Laporan Penggunaan Blanko Ijazah, Berita Acara Penyerahan Sisa Ijazah, Tanda Terima Ijazah SKHUN
KOP SKEOLAH
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 /
/ SMPN3RD / 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kab. ..........
Di
..........
N
O
URAIAN
01
Bersama ini kami sampaikan
laporan Penggunaan Ijazah
2014 / 2015 ..........
BANYAKNYA
1 ( satu )
Berkas
KET
Kami kirimkan dengan
hormat , untuk dapat
diproses dan diucapkan
terima kasih.
Yang Menerima
.........., Juli 2015
Kepala Sekolah,
...........................
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
BERITA ACARA PENYERAHAN SISA IJAZAH
..........
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN ..........
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ......... tanggal .............bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kabupaten .........., Antara :
1.
Nama
NIP
Jabatan
: Drs. Winarto, M.M.
: 19630720 199003 1 004
: Kabid. Pend. SMP, SMA, SMK
Dinas Pendidikan Kabupaten .......... Tahun 2015.
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2.
Nama
NIP
Pangkat, golongan
Jabatan
: .........., S.Pd.M.Si.
: 19700610 199703 1 004
: Pembina, gol IV/a
: Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa Ijazah .......... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
-
1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama
1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima
Pihak Kedua
Yang Menyerahkan
Pihak Pertama
.........................
NIP
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
1. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: Drs. Amir Hamzah
: 19590509 198803 1 004
: Kasikur. Dikmen
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: ......................................
: ......................................
: ......................................
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
I.
: ..........
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ..........
PENERIMAAN
1. Jumlah yang Diterima
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
Kode, Nomor Seri
..............................
..............................
Jumlah
Banyaknya
=
=
=
2. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
Kode, Nomor Seri
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
Jumlah Seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
126
Lembar
Banyaknya
Lembar
..................
..................
Lembar
II. PENGGUNAAN
1. Ijazah Yang Dipakai
............................
............................
............................
sd.
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
..............................
Jumlah
2. Ijazah Yang rusak dan lain-lain
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
3. Ijazah Tidak Dipakai
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
Jumlah seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
Lembar
=
126
Lembar
Kepala Sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: JL. JEND. DESA LUBUK RAMAN
Mengetahui
Kepala sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 197006101997031004
..........,
Juli 2015
Yang Membagikan
Eva Yuniartini, S.E.
NIP 1974061620010012002
PEMERINTAH KABUPATEN ..........
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
..........
Alamat
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. Rb Dangku Kode POS 31172
Email : smpn3rambangdangku@yahoo.com
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 /
/ SMPN3RD / 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kab. ..........
Di
..........
N
O
URAIAN
01
Bersama ini kami sampaikan
laporan Penggunaan SKHU
2014 / 2015 ..........
BANYAKNYA
1 ( satu )
Berkas
KET
Kami kirimkan dengan
hormat , untuk dapat
diproses dan diucapkan
terima kasih.
Yang Menerima
.........., Juli 2015
Kepala Sekolah,
...........................
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
BERITA ACARA PENYERAHAN SISA SKHU
..........
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN ..........
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ......... tanggal .............bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaaan Kabupaten .........., Antara :
3.
Nama
NIP
Jabatan
: H. Romzid Muhir, S.Pd. M.M.
: 19631230 198403 1 005
: Kabid. Pembinaan Dikdas
Ketua I ( Koordinator UN SD/SMP Tahun 2012/2014 ).
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
4.
Nama
NIP
Pangkat, golongan
Jabatan
: .........., S.Pd.M.Si.
: 19700610 199703 1 004
: Pembina, gol IV/a
: Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa SKHU .......... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
-
1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama
1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima
Pihak Kedua
Yang Menyerahkan
Pihak Pertama
.........................
NIP
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: Drs. Amir Hamzah
: 19590509 198803 1 004
: Kasikur. Dikmen
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: ......................................
: ......................................
: ......................................
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO SKHU
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ..........
III. PENERIMAAN
3. Jumlah yang Diterima
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
Kode, Nomor Seri
..............................
..............................
Jumlah
Banyaknya
=
=
=
4. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
Kode, Nomor Seri
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
Jumlah Seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
126
Lembar
Banyaknya
Lembar
..................
..................
Lembar
IV. PENGGUNAAN
4. SKHU Yang Dipakai
............................
............................
............................
sd.
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
..............................
Jumlah
5. SKHU Yang rusak dan lain-lain
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
6. SKHU Tidak Dipakai
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
Jumlah seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
Lembar
=
126
Lembar
Kepala Sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
DAFTAR PENYERAHAN SKHU
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: JL. JEND. DESA LUBUK RAMAN
Mengetahui
Kepala sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
..........,
Juli 2015
Yang Membagikan
Eva Yuniartini, S.E.
NIP 19740616 2001001 2 002
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 /
/ SMPN3RD / 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kab. ..........
Di
..........
N
O
URAIAN
01
Bersama ini kami sampaikan
laporan Penggunaan Ijazah
2014 / 2015 ..........
BANYAKNYA
1 ( satu )
Berkas
KET
Kami kirimkan dengan
hormat , untuk dapat
diproses dan diucapkan
terima kasih.
Yang Menerima
.........., Juli 2015
Kepala Sekolah,
...........................
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
BERITA ACARA PENYERAHAN SISA IJAZAH
..........
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN ..........
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ......... tanggal .............bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaan Kabupaten .........., Antara :
1.
Nama
NIP
Jabatan
: Drs. Winarto, M.M.
: 19630720 199003 1 004
: Kabid. Pend. SMP, SMA, SMK
Dinas Pendidikan Kabupaten .......... Tahun 2015.
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
2.
Nama
NIP
Pangkat, golongan
Jabatan
: .........., S.Pd.M.Si.
: 19700610 199703 1 004
: Pembina, gol IV/a
: Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa Ijazah .......... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
-
1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama
1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima
Pihak Kedua
Yang Menyerahkan
Pihak Pertama
.........................
NIP
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
1. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: Drs. Amir Hamzah
: 19590509 198803 1 004
: Kasikur. Dikmen
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: ......................................
: ......................................
: ......................................
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
I.
: ..........
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ..........
PENERIMAAN
1. Jumlah yang Diterima
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
Kode, Nomor Seri
..............................
..............................
Jumlah
Banyaknya
=
=
=
2. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
Kode, Nomor Seri
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
Jumlah Seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
126
Lembar
Banyaknya
Lembar
..................
..................
Lembar
II. PENGGUNAAN
1. Ijazah Yang Dipakai
............................
............................
............................
sd.
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
..............................
Jumlah
2. Ijazah Yang rusak dan lain-lain
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
3. Ijazah Tidak Dipakai
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
Jumlah seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
Lembar
=
126
Lembar
Kepala Sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: JL. JEND. DESA LUBUK RAMAN
Mengetahui
Kepala sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 197006101997031004
..........,
Juli 2015
Yang Membagikan
Eva Yuniartini, S.E.
NIP 1974061620010012002
PEMERINTAH KABUPATEN ..........
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
..........
Alamat
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. Rb Dangku Kode POS 31172
Email : smpn3rambangdangku@yahoo.com
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420 /
/ SMPN3RD / 2015
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kab. ..........
Di
..........
N
O
URAIAN
01
Bersama ini kami sampaikan
laporan Penggunaan SKHU
2014 / 2015 ..........
BANYAKNYA
1 ( satu )
Berkas
KET
Kami kirimkan dengan
hormat , untuk dapat
diproses dan diucapkan
terima kasih.
Yang Menerima
.........., Juli 2015
Kepala Sekolah,
...........................
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
BERITA ACARA PENYERAHAN SISA SKHU
..........
DARI KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN ..........
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
Pada hari ini ......... tanggal .............bulan tahun Dua Ribu Empat Belas, bertempat di Dinas Pendidikan
Dan Kebudayaaan Kabupaten .........., Antara :
3.
Nama
NIP
Jabatan
: H. Romzid Muhir, S.Pd. M.M.
: 19631230 198403 1 005
: Kabid. Pembinaan Dikdas
Ketua I ( Koordinator UN SD/SMP Tahun 2012/2014 ).
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama.
4.
Nama
NIP
Pangkat, golongan
Jabatan
: .........., S.Pd.M.Si.
: 19700610 199703 1 004
: Pembina, gol IV/a
: Kepala sekolah
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Diadakan penyerahan Sisa SKHU .......... dari pihak pertama kepada pihak kedua sebanyak ( - ) lembar.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan setelah ditanda tangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dan saksi-saksi, kemudian :
-
1 ( satu ) lembar asli disampaikan kepada Pihak Pertama
1 ( satu ) lembar Kedua disampaikan kepada Pihak Kedua
1 ( satu ) lembar ketiga disampaikan kepada Subdin yang bersangkutan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima
Pihak Kedua
Yang Menyerahkan
Pihak Pertama
.........................
NIP
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
Saksi-Saksi
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: Drs. Amir Hamzah
: 19590509 198803 1 004
: Kasikur. Dikmen
2. Tanda Tangan
Nama
NIP
Jabatan
:
: ......................................
: ......................................
: ......................................
LAPORAN PENGGUNAAN BLANKO SKHU
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: Jl. Jend. Sudirman Desa Lubuk Raman Kec. ..........
III. PENERIMAAN
3. Jumlah yang Diterima
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
Kode, Nomor Seri
..............................
..............................
Jumlah
Banyaknya
=
=
=
4. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
Kode, Nomor Seri
Kode, Nomor Seri
............................
............................
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
Jumlah Seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
126
Lembar
Banyaknya
Lembar
..................
..................
Lembar
IV. PENGGUNAAN
4. SKHU Yang Dipakai
............................
............................
............................
sd.
sd.
sd.
sd.
=
..............................
..............................
..............................
Jumlah
5. SKHU Yang rusak dan lain-lain
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
6. SKHU Tidak Dipakai
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
............................
sd.
..............................
Jumlah
Jumlah seluruhnya
=
126
Lembar
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
126
Lembar
=
..................
..................
..................
Lembar
=
126
Lembar
Kepala Sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
DAFTAR PENYERAHAN SKHU
KEPADA SISWA YANG BERHAK MENERIMANYA
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
: ..........
: JL. JEND. DESA LUBUK RAMAN
Mengetahui
Kepala sekolah
.........., S.Pd. M.Si.
NIP 19700610 199703 1 004
..........,
Juli 2015
Yang Membagikan
Eva Yuniartini, S.E.
NIP 19740616 2001001 2 002