Beasiswa Pandan College untuk Siswa Sekolah Dasar (SD) | INDBeasiswa

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BEASISWA PANDAN COLLEGE

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap

:_______________________________

Tempat dan tanggal lahir

:_______________________________

Agama

:_______________________________

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan (bulatkan pilihan)

Nama Ayah

:_______________________________________________

Nama Ibu

:_______________________________________________

Pekerjaan Ayah/Ibu

:_______________________________________________

Alamat (saat ini)

_______________________________________________

Foto
Warna
Terbaru
4 X 6 cm

:_______________________________________________
Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode Pos)_______

Telepon ( rumah )

:_______________________________________________

( hand phone )

:_______________________________________________

( fax)

:_______________________________________________

E-mail

:_______________________________________________

Rumah tinggal saat ini milik

: Orangtua/Sewa/Rumah Teman (Bulatkan yang dipilih))

Nama saudara dekat

:_______________________________________________

Hubungan saudara

: Kakak/Adik/keponakan/Om/Tante (Bulatkan yang dipilih)

Alamat rumah saudara dekat

:_______________________________________________
_______________________________________________

Kelas/Semester (saat ini)

:_______________________________________________

Cita-Cita

:________________________________ _______________

B. KETERANGAN SEKOLAH
Nama Sekolah

:_______________________________________________

Nama Kepala Sekolah

:_______________________________________________

Alamat Sekolah

:_______________________________________________

Kota/Kab/Propinsi

:_______________________________(Kode Pos)_______

No. Telepon

:_______________________________________________

No. Fax

:_______________________________________________

Data pemberi rekomendasi
1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Telp/Email
:

guru sekolah:

……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Surat tulisan tangan dari siswa sendiri, berisi kesan-kesan dan harapan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

--+Dibuat di ………………………… Tanggal:………………………………………………………………..
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Pandan College

Japanese Language School
Jl. Cok Agung Tresna No. 15, Blok 7, Renon, Denpasar, Bali 80235, Indonesia
Telp: 0361-255-225, 0361-796-7654
Fax: 0361-8424261, 0361-724-377
E-mail : info@sekolah.biz