BEASISWA STUDI KE JEPANG UNTUK MAHASISWA S1 | INDBeasiswa beas js form16
（
SCHOLARSHIP
A P P L I C AT I O N F O R J A PA N E S E G OV E R N M E N T
MEXT
）
MONBUKAGAKUSHO:
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Japanese Studies Students for 2016 （ 日 本 語 ・ 日 本 文 化 研 修 留 学 生 ）
１ ．
２．
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.（ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡
Use Arabic numerals. （ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡
)
)
３．
Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡
４．
Write proper nouns in full without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い
)
)
こと ｡
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact
information such as email addresses will only be used to create academic networks after the student returns home
and by the Japanese government to send out information when needed.
（本申請書に記載さ れた 個人情報につ いて は、本奨学金の 選考の ため に使用す るほか は、 特に
email
アドレ ス 等の連絡先に つい ては、 帰国後におけ る関係者の ネッ トワ ーク を 作ること 及び 必要に応じ 日本
政府より 各種情報を送信す る以外には使用し ない 。）
Name in full, in native language
１ ．
(Sex)
（姓名（自国語） ）
，
(Surname)
□Male （ 男 ）
(Given name)
(Middle name)
(Middle name)
□Female （ 女 ）
In Roman capital letters
，
(Surname)
(Given name)
（ロ ー マ字）
(Marital Status)
□Single
（未婚）
(Please write your name exactly as it appears in your passport.) （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
□Married(既
婚 )
2-1 Nationality
2-2 Japanese nationality
（国籍）
□Yes, I have
（日本国籍を有す る者） □
（はい ）
Paste your
No, I don’t have （ い い え ）
photograph or digital
image taken within
the past 6 months.
Write your name and
Date of birth and age as of April 1, 2016(生 年 月 日 及 び 2016 年 4 月 1 日 現 在 の 年 齢 ）
３．
nationality in block
letters on the back of
， 19
Month （ 月 ）
Day （ 日 ）
Age
Year （ 年 ） （ 年 齢 ）
the photo.
（4.5cm×3.5cm photo）
（写真（4.5×3.5㎝））
４．
Present address, telephone/facsimile number, and email address
（現住所及び電話番号、
FAX 番 号 及 び Ｅ -mail ア ド レ ス ）
Present address: ( 現 住 所 ）
Telephone/facsimile number: ( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ）
Email address:
※If possible, write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、
渡 日 前 ～ 日 本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
－1－
５．
Preference of specialized courses of study in Japan （ 日 本 で の 専 門 研 修 希 望 ）
Which do you prefer? Please check
の にチ ェッ ク を付け ること 。
a) or b) below. （ 以 下 か ら 希 望 す る 専 門 研 修 を 選 ぶ こ と 。 下 記 の 該 当 す る も
)
a) A course mainly about Japan and Japanese culture with supplementary study to improve Japanese language proficiency
（日本事情・ 日本文化に関する 研修を主と し、 補助的に日本語能力の 向上の ため の 研修を行う も の）
b) A course intended mainly to improve Japanese language proficiency with supplementary study about Japan and Japanese
culture
（日本語能力の 向上の ため の 研修を主と し、 補助的に日本事情・ 日本文化に関する 研修を行う も の）
６．
Preference of academic field （ 日 本 で 学 び た い 学 問 ）
What academic field would you like to study in Japan? ( 日 本 で ど の よ う な 学 問 を 学 び た い か
)
If possible, please write your response in Japanese. ( 相 当 の 日 本 語 能 力 を 有 す る 者 は 日 本 語 に よ り 記 入 す る こ
と 。
)
７ ．
Field of specialized study during high school, college, or university （ 過 去 在 学 し た 高 校 又 は 大 学 で の 専 攻 分 野 ）
８．
University currently attending:
（現在在学す る大学名）
Major:
－2－
in
Faculty/School:
（学部・学科名）
year of college ( 在 学 年 次 )
*as of
April 1, 2016 （ 2016 年 4 月 1 日 現 在 ）
（主専攻分野）
Describe subjects you currently study or research at university. （ 現 在 、 学 習 し て い る 内 容 を 具 体 的 に 記 入
する こと 。）
Scheduled to graduate in (if enter this program) （ 本 プ ロ グ ラ ム に 採 用 さ れ た 場 合 の 卒 業 見 込 年
year
月）
９．
month
Academic Background: （ 学 歴 ）
Year and Month
Name and Address of
School
（ 学校名及び所在地）
Primary Education
( 初等教育 )
Secondary Education
Years/Levels
（入学及び卒業年
（修学年数）
（ 学 位 ・ 資 格 ・ 専 攻 科 目 ・ 飛 び 級
月）
From
)
（入学）
（ 中等教育）
High School
years
（
年）
Location
Name
To
From
)
（入学）
years
Middle School
（ 中学）
の 状 況 、 他 に 特 記 す べ き 事 項 ）
（学校名
（
年）
Location
Name
（学校名
)
To
From
（入学）
years
（高校 ）
*-1
（
年）
Location
To
*-2
years
Name
Tertiary Education
（学校名
)
From
（入学）
年）
（ 高等教育）
Undergraduate
（ 大学）
（
To
Location
（所在地
)
kipped
Attendance
Elementary School
（小学校）
Major Subject, Ｓ
Completion
Name
（学校名
Diploma or Degree Awarded,
Duration of
of Entrance and
April 1, 2016
（
2016 年 4 月 1
日ま で）
and
months
月）
（
Total number of years of the aforementioned
schooling
（以上を 通算した全学校教育修学年数）
*as of April 1, 2016 （ 2016 年 4 月 1 日 現
在）
Notes: １ ．
years
and
months
Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼 稚 園 ・ 保 育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡
)
Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わ ゆ る 「 大 学 予 備 教 育 」
２．
は中等教育に含ま れ る｡ ）
If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with “*-
３．
1.”( ｢ 大 学 入 学 資 格 試 験 ｣ に 合 格 し て い る 場 合 に は 、 そ の 旨 ＊
-1 欄 に 記 入 す る こ と ｡
)
Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major
４．
Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わ ゆ る 「 飛 び 級 」 を し て い る 場
合には、 その 旨 を該当す る教育 課程 の 「 学位・資格・ 専攻科目・飛び級の 状況 」 欄 に記入す ること 。 （ 例 ）
高校３年次を飛び 級により 短期 卒業）
Indicate the main subjects in the column with “*-2” that have already been completed (as well as those currently
５．
being taken) in the university currently enrolled. （ 在 学 大 学 で こ れ ま で 取 得 し た 日 本 語 ・ 日 本 文 化 に 関 す る 主
な授 業科目（ 受講 中の も のを 含 む。 ）を ＊
-2 欄 に 記 入 す る こ と 。 ）
６ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then
write the schools in the same column and include the number of years of study and current status for each school. （ 住
居 の 移転や 大学の再 入学等を 理由 に、 同教育 課程 で複 数の 学校に在籍してい た 場合は、同じ 欄 に 複 数
の 学校の在籍を 記載し、 すべ ての 修学状況を修学年数に含め るこ と 。）
. Calculate and write the total number of years studied based on duration as a student. (including extended leave
７
such as summer vacation) （ 修 学 年 数 合 計 は 在 籍 期 間 を 算 出 し 、 記 入 す る こ と 。 （ 長 期 休 暇 も 含 め る ） ）
. You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the
８
information is on a separate page. （ 上 記 に 書 き き れ な い 場 合 は 、 別 紙 に 記 入 す る こ と も 可 能 。 し か し そ の 場
合は、 別紙 に記入する 旨 を上記学歴 欄に明記す ること 。 ）
10．
Language ability: （ 語 学 力 ）
(1) Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自 己 評 価 の う え 優 、 良 、 不 可 を も っ て 記 入 す
ること ｡ ）
Reading
Writing
Speaking
（読む 能力）
（書 く能力）
（話す 能力）
Japanese
（日本語）
English
（ 英 語）
French
（フ ラ ンス 語）
Other (
(その 他
)
)
－3－
11. Japanese language background, if any ( 日 本 語 の 学 習 歴 )
ⅰ) Name of institution
( 学習 機 関名 )
Address
( 住所 )
ⅱ ) Period of study
( 学習 期間 )
from to
Year ( 年 )
Month ( 月 )
Year ( 年 )
Month ( 月 )
Years ( 年 間 )
12．
Qualification document certifying Japanese-language ability （ 日 本 語 能 力 を 証 明 す る 資 格 ）
Name of qualification ( 資 格 名 ）
13．
Description of desired employment to be sought after returning to your home country
( 帰国後に希望す る 職 業
14．
)
Past awarded record （ 過 去 の 国 費 奨 学 金 受 給 歴 ）
Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Please check
ⅰ) or ⅱ) below. If
so, please specify the period, the name of the university, etc. Those who have received this scholarship in the past are
ineligible. （ 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と が あ る か 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ と 。
あ るなら ば 、 その 期間 ・受 入大学名等を 記入のこ と 。なお 、過去に国 費 外国人留学生と し て採用され た者は 応
募対象 外であ る。 ）
ⅰ ) Yes, I have.
（あ る）
Period:
ⅱ) No, I have not.
University:
（な い）
15. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency:
( 緊急 の 際 の母 国の 連絡先 )
Name in full:
ⅰ ）
（ 氏 名）
Address with telephone/facsimile number, and email address
ⅱ ）
（ 住 所 ； 電 話 番 号 ， フ ァ ッ ク ス 番 号 及 び Ｅ mail ア ド レ ス を 記 入 の こ と ｡
)
Present Address( 現 住 所 ）
Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ）
Email address
Occupation:
ⅲ ）
（ 職 業）
ⅳ ）
Relationship to applicant:
（本人と の 関係）
name(s) of family member(s):
ⅴ ）
（家族 の 氏 名、職 業、 国籍）
Occupation （ 職 業 ）
Nationality （ 国 籍 ）
Occupation （ 職 業 ）
Nationality （ 国 籍 ）
I understand and accept all the matters stated in the Application for Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO: MEXT)
Scholarship for 2016 and hereby apply for this scholarship.
（私 は
2016 年 度 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 さ れ て い る 事 項 を す べ て 了 解 し て 申
請しま す 。）
※ Pilih Lokasi Ujian Tertulis (Lingkari salah satu)
Date of application:
a.) Jakarta
（申請年月日）
b.) Surabaya
－4－
c.) Medan
d.) Denpasar
Applicant's signature:
（申請者 署 名）
e.) Makassar
Applicant's name ：
(in Roman capital letters)
（申請者 氏 名）
SCHOLARSHIP
A P P L I C AT I O N F O R J A PA N E S E G OV E R N M E N T
MEXT
）
MONBUKAGAKUSHO:
日本政府（文部科学省）奨学金留学生申請書
Japanese Studies Students for 2016 （ 日 本 語 ・ 日 本 文 化 研 修 留 学 生 ）
１ ．
２．
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.（ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡
Use Arabic numerals. （ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡
)
)
３．
Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡
４．
Write proper nouns in full without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い
)
)
こと ｡
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact
information such as email addresses will only be used to create academic networks after the student returns home
and by the Japanese government to send out information when needed.
（本申請書に記載さ れた 個人情報につ いて は、本奨学金の 選考の ため に使用す るほか は、 特に
アドレ ス 等の連絡先に つい ては、 帰国後におけ る関係者の ネッ トワ ーク を 作ること 及び 必要に応じ 日本
政府より 各種情報を送信す る以外には使用し ない 。）
Name in full, in native language
１ ．
(Sex)
（姓名（自国語） ）
，
(Surname)
□Male （ 男 ）
(Given name)
(Middle name)
(Middle name)
□Female （ 女 ）
In Roman capital letters
，
(Surname)
(Given name)
（ロ ー マ字）
(Marital Status)
□Single
（未婚）
(Please write your name exactly as it appears in your passport.) （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
□Married(既
婚 )
2-1 Nationality
2-2 Japanese nationality
（国籍）
□Yes, I have
（日本国籍を有す る者） □
（はい ）
Paste your
No, I don’t have （ い い え ）
photograph or digital
image taken within
the past 6 months.
Write your name and
Date of birth and age as of April 1, 2016(生 年 月 日 及 び 2016 年 4 月 1 日 現 在 の 年 齢 ）
３．
nationality in block
letters on the back of
， 19
Month （ 月 ）
Day （ 日 ）
Age
Year （ 年 ） （ 年 齢 ）
the photo.
（4.5cm×3.5cm photo）
（写真（4.5×3.5㎝））
４．
Present address, telephone/facsimile number, and email address
（現住所及び電話番号、
FAX 番 号 及 び Ｅ -mail ア ド レ ス ）
Present address: ( 現 住 所 ）
Telephone/facsimile number: ( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ）
Email address:
※If possible, write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、
渡 日 前 ～ 日 本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
－1－
５．
Preference of specialized courses of study in Japan （ 日 本 で の 専 門 研 修 希 望 ）
Which do you prefer? Please check
の にチ ェッ ク を付け ること 。
a) or b) below. （ 以 下 か ら 希 望 す る 専 門 研 修 を 選 ぶ こ と 。 下 記 の 該 当 す る も
)
a) A course mainly about Japan and Japanese culture with supplementary study to improve Japanese language proficiency
（日本事情・ 日本文化に関する 研修を主と し、 補助的に日本語能力の 向上の ため の 研修を行う も の）
b) A course intended mainly to improve Japanese language proficiency with supplementary study about Japan and Japanese
culture
（日本語能力の 向上の ため の 研修を主と し、 補助的に日本事情・ 日本文化に関する 研修を行う も の）
６．
Preference of academic field （ 日 本 で 学 び た い 学 問 ）
What academic field would you like to study in Japan? ( 日 本 で ど の よ う な 学 問 を 学 び た い か
)
If possible, please write your response in Japanese. ( 相 当 の 日 本 語 能 力 を 有 す る 者 は 日 本 語 に よ り 記 入 す る こ
と 。
)
７ ．
Field of specialized study during high school, college, or university （ 過 去 在 学 し た 高 校 又 は 大 学 で の 専 攻 分 野 ）
８．
University currently attending:
（現在在学す る大学名）
Major:
－2－
in
Faculty/School:
（学部・学科名）
year of college ( 在 学 年 次 )
*as of
April 1, 2016 （ 2016 年 4 月 1 日 現 在 ）
（主専攻分野）
Describe subjects you currently study or research at university. （ 現 在 、 学 習 し て い る 内 容 を 具 体 的 に 記 入
する こと 。）
Scheduled to graduate in (if enter this program) （ 本 プ ロ グ ラ ム に 採 用 さ れ た 場 合 の 卒 業 見 込 年
year
月）
９．
month
Academic Background: （ 学 歴 ）
Year and Month
Name and Address of
School
（ 学校名及び所在地）
Primary Education
( 初等教育 )
Secondary Education
Years/Levels
（入学及び卒業年
（修学年数）
（ 学 位 ・ 資 格 ・ 専 攻 科 目 ・ 飛 び 級
月）
From
)
（入学）
（ 中等教育）
High School
years
（
年）
Location
Name
To
From
)
（入学）
years
Middle School
（ 中学）
の 状 況 、 他 に 特 記 す べ き 事 項 ）
（学校名
（
年）
Location
Name
（学校名
)
To
From
（入学）
years
（高校 ）
*-1
（
年）
Location
To
*-2
years
Name
Tertiary Education
（学校名
)
From
（入学）
年）
（ 高等教育）
Undergraduate
（ 大学）
（
To
Location
（所在地
)
kipped
Attendance
Elementary School
（小学校）
Major Subject, Ｓ
Completion
Name
（学校名
Diploma or Degree Awarded,
Duration of
of Entrance and
April 1, 2016
（
2016 年 4 月 1
日ま で）
and
months
月）
（
Total number of years of the aforementioned
schooling
（以上を 通算した全学校教育修学年数）
*as of April 1, 2016 （ 2016 年 4 月 1 日 現
在）
Notes: １ ．
years
and
months
Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼 稚 園 ・ 保 育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡
)
Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わ ゆ る 「 大 学 予 備 教 育 」
２．
は中等教育に含ま れ る｡ ）
If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with “*-
３．
1.”( ｢ 大 学 入 学 資 格 試 験 ｣ に 合 格 し て い る 場 合 に は 、 そ の 旨 ＊
-1 欄 に 記 入 す る こ と ｡
)
Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major
４．
Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わ ゆ る 「 飛 び 級 」 を し て い る 場
合には、 その 旨 を該当す る教育 課程 の 「 学位・資格・ 専攻科目・飛び級の 状況 」 欄 に記入す ること 。 （ 例 ）
高校３年次を飛び 級により 短期 卒業）
Indicate the main subjects in the column with “*-2” that have already been completed (as well as those currently
５．
being taken) in the university currently enrolled. （ 在 学 大 学 で こ れ ま で 取 得 し た 日 本 語 ・ 日 本 文 化 に 関 す る 主
な授 業科目（ 受講 中の も のを 含 む。 ）を ＊
-2 欄 に 記 入 す る こ と 。 ）
６ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then
write the schools in the same column and include the number of years of study and current status for each school. （ 住
居 の 移転や 大学の再 入学等を 理由 に、 同教育 課程 で複 数の 学校に在籍してい た 場合は、同じ 欄 に 複 数
の 学校の在籍を 記載し、 すべ ての 修学状況を修学年数に含め るこ と 。）
. Calculate and write the total number of years studied based on duration as a student. (including extended leave
７
such as summer vacation) （ 修 学 年 数 合 計 は 在 籍 期 間 を 算 出 し 、 記 入 す る こ と 。 （ 長 期 休 暇 も 含 め る ） ）
. You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the
８
information is on a separate page. （ 上 記 に 書 き き れ な い 場 合 は 、 別 紙 に 記 入 す る こ と も 可 能 。 し か し そ の 場
合は、 別紙 に記入する 旨 を上記学歴 欄に明記す ること 。 ）
10．
Language ability: （ 語 学 力 ）
(1) Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自 己 評 価 の う え 優 、 良 、 不 可 を も っ て 記 入 す
ること ｡ ）
Reading
Writing
Speaking
（読む 能力）
（書 く能力）
（話す 能力）
Japanese
（日本語）
English
（ 英 語）
French
（フ ラ ンス 語）
Other (
(その 他
)
)
－3－
11. Japanese language background, if any ( 日 本 語 の 学 習 歴 )
ⅰ) Name of institution
( 学習 機 関名 )
Address
( 住所 )
ⅱ ) Period of study
( 学習 期間 )
from to
Year ( 年 )
Month ( 月 )
Year ( 年 )
Month ( 月 )
Years ( 年 間 )
12．
Qualification document certifying Japanese-language ability （ 日 本 語 能 力 を 証 明 す る 資 格 ）
Name of qualification ( 資 格 名 ）
13．
Description of desired employment to be sought after returning to your home country
( 帰国後に希望す る 職 業
14．
)
Past awarded record （ 過 去 の 国 費 奨 学 金 受 給 歴 ）
Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Please check
ⅰ) or ⅱ) below. If
so, please specify the period, the name of the university, etc. Those who have received this scholarship in the past are
ineligible. （ 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と が あ る か 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ と 。
あ るなら ば 、 その 期間 ・受 入大学名等を 記入のこ と 。なお 、過去に国 費 外国人留学生と し て採用され た者は 応
募対象 外であ る。 ）
ⅰ ) Yes, I have.
（あ る）
Period:
ⅱ) No, I have not.
University:
（な い）
15. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency:
( 緊急 の 際 の母 国の 連絡先 )
Name in full:
ⅰ ）
（ 氏 名）
Address with telephone/facsimile number, and email address
ⅱ ）
（ 住 所 ； 電 話 番 号 ， フ ァ ッ ク ス 番 号 及 び Ｅ mail ア ド レ ス を 記 入 の こ と ｡
)
Present Address( 現 住 所 ）
Telephone/facsimile number( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ）
Email address
Occupation:
ⅲ ）
（ 職 業）
ⅳ ）
Relationship to applicant:
（本人と の 関係）
name(s) of family member(s):
ⅴ ）
（家族 の 氏 名、職 業、 国籍）
Occupation （ 職 業 ）
Nationality （ 国 籍 ）
Occupation （ 職 業 ）
Nationality （ 国 籍 ）
I understand and accept all the matters stated in the Application for Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO: MEXT)
Scholarship for 2016 and hereby apply for this scholarship.
（私 は
2016 年 度 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 募 集 要 項 に 記 載 さ れ て い る 事 項 を す べ て 了 解 し て 申
請しま す 。）
※ Pilih Lokasi Ujian Tertulis (Lingkari salah satu)
Date of application:
a.) Jakarta
（申請年月日）
b.) Surabaya
－4－
c.) Medan
d.) Denpasar
Applicant's signature:
（申請者 署 名）
e.) Makassar
Applicant's name ：
(in Roman capital letters)
（申請者 氏 名）