formulir ppdb 2016 2

YAYASAN AT-TAFSIRIYYAH

MADRASAH TSANAWIYAH AT-TAFSIRIYYAH
NSM/NPSN 121232720019 / 20279538
Jl. Tipar Gg. Pesantren No.8 Tipar Citamiang Kota Sukabumi 43141, Jawa Barat Email : mtss.attafsiriyyah@gmail.com
Akta Notaris : Yusep Sugih Munandar, SH. No. 17 /14 - 12 – 2008

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2016 - 2017
Data Pribadi Calon Siswa

1. Nomor Pendaftaran(*diisi oleh petugas)

:

……………………………………………………..

2. Nama Lengkap Calon Siswa

:

……………………………………………………..

3. Nama Panggilan

:

……………………………………………………..

4. Tempat, Tanggal Lahir

:

……………………………………………………..

5. Jenis Kelamin

:

……………………………………………………..

6. Agama

:

……………………………………………………..

7. Golongan Darah

:

……………………………………………………..

8. Alamat Calon Siswa

:

……………………………………………………..

9. No. Telp./ No. HP

:

……………………………………………………..

10. Pihak Yg Bisa Dihubungi

:

……………………………………………………..

11. Asal Sekolah (* SD/MI)

:

……………………………………………………..

12. Nomor dan Tanggal STL/Ijazah

:

……………………………………………………..

13. Nilai SKHUN/UASBN/UAMBN

:

……………………………………………………..

A. Ayah

:

……………………………………………………..

B. Ibu

:

……………………………………………………..

C. Wali

:

……………………………………………………..

A. Ayah

:

……………………………………………………..

B. Ibu

:

……………………………………………………..

C. Wali

:

……………………………………………………..

A. Ayah

:

……………………………………………………..

B. Ibu

:

……………………………………………………..

C. Wali

:

……………………………………………………..

Data Pendidikan Sebelumnya

Data Orang Tua / Wali

14. Nama Orang Tua / Wali *)

15. Pekerjaan Orang Tua / Wali *)

16. Alamat Orang Tua / Wali *)

Sukabumi, …………………………… 2016
Petugas Pendaftaran,

Pendaftar,

……………………………………….

………………………………………………….………….

**) Rekomendasi dari : ( ………………………………..) (sebutkan nama guru yang memberi informasi PSB)
*) Coret yang tidak perlu