BERITA ACARA PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN

UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN NGAMBON

Alamat Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro 62167
BERITA ACARA
PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)
TAHUN PELAJARAN 2011/2012
Nomor : 421/ …… /412.40.25/2012
Pada hari ini …………… Tanggal …………..…..……… bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Ngambon telah dilakukan serah terima dokumen
Blangko Ijazah SD/MI oleh :
1. Nama
: Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP
: 19630511 198504 1 005
Jabatan
: Kepala UPTD Pendidikan Kec. Ngambon
Alamat Kantor

: Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
2. Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Alamat Kantor
:
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijazah Sekolah
Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2011/2012 dengan rincian sebagai berikut :
NO
1.

JENIS DOKUMEN
Blangko Ijazah SD
Tahun Pelajaran
2011/2012

Jumlah

Satuan

……….. Lembar

BLANGKO IJAZAH
No. Awal DN-05Dd
No. Akhir DN-05Dd
……………………..

……………………..

PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggung jawab.
Pihak Pertama
Yang Menyerahkan,

Pihak Kedua
Yang Menerima,

Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP. 19630511 198504 1 005

………………………………….
NIP.
SAKSI-SAKSI

SAKSI I,

Drs. MASRUHIN

NIP. 19630630 198504 1 004

SAKSI II,

………………………………..……..

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN

UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN NGAMBON

Alamat Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro 62167

DAFTAR PESERTA UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2011/2012
Propinsi
Rayon
Jenis Sekolah : SD
NO.
KODE SEK
URUT

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

14
489
14
490
14
491
14
492

14
493
14
494
14
495
14
496
14
497
14
498
14
499
14
501

-

: 05 – JAWA TIMUR

: 52 – KABUPATEN BOJONEGORO

JUMLAH SISWA
Laki-laki
Perempuan
Status Sekolah : Negeri

NAMA SEKOLAH

TOTAL

SD N BONDOL I

9

7

16

SD N BONDOL II

8

5

13

SD N SENGON I

14

17

31

SD N SENGON II

3

7

10

SD N NGAMBON I

26

25

51

SD N NGAMBON II

8

3

11

9

7

16

2

3

5

SD N NGLAMPIN I

14

10

24

SD N NGLAMPIN II

2

7

9

SD N NGLAMPIN III

7

3

10

SD N NGLAMPIN V

0

3

3

102

97

199

SD N
KARANGMANGU I
SD N
KARANGMANGU II

JUMLAH

Pihak Pertama
Yang Menyerahkan

Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP. 19630511 198504 1 005