Beasiswa Riset di Jepang Hosei University | INDBeasiswa

No.
Year 2016-2017
HIF FOREIGN SCHOLARS FELLOWSHIP APPLICATION FORM

法法法法法法法法法法法法法法法法法法法法法法
法法HIF 法法法法法法法法法法法
Please Type or Print in Ink (Script is not acceptable).
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Nothing may be attached or affixed to the application form.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Full Name

Attach a
Photo taken within
the last 6 months
　 　
6 　　　　　　　

1　 　 　

(in Native Language)

　 (surname)

　　 　　

Full Name

　(first)

(middle)

　　 Romanized

2　 　 　

(in Romanized &
Katakana Letters)

　 (surname)

　　　　　　　　　

　 (first)

(middle)

　 (first)

(middle)
Age

4.0 × 3.0 (cm)

　　　　 Katakana (if possible)

　 (surname)
Date of Birth

　

　　　　　　

　　　

Year 　　　　　Month　　　　　　Day

Nationality

2015 　 4 　　　　(As of April 1, 2015)

　　　 　

Native Language

　　　 　

Marital Status

　　　 　

Mailing Address
Must be valid
as of Dec. 2015

　　　　　　

Married Single

　　　　　

Address *　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Please write clearly and accurately as this is the address we will send the selection result to.

　　　　　　　
　　　　　　　

City

Zip Code

Country

E-mail:
Permanent Address

　　　　　　　

Address

Tel:

□ ←　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Check here if the information is same as the above mailing address

City

Zip Code

E-mail:
Name of Organization

and Present Title

10　　　　　　
　　　　

Fax:

Country
Tel:

Fax:

Name of Organization
Present Title
Address

Address of
Organization

11　　　　　

　　

City

Zip Code

E-mail:

Country
Tel:

Fax:

Degrees and Educational Background

12　　 　
Name of Degree(s)

　　　
Doctoral

Major Field

　 　

Date Received

　　　　

(Month,Year)

Received:

　　
　　　　　
Expected
Completion:

1

Period of Attendance
Institution,

　　　

City, Country

　　　

　　　　
From-To (Month,Year)

Master

Received:

　　

Bachelor

Received:

　　

No.
Year 2016-2017
Employment History

13　　 　 　　　　　　　　　　　　　　Starting with the most recent one.
Employer

Address (City, Country)

Period

Title and Description of Work

　　　　

　　　

　　　　

　 　 　　　 　 　 　

Organization

Address (City, Country)

Name

Year

　　

　　　

　　

　　　

Awards

14. 　　

Major Publication (Up to 3 publications such as books and theses. Please put title, journal, publisher, date, number of pages, and keywords.)

15　　　　　　　　 3 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
*Please fill in (1) with the publication considered most significant in your academic career.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(1)

(2)

(3)

Summary of Present Research

16　　　　　　　　　　　　　　　　　
Topic Title

　　　　
Description

　　　　　
2

No.
Year 2016-2017
Proposed Research and Research Plan at Hosei University

17　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　Topic Title
　　　　
　　　Description in Detail (Present research related to research plan, Purpose of proposed research, Proposed research plan, Expected results and impact)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3

No.
Year 2016-2017
Proposed Research and Research Plan at Hosei University

17　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4

No.
Year 2016-2017
　　　Proposed Hosei faculty research advisor and reason for this choice (this item must be filled in)
18　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（（（（（（（（
Name of research advisor

　　　　　　
　Reason
　　　　　　
　　

his/her faculty

　　:

　　　Relationship to this individual and previous contact if any (check the appropriate box/es).
19　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　　　　　
　　　　
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Have had previous contact prior to this application
　 　　
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Have looked into the individual’s research interests by reading
　　　　□　　　　　 his/her thesis/dissertation/ papers/articles　　 □　　　　　　　　　　 Hosei University home page　　　　　
□　　　　　　　　 his/her individual home page　 　 □　　　 other 　　　　　　　　　　 　　　
□　　　　　　　　　Personally acquainted with the individual via
　　　　□　　　　　　　　　　/　　 Past or present joint research 　　
□　　　　　　　　　　　　　　　　 Meeting(s) at a conference/symposium
□　　　 other 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　□　　　　　　　　　 Have no real personal acquaintance with this individual but
　　　　□　　　　　　　　　　　　　　　/　　　 Have conducted/am conducting joint research via mail 　
□　　　　　　　　　　　　　 Have been introduced by a third party (e.g., by individual/s involved in joint research with you)
□　　　　　　　　　　　　　　　　Have made contact for the purpose of this application
□　　　 Other　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　 Advantage of Doing this Research at Hosei University
20　　　　　　　　　　　　　

Proposed Length of Stay at Hosei University

21　　　　　　　　　　　　　 (Choose the Beginning of the Research)

5

From April, 2016

to

2016 　 4 　　　

year

month

　　

From October, 2016

　 year

to

2016 　 10 　　　

Months

　

　　

　　　
month

Months

　

　　　

No.
Year 2016-2017
Language Proficiency: Japanese/English (Check the appropriate column)

22　　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Japanese

English

　　　

　　　

Excellent

Average

Low

None

Excellent

Average

Low

None

　　　　　

　　

　　

　

　　　　　

　　

　　

　

Reading

　　
Writing

　　
Speaking/Listening

　　
Previous experiences in Japan　　

23　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　Starting with the most recent one.
Period (From mm/yyyy to mm/yyyy)

　　　　

Place

Purpose (If scholarship recipient, name of scholarship)

　　　

　 　 　 　 (　　　　　　　　　　　　　　　　　)

Recommendations (refer to Guidelines, p. 7, nos. 4, 5)

24　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 p3, nos. 4, 5　
Recommendations

Name

Institution, Position

　　　　　　

　　　

　　　　　　　　

Head of the Institution

　　　　　　　　 (Rec-1)
Research Supervisor/ Instructor

　　　　　　　 (Rec-2)

Name(s) and term(s) of any other scholarship(s)/loan(s) you are now receiving:

　　　　　　　

25　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Name(s) of any other scholarship(s)/loan(s) you are now applying for:

　　　　　　　

26　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
How did you learn about HIF program. (Check one or more)

27　　　　　　 HIF 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　○　　　　　　　　)
Hosei University publications or web site

Your own institution

1　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
Directories of grant information organizations

6

3　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Other

　　　　　
I certify that the above statement is true and correct to the best of my knowledge.
　　　　　　　　　　　　　　
Date
Signature
　　　　　______________________________　 　__________________________________________

7