Form Pengajuan Penguji Pendadaran

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORM PENGUJI PENDADARAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu……………………………..
Penguji Pendadaran
Di Fakultas Teknik Unsoed
Berdasarkan hasil rapat Komisi Studi Akhir Teknik Sipil,Elektro,Geologi Dan Informatika
maka saya :
Nama

:

* …………………………………. NIM : * .................................................

Jurusan

:

* ..............................................................................................................

Pembimbing I :

* …………………………… Pembimbing II * ............................................

Judul TA

* ...............................................................................................................

:

Telah di setujui oleh BAPENDIK dan KOMISI untuk melakukan Pendadaran, dengan Penguji
Pendadaran Sbb : (diisi berdasarkan pengumunan hasil Komisi tentang : penguji
Pendadaran dari BAPENDIK)
No

Keterangan

Keterangan

1

Penguji I

Ketua

2

Penguji II

Anggota

3

Penguji III

Anggota

4

Penguji IV

Anggota

5

Penguji V

Anggota

Nama Penguji

Tanda Tangan

Untuk kelancaran pelaksanaan pendadaran saya mohon kepada penguji pendadaran

memberikan kesepakatan jadwal pelaksanaan pendadaran, dari Konfirmasi yang saya
lakukan telah disetujui Jadwal Pendadaran dengan ketentuan sbb : Hari :…………………..
tanggal ……………….. Jam ………………… di ruang seminar Jurusan Teknik
Catatan :
1. Mahasiswa bersangkutan memberikan konfirmasi pada masing-masing penguji I s/d V.
2. Penguji I menerima laporan tentang waktu ( Hari/Tanggal/Jam ) dari Mahasiswa yang akan
melakukan pendadaran setelah Jadwal dinyatakan OK dari Penguji I - V.
3. Penguji I harus menanda tangani FORM KESIAPAN MENGUJI PENDADARAN
4. Setelah di tanda tangani penguji I ,FORM ini segera diserahkan ke BAPENDIK ( Maksimal 2 hari)
setelah di tanda tangani Penguji I untuk mendapatkan Berkas PENDADARAN

Penguji Pendadaran
Penguji I (Ketua)

(…………………………………………. )
NIP.
*Diisi Oleh Mahasiswa