Form 5 Pengajuan Dosen Penguji PKN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id

FORM PERMOHONAN PENGUJI PKN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: _________________________

NIM

: _________________________

Peminatan

: _________________________

No HP

: _________________________

Alamat

: _________________________

Judul PKN

: ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Lokasi Magang

: _________________________

Mengajukan ujian laporan PKN pada semester .........tahun akademik .............
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

NO

NAMA

1
Dosen Pembimbing PKN

2
Dosen Penguji PKN

Malang,
Mengetahui
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi,

NIP.

FORM 5