dan 24 jam kemudian. Penilaian kadar serum laktat dan defisit basa akan dilakukan di laboratorium. Setelah hasil kadar serum laktat dan defisit basa diketahui saya akan menginformasikan kepada Bapak/ Ibu/Saudara/I dan menginformasikan dampak dari hasil pemeriksaan tersebut.

  Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Kerahasiaan identitas subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga oleh peneliti. Penelitian ini juga tidak menimbulkan efek samping terhadap subjek penelitian. Sebagai ucapan terima kasih karena telah menjadi subjek penelitian maka peneliti memberikan ucapan terima kasih dalam bentuk tanda cinderamata. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

  Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka Bapak/Ibu/Saudara/I dapat menghubungi saya dr. Salamullah, Departemen Bedah FK-USU, telepon genggam 085260502648. Terima kasih Medan, Juli 2014 Hormat saya dr. Salamullah

  Lampiran 5

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………….. Umur :………Tahun L/P Alamat :………………………………………… Hubungan dengan pasien : Bapak / Ibu / Anak/ hubungan kerabat lainnya Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

  

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak/ Ibu tersebut.

  Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan kadar serum laktat dan defisit basa saat pertama kali masuk dan 24 jam kemudian pada anak/kerabat di RSUP H Adam Malik Medan : Nama :…………………………..Umur…………Tahun Alamat Rumah :………………………………………………….. Yang tujuan,sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas ,serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

  Medan,………………………………2014 Yang memberikan penjelasanYang membuatpernyataan persetujuan .................................. Dr.…………......................

  Lampiran 6 Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian

  

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN

BIDANG KESEHATAN

Nomor :…………………………………….

  Yang bertanda tangan dibawah ini,Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :

  

Hubungan Kadar Serum Laktat dan Defisit Basa Sebagai Indikator Morbiditas

dan Mortalitas pada Kasus Multipel Trauma di Rumah Sakit H. Adam Malik

Medan

  Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama : dr.Salamullah Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK USU Dapat disetujui pelaksanaan nya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

  Medan,…………………………………….

  Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU

  (…………………… ) Ketua

  Lampiran 7

FORMULIR DATA PENELITIAN

  Nama : Usia : JenisKelamin : Suku : Pekerjaan : No. Rekam Medis : Tanggal Operasi : Diagnosis : Status/Jaminan : Umum/Askes/Jamkesmas Alamat :

PEMERIKSAAN KLINIS

  Anamnesis : Pemeriksaan Fisik : Tanda vital : Status generalis :

PEMERIKSAAN SERUM LAKTAT

  Inisial :

  24 Jam : PEMERIKSAAN DEFISIT BASA : Inisial :

  24 Jam :

HASIL AKHIR

  1. Meninggal hari ke :

  2. Rawat ICU :

  3. Multipel Organ Failure :

  Lampiran 8

PROSEDUR PEMERIKSAAN KADAR SERUM LAKTAT

  Alat yang digunakan : COBAS ACCUTREND PLUS (ROCHE®) PrinsipKerja : MetodeReflectantPhotometric :

  Suatu pengukuran serum laktat secara kuantitatif dengan menggunakan strip test yang spesifik menggunakan pengukuran Reflectant Photometric.

  Cara Kerja : 1.

  Hidupkan alat Accutrend plus ® dan kemudian masukkan Stik sesuai arah tanda panah ke dalam slot pemeriksaan.

  2. Dengan menggunakanjarumhalus, ambilsampeldarahkapilerdariujungjaritangandanletakkanlangsungpada strip yang telahterpasang.

3. Tutupalattersebutdantunggubeberapasaat.

  Hasilakanditampilkandilayarketikapengukuranselesaidengansatuanmmol/L.

  Lampiran 9 PROSEDUR PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH

  1. Pasien diusahakan dalam keadaan tenang dengan posisi berbaring

  Prinsip kerja : 2.

  Pengambilan darah pada pasien yang sedang mendapat terapi oksigen dilakukan minimal 20 menit setelah pemberian oksigen dan perlu dicantumkan kadar oksigen yang diberikan.

  3. Perlu diwaspadai adanya perdarahan dan hematoma akibat pengambilan darah terutama pada bagian yang sedang mendapat terapi antikoagulan.

  1. Persiapan alat

  Cara kerja : 2.

  Memberitahukan pasien tentang tujuan daripada pengambilan darah arteri yang akan dipungsi

  3. Memilih arteri yang akan dipungsi 4.

  Menyiapkan posisi pasien :

• Arteri radialis :
• Pasien tidur semi fowler dan tangan diluruskan
• Meraba arteri kalau perlu tangan boleh diganjal atau diluruskan.
• Arteri harus benar benar teraba untuk memastikan lokasinya.
• Arteri Dorsalis pedis:
• Pasien boleh flat / fowler
• Arteri brakhialis
• Posisi pasien semi fowler, tangan di hiperekstensikan / diganjal dengan siku.
• Arteri femoralis
• Posisi pasien flat 5.

  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

  6. Raba kembali untuk memastikan adanya pulsasi daerah yang akan ditusuk sesudah dibersihkan dengan kapas betadin secara sirkuler. Setelah 30 detik kita ulangi dengan kapasalkohol dan tunggu hungga kering.

  7. Bila perlu obat anastesi lokal digunakan spuit 1 cc yang sudah diisi dengan obat (adrenalin 1 %), kemudian suntuikkan 0,2-0,3 cc intrakutan dan sebelum obat dimasukkan terlebih dahulu aspirasi untuk mencegah masuknya obat ke pembuluh darah.

  8. Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan difiksasi oleh tangan kiri dengan cara kulit diregangkan dengan kedua jari telunjuk dan jari tengah sehingga arteri yang akan ditusuk berada diantara dua jari tersebut.

  9. Spuit yang sidah diheparinisasi pegang seperti memegang pensil dengan tangan kanan, jarum dirusukkan ke dalam arteri yang sudah difiksasi tadi.

• Pada arteri radialis posisi jarum 45ᶿ
• Pada arteri brachialis posisi jarum 60ᶿ
• Pada arterii femoralis posisijarum 90ᶿ

  Sehingga arteri ditusuk, tekanan arteriakan mendorong penghisap spuit sehingga darah dengan mudah akan mengisi spuit, teteapi kadang-kadang darah tidak langsung keluar. Kalau terpaksa dapat menghisapnya secara perlahan-lahan untuk mencegah hemolisis. Bila pengambilan darah tidak berhasil jarum jangan langsung dicabut, tarik perlahan-lahan sampai ada dibawah kulit kemudain tusukan boleh diulangi lagi ke arah denyutan.

  10. Sesudah darah diperoleh sebanyak 2 cc jarum kita cabut dan usahakan posisi pemompa spuit tetap untuk mencegah terisinya udara ke dalam spuit.

  11. Ujung jarum segera ditutup dengan gabus atau karet.

  12. Bekas tusukan arteri tekan dengan kapas alkohol dengan betadin.

• Pada arteri radialis dan dorsaliis pedis 5 menit
• Pada arteri brachialis 7-10 menit
• Pada arteri femoralis 10 menit
• Pada pasien dengna antikoagulan 15 menit 13.

  Tutup dengan kassa dan betadin steril.

  14. Memberi label dan identitas pasien.

  15. Cuci tangan setelah tindakan.