Formulir PPDB Format S1 untuk SD

Nomor Statistik Sekolah

Format S I

`

NOMOR
PENDAFTARAN
...................................

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

:
:
:

:
:
:
:

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN 2016-2017
A. KETERANGAN SISWA :
1. Nama Lengkap
: ..................................................
2. Nama panggilan

: ...................................................

3. Tempat dan tgl lahir

: ...................................................

4. Jenis Kelamin

: ...................................................

5. Agama

: ...................................................

6. N I K

: ...................................................

7. Kewarganegaraan

: ...................................................

8. Anak Nomor ke

: ...................................................

9. Jumlah Saudara kandung : ...................................................
10. Jumlah Saudara Tiri

: ...................................................

11. Jumlah Saudara Angkat

: ...................................................

12. Bahasa Sehari-hari

: ...................................................

13. Berat Badan

: .............Kg

14. Tinggi Badan

: .............Cm

15. Golongan Darah

: A / B / AB / O *)

16. Penyakit Berat Yang
Pernah diderita

: ...................................................

17. Alamat Rumah

: ...................................................
...................................................

18. Nomor HP

: ...................................................

19. Tinggal Bersama

: Orang tua/Menumpang/Asrama

Lanjutkan ke halaman 2

B. KETERANGAN ORANGTUA / WALI

20. Nama Orang Tua
Ayah Kandung
Ibu Kandung
21. Pendidikan Orang Tua
Ayah Kandung
Ibu Kandung
22. Pekerjaan Orang Tua
Ayah
Ibu
23. Tempat dan tgl lahir
Ayah
Ibu
24. Nama Wali Siswa
25. Pendidikan
26. Hubungan Terhadap Anak
27. Pekerjaan

: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................
: ...................................................

C.ASAL MULA ANAK
28. Masuk Sekolah ini sebagai
: Siswa Baru / Kelas I / Pindahan
29. a. Asal Anak
: Rumah Tangga / TK
b. Nama Taman Kanak-Kanak : .............................................................

c. Nomor/Thn. Surat Keterangan : .............................................................
d. Lama Belajar
: .....................Tahun
30. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal
b. Tanggal
c. Dari Kelas

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

31. Diterima di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas

: ..............................................................
: ..............................................................

DITERIMA / DITOLAK

Alasan ...................................................................
...................................................................
Mengetahui,
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.

............................,......................... 2016
Orang Tua/Wali

......................................................