Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2016 2017 - Administrasi Sekolah PPDB

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI TERLANGU 01
KECAMATAN BREBES
Alamat : Jl. Raya Terlangu – Brebes No. 1 Kode Pos 52251  (0283) 6175939
Email : sdnegeriterlangu01@yahoo. Co

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SD NEGERI TERLANGU 01
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

`

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

NAMA LENGKAP
NAMA PANGGILAN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
ANAK KEJUMLAH SAUDARA
STATUS DALAM KELUARGA
ALAMAT RUMAH

10 SEKOLAH ASAL ( TK/PAUD/RT)
11. NAMA AYAH
12
NAMA IBU
.
13
ALAMAT ORANG TUA
.

14
.
15
.
16
.
17
19

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................

PEKERJAAN AYAH

: .............................................................................................

PEKERJAAN IBU

: .............................................................................................

NAMA WALI
ALAMAT WALI
PEKERJAAN WALI

: .............................................................................................
: .............................................................................................

Terlangu, Juni 2015
Pendaftar / Orang Tua
Photo
3x4

Photo
3x4

...........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI TERLANGU 01
KECAMATAN BREBES
Alamat : Jl. Raya Terlangu – Brebes No. 1 Kode Pos 52251  (0283) 6175939
Email : sdnegeriterlangu01@yahoo. Co

PENGUMUMAN
Nomor : 420 / 080 / 2014

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KELAS 1
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

SD Negeri Terlangu 01, Tahun Pelajaran 2014 / 2015 menerima pendaftaran Peserta Didik Baru, dengan
ketentuan sebagai berikut :
I.

PERSYARATAN :
1.
2.
3.
4.

Surat Kelahiran / Kenal Lahir / Akte Kelahiran dan menyerahkan Foto Copy-nya.
Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
Kartu Keluarga dan Foto Copy-nya.
Mengisi Formulir Pendaftaran.

II. WAKTU PENDAFTARAN :
1.

Dimulai tanggal
Waktu / Pukul

: 23 – 26 Juni 2014.
: 08.00 – 12.00 WIB

III. TEMPAT PENDAFTARAN :
SD Negeri Terlangu 01
IV. PENGUMUMAN :
Tanggal 28 Juni 2014
V. DAFTAR ULANG :
Tanggal 30 Juni 2014 – 5 Juni 2014

Terlangu , 20 Juni 2014
Kepala Sekolah

Manis,S.Pd.SD
NIP. 19630809 198405 1 003