CONTOH BERITA ACARA SISA IJAZAH

CONTOH:
KOP UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
SISA BLANGKO IJAZAH SD DAN SDLB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari
tangg
ini
al
bertempat di Dinas Dikpora Kabupaten
Kebumen,

bulan

tahun dua ribu lima
belas,
Telah dilakukan serah terima oleh :

1.

Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:

:

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Negara
berupa Blangko Ijazah SD, SDLB Tahun Pelajaran 2014/2015
sebanyak ..................... lembar, dengan rincian sebagai berikut :
No.
1.

Jenis Blangko Ijazah
Blangko Ijazah SD (Sisa Rusak)

Jumlah
lembar

2.

Blangko Ijazah SDLB (Sisa Rusak)
lembar

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara berupa Blangko Ijazah SD, SDLB
Tahun Pelajaran 2014/2015 tersebut, dengan penuh rasa tanggungjawab.
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) semua ditandatangani oleh pihakpihak yang bersangkutan.
PIHAK KEDUA
Yang menerima

PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan

................................................
NIP.

....................................................
NIP.
Saksi

1. Tanda
Tangan : ......................................
Nama

NIP
Jabatan

:
:
:

-saksi
2. Tanda
Tangan : .....................................
Nama
NIP
Jabatan

:
:
: