POLA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT “A” KUDUS Jantung Koroner Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Tahun 2012.
POLA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG
KORONER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT “A” KUDUS
TAHUN 2012
NASKAH PUBLIKASI
Oleh :
SAMROTUL CHUSNA
K 100 090 057
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015
POLA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT “A” KUDUS TAHUN 2012
USING MEDICINE IN CORONARY HEART DISEASE PATIENTS HOSPITALIZED
IN HOSPITAL “A” KUDUS IN 2012
Samrotul Chusna*#, dan Nurul Mutmainah *
*Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta,
Jl A Yani Tromol Pos I, Pabelan Kartasura Surakarta 57102
#E-mail: samrochamna@gmail.com
ABSTRAK
Penyakit Jantung Koroner (PJK) saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan
pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui pola penggunaan obat pada pasien penyakit jantung koroner di Rumah Sakit “A”
Kudus tahun 2012 berdasarkan jenis obat yang digunakan pada pasien PJK sesuai dengan
rekomendasi dari Journal of American College of Cardiology. Jenis penelitian ini bersifat non
eksperimental secara retrospektif dan dianalisis dengan metode deskriptif. Bahan penelitian yang
digunakan adalah rekam medis. Subyek penelitian adalah pasien PJK yang dirawat inap di Rumah
Sakit “A” Kudus pada tahun 2012. Data yang digunakan yaitu umur, jenis kelamin, berat badan,
jenis obat yang digunakan, dosis obat, data laboratorium serta hasil pengobatan. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa jenis obat yang digunakan pada penderita PJK paling tinggi adalah golongan
nitrat (ISDN), antiplatelet (aspirin dan klopidogrel), antikoagulan (warfarin dan heparin), ACE
inhibitor (kaptopril, lisinopril dan ramipril), beta bloker (bisoprolol, propanolol dan atenolol),
golongan statin (simvastatin, atorvastatin dan pravastatin), dan antagonis Kalsium (amlodipin dan
diltiazem) sesuai dengan rekomendasi dari Journal of American College of Cardiology.
Kata Kunci: Pengobatan Jantung Koroner, Rumah Sakit “A”, Obat, Penyakit Jantung Koroner.
ABSTRACT
Coronary Heart Disease (CHD) is currently one of the major causes of death and the first in
developed and developing countries, including Indonesia. This research aims to determine the
accuracy of the using medicine in patient with coronary heart disease in the Hospital “A” Kudus in
2012 show that kind of medicine that be used by Coroner Hearth Disease patient suit with
recommended by Journal of American College of Cardiology. Kind of this research has
characteristic non-experiment retrospectively and is analyzed by descriptive method. Research
material that was used is medical record. Research subject is CHD patient who hospitalized in the
hospital “A” Kudus in 2012. Data that was used are age, sex, weight, kind of medicine was used,
dose of medicine, data of laboratory and results of treatment. Result of this research showed that
kind of medicine that given by Coroner Hearth Disease patients is nitrate (ISDN), antiplatelet
(aspirin and clopidogrel), anticoagulant (warfarin and heparin), ACE inhibitor (captopril,
lisinopril, and ramipril), betablocker (bisoprolol, propanolol, and atenolol), Statin (simvastatin,
atorvastatin and pravastatin), calcium antagonis (amlodipine and diltiazem), suit with
recommended by Journal of American College of Cardiology.
Key words: Coronary Heart Treatment, Hospital “A” Kudus, Medicine, Coronary Heart Disease.
1
PENDAHULUAN
Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskuler saat ini merupakan
salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang,
termasuk Indonesia (Muchid dan Panjaitan., 2006). Lebih dari 80% kematian akibat
penyakit kardiovaskuler terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan
semakin banyak menimpa populasi usia dibawah 60 tahun, yaitu usia produktif (Rilantono,
2012). Di Indonesia dilaporkan PJK merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh
kematian, yakni sebesar 26,4%,. Angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian
yang disebabkan oleh kanker (6%). Dengan kata lain, lebih kurang satu di antara empat
orang yang meninggal di Indonesia adalah akibat PJK. Berbagai faktor risiko mempunyai
peran penting timbulnya PJK mulai dari aspek metabolik, hemostasis, imunologi, infeksi,
dan banyak faktor lain yang saling terkait (Muchid dan Panjaitan., 2006).
Tujuan utama dari pengobatan yaitu menghilangkan rasa sakit pasien dan
mengusahakan memperkecil resiko dari komplikasi yang dapat menyebabkan kematian.
Penyakit jantung koroner sebenarnya tidak dapat disembuhkan tapi harus senantiasa
dikontrol (Majid, 2007). Pengobatan penyakit jantung koroner dimaksudkan tidak sekedar
mengurangi atau bahkan menghilangkan keluhan, yang paling penting adalah memelihara
fungsi jantung sehingga harapan hidup akan meningkat (Yahya, 2010).
Pengobatan merupakan suatu hal yang penting, namun jenis dan takaran yang salah
justru bisa membahayakan. Pasien sedapat mungkin mengetahui efek samping obat
sebelum menyetujui penggunaan obat yang digunakan oleh dokter. Banyak dokter
memiliki kebijakan untuk menerangkan manfaat maupun akibat samping dari suatu obat
sebelum menuliskan resep (Soeharto, 2004). Banyak penderita serangan jantung yang
kembali ke rumah setelah perawatan beberapa hari, sebagian perlu perawatan bermingguminggu sebelum dipulangkan karena fungsi jantung sudah menurun. Diantara penderita
serangan jantung itu, ada pula yang tidak dapat diselamatkan (Yahya, 2010).
Adanya keterkaitan penyakit jantung koroner dengan faktor resiko dan penyakit
penyerta lain seperti DM dan hipertensi, serta adanya kemungkinan perkembangan iskemik
menjadi infark menyebabkan kompleksnya terapi yang diberikan. Oleh karena itu,
pemilihan jenis obat akan sangat menentukan kualitas penggunaan obat dalam pemilihan
terapi. Berbagai pilihan obat saat ini tersedia, sehingga diperlukan petimbanganpertimbangan yang cermat dalam memilih obat untuk suatu penyakit. Terlalu banyaknya
jenis obat yang tersedia dapat memberikan masalah tersendiri dalam praktik, terutama
menyangkut pemilihan dan penggunaan obat secara benar dan aman (Badan Pengawasan
2
Obat dan Makanan, 2000). Dari uraian diatas mendorong peneliti untuk melakukan
evaluasi pengobatan jantung koroner.
METODE PENELITIAN
A. Kategori dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan penelitian non-eksperimental yaitu penelitian
dengan pengambilan data tanpa perlakuan terhadap subyek uji. Rancangan yang digunakan
adalah analisis deskriptif untuk mengetahui ketepatan pemilihan obat pada penyakit
jantung koroner.
B. Penentuan Jumlah Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah sebagian dari populasi yang terpilih untuk
dijadikan sampel. Sampel yang diambil dengan metode purposive sampling sesuai dengan
kriteria inklusi sebagai berikut:
1.
Data rekam medik lengkap yang memuat identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin),
nomor rekam medik, kondisi pasien, karakteristik pasien, diagnosa utama pasien,
penyakit penyerta dan jenis obat yang diberikan berdasarkan golongan obat.
2.
Diagnosis utama PJK, IHD, APTS dan AMI yang disertai dengan komplikasi/penyakit
penyerta.
3.
Data laboratorium : Serum Kreatinin.
4.
Pasien dewasa (umur > 20 tahun).
C. Analisa Data
Pengumpulan data dilakukan dengan metode analisis deskriptif non analitik, karena
penelitian ini untuk menggambarkan keadaan sebenarnya di dalam suatu komunitas
kemudian dibandingkan dengan Standar pengobatan yang dipakai. Untuk mendapat
ketepatan penggunaan obat pada masing-masing kasus, maka dilakukan evaluasi sebagai
berikut yaitu karakteristik pasien yang meliputi usia, diagnosa penyakit penyerta dan jenis
obat yang diberikan serta mengevaluasi pasien yang tidak tepat indikasi, tidak tepat obat,
tidak tepat pasien dan tidak tepat dosis berdasarkan evidence-based medicine dan diolah
menjadi bentuk data tabel persentase.
D. Jalannya Penelitian
1. Tahap Perijinan
Perijinan untuk melakukan penelitian diperoleh ketika proposal dan seminar
proposal sudah selesai, setelah mendapat izin dari Fakultas Farmasi lalu melakukan studi
3
pendahuluan pada Rumah Sakit yang akan diteliti dengan meminta persetujuan dari kepala
Rumah Sakit “A” dan menyerahkan proposal penelitian.
2. Tahap Penelusuran Data
Proses penelusuran data dimulai dari observasi laporan unit rekam medik Rumah
Sakit Umum “A” Kudus. Pengambilan data diambil dari catatan rekam medik Rumah Sakit
“A” Kudus dari rekam medik yang diperoleh.
3. Pencatatan Data Dilakukan Dalam Lembar Laporan
Data meliputi data pasien (no registrasi, umur, jenis kelamin, data laboratorium,
pemeriksaan fisik) dan terapi penggunaan obat (nama obat, golongan, rute pemberian,
dosis obat, dan lama pemberian). Hasil penelitian ini kemudian disajian dalam bentuk
tabel.
4. Pengolahan Data
Pengolahan data dimulai pada bulan Desember 2013, setelah semua data lengkap.
5. Membuat pembahasan, kesimpulan, dan saran.
E. Teknik dan Model Analisis
Data diperoleh dari penelusuran kartu rekam medik pasien penyakit jantung
koroner rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus tahun 2012 secara retrospektif dan
dianalisis dengan Pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung koroner tahun 2006.
Data diambil dengan metode purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi sebagai
berikut yaitu data rekam medik yang memuat identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin),
nomor rekam medik, kondisi pasien, karakteristik pasien, diagnosa utama pasien, penyakit
penyerta dan jenis obat yang diberikan berdasarkan golongan obat dengan diagnosis utama
PJK, IHD, APTS dan AMI yang disertai dengan komplikasi/penyakit penyerta.
Selanjutnya data laboratorium meliputi Serum Kreatinin. Lalu pasien dewasa (umur > 20
tahun).
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Proses Penelusuran Data
Proses penelitian dilakukan dengan cara mengamati satu per satu kartu rekam
medik pasien rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus tahun 2012. Dari jumlah 166 kasus
pasien PJK rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus, diambil 90 kasus (sebagai bahan
penelitian) karena mempunyai data rekam medik lengkap serta memenuhi kriteria inklusi,
76 kasus pasien tidak diambil karena tidak memenuhi kriteria inklusi.
4
B. Karakteristik Subyek Penelitian
Karakteristik subyek penelitian antara lain didasarkan pada jenis kelamin, usia dan
Penyakit penyerta.
Tabel 1. Distribusi Jenis Kelamin, Usia, dan Penyakit Penyerta Pasien PJK Di Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit “A” Kudus Tahun 2012
No
Karakteristik
Jumlah Pasien
Presentasi (%)
1.
Jenis Kelamin
55,6
50
a. Laki-laki
44,4
40
b. Perempuan
2.
Usia
1,1
1
a. > 20-30
4,4
4
b. 31-40
21,1
19
c. 41-50
30
27
d. 51-60
27,8
25
e. 61-70
15,6
14
f. > 71
3.
Penyakit Penyerta
28
a. Hipertensi
34
22
b. Diabetes Mellitus
27
11
c. Dyspepsia
14
5
d. Decompensia Cordis
6
4
e. Pneumonia
5
4
f. CKD
5
4
g. CHF
5
3
h. Stroke
4
3
i. Edema
4
2
j. COPD
3
2
k. HHD
3
2
l. Asam Urat
3
1
m. HIV
1
1
n. ISPA
1
1
o. ISK
1
1
p. TB
1
1
q. Cystitis
1
Penyakit jantung koroner sering terjadi pada semua jenis kelamin, berdasarkan
tabel diatas menunjukkan bahwa angka kejadian akibat PJK pada laki-laki lebih besar
sebanyak 50 kasus dibandingkan pada perempuan yaitu sebanyak 40 kasus dari jumlah 90
pasien. Persentase pada laki-laki sebesar 55,6% dan pada perempuan sebesar 44,4%.
Sedangkan usia yang paling tinggi terkena penyakit jantung koroner yaitu antara usia 5160 tahun sebanyak 27 kasus dengan persentase 30%, dan usia yang paling sedikit terkena
penyakit jantung koroner yaitu antara usia >20-30 tahun dengan persentase 1,1%.
Selanjutnya diagnosis PJK dengan penyakit penyerta terbesar adalah hipertensi dengan
jumlah kasus 34 kasus dan persentase 28%. Penyakit penyerta selanjutnya adalah diabetes
mellitus dengan jumlah kasus 27 dan persentase 22%. Serta untuk penyakit penyerta paling
sedikit yaitu TB, HIV, ISPA, ISK, dan Cystitis dengan jumlah kasus 1 dengan persentase
1%.
5
C. Profil Peresepan Berdasarkan Golongan dan Jenis Obat
Obat yang digunakan untuk pasien rawat inap penderita jantung koroner di Rumah
Sakit “A” Kudus berdasarkan acuan pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung
koroner tahun 2006 adalah golongan nitrat, penyekat beta, antagonis kalsium, antiplatelet,
ACE I, statin, dan antikoagulan.
Tabel 2 diketahui bahwa golongan obat yang paling banyak digunakan adalah
golongan obat nitrat yaitu sebanyak 83 kasus dengan persentase 92,22%, sedangkan
penggunaan obat terendah yang digunakan adalah golongan antagonis kalsium sebanyak
21 kasus dengan persentase 23,33%.
Tabel 2. Penggunaan Obat pada Pasien PJK Rawat Inap Rumah Sakit “A” Tahun 2012
No.
1.
Kelas terapi
Antibiotik
Golongan
Sefalosporin
Kuinolon
2.
Elektrolit
3.
4.
5.
Anti angina
Anti aritmia
Anti hipertensi
Nitrat
ACE I
Beta bloker
CCB
ARB
6.
7.
Glikosida jantung
Obat untuk syok
Inotropik
8.
Penurun kolesterol
Statin
9.
10.
Vasodilator
Analgesik, antipiretik
Fibrat
Vasodilator perifer
Analgesik narkotik
Analgesik non narkotik
11.
Obat
yang
mempengaruhi darah
Antirematik, antipirai
Antiplatelet
Antikoagulan
12.
Anti diabetik
Sulfonilurea
Biguanida
Antidiabetik
Nama generik
Sefotaksim
Seftriakson
Sefiksim
Siprofloksasin
Levofloksasin
RL
NaCl
NS
Asering
ISDN
Amiodaron HCl
Kaptopril
Lisinopril
Ramipril
Bisoprolol
Propanolol
Atenolol
Amlodipin
Diltiazem
Valsartan
Irbesartan
Kandesartan
Losartan
Digoksin
Dopamin
Dobutamin
Simvastatin
Atorvastatin
Pravastatin
Gemfibrozil
Flunarizin
Morfin
Kodein
Metampiron
Ketorolac
CTM
Aspirin
Klopidogrel
Warfarin
Heparin
Glimepirid
Glibenklamid
Glikazid
Glurenorm
Metformin
Acarbosa
Jumlah
14
13
2
4
7
68
10
14
10
83
10
9
17
10
17
4
2
17
4
1
8
1
3
27
6
8
13
6
3
3
1
1
2
3
6
1
44
26
14
23
7
1
1
1
9
1
Persentase (%)
15,56
14,44
2,22
4,44
7,78
75,56
11,11
15,56
11,11
92,22
11,11
10
18,89
11,11
18,89
4,44
2,22
18,89
4,44
1,11
8,89
1,11
3,33
30
6,67
8,89
14,44
6,67
3,33
3,33
1,11
1,11
2,22
3,33
6,67
1,11
48,89
28,89
15,56
25,56
7,78
1,11
1,11
1,11
10
1,11
6
Lanjutan Tabel 2
No.
Kelas terapi
Golongan
Insulin kerja singkat
13.
Kortikosteroid
14.
Obat untuk kulit
Anti Bakteri
15.
Psikofarmaka
Antiansietas
insomnia
16.
Obat saluran nafas
Anti asma
Insulin kerja lama
dan
Antitusif
Mukolitik
ekspektoran
17.
Obat saluran cerna
anti
dan
Dekongestan
Antasida dan ulkus
Antiemetik
Obat diare
Laksatif
Lain-lain
18.
19.
20.
Obat
yang
mempengaruhi sistem
imun
Antimikroba
Transfusi darah
Regulator GIT
Serum dan imunoglobulin
Nama generik
Apidra
Humulin R
Lantus
Prednison
Metilprednisolon
Fluosinolon+Genta
misin sulfat
Alprazolam
Diazepam
Estazolam
Clofritis
Ambroksol
Aminofilin
Teofilin
Combiven
Salbutamol
DMP
OBH
Vectrin
Bisolvon
Bronchopront
Sistenol
Enatin
Ranitidin
Lansopraazol
Omeprazole
Sukralfat
Rebamipid
Al(OH)
Ondansetron
Metoklopramid
Domperidon
Loperamid
Kaolin+Pektin
Atapulgit
Bisakodil
Laktulosa
L-ornitin-L-aspartat
Metionin
Ursodeoksilat
Pankreatin
Otilonium Br
Albumin
Human
imunoglobulin
Asam Pipemidat
PRC
Jumlah
9
9
7
1
3
1
Persentase (%)
10
10
7,78
1,11
3,33
1,11
22
11
1
1
8
4
2
1
3
2
2
5
4
1
6
1
44
10
5
12
1
14
11
22
11
1
5
2
8
6
1
1
1
1
1
1
2
24,44
12,22
1,11
1,11
8,89
4,44
2,22
1,11
3,33
2,22
2,22
5,56
4,44
1,11
6,67
1,11
48,89
11,11
5,56
13,33
1,11
15,55
12,22
24,44
12,22
1,11
5,56
2,22
8,89
6,67
1,11
1,11
1,11
1,11
1,11
1,11
2,22
2
4
2,22
4,44
Berdasarkan evidence-based medicine menunjukkan bahwa tingkat rekomendasi
obat paling tinggi pada penderita PJK yaitu golongan nitrat. Nitrat merupakan terapi lini
pertama pada gejala angina pada pasien PJK. Nitrat dapat menurunkan angina sebesar
48,2%. Sedangkan antiplatelet merupakan terapi lini pertama pada pasien SKA.
Antikoagulan terbukti menurunkan angka kejadian SKA dan gejala angina. ACE inhibitor
menurunkan angka kematian 98% pada pasien dengan infark miokard. Beta blocker
terbukti dapat mengurangi angka kematian pada pasien PJK. Kejadian kematian per 1000
orang/tahun berkurang sebesar 47,2%. Terapi golongan statin pada pasien PJK
menunjukkan bahwa 91% LDL pada pasien yang mendapatkan terapi tersebut mencapai
7
target yaitu 100 mg/dl. Golongan antagonis Kalsium para non-dihidropiridin (diltiazem
dan verapamil) terbukti dapat menurunkan kejadian kematian.
D. Kelemahan penelitian
Kelemahan penelitian ini adalah dilakukan secara retrospektif berdasarkan data
rekam medik pasien rawat inap yang ada, sehingga tidak dapat mengetahui secara langsung
kondisi pasien yang sebenarnya. Oleh karena itu, penelitan perlu ditindaklanjuti khususnya
observasi langsung kondisi pasien.
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari analisis data hasil penelitian serta pola penggunaan obat jantung koroner di
RSUD Kudus tahun 2012 menunjukan bahwa dari 90 pasien terdiagnosa PJK di RSUD
Kudus tahun 2012 ditemukan bahwa penggunaan obat pada penderita PJK paling tinggi
adalah golongan nitrat sebesar 92,22% dan yang paling rendah adalah antagonis Kalsium
sebesar 23,33%.
Berdasarkan evidence-based medicine menunjukkan bahwa tingkat rekomendasi
obat paling tinggi pada penderita PJK yaitu golongan nitrat. Nitrat merupakan terapi lini
pertama pada gejala angina pada pasien PJK. Nitrat dapat menurunkan angina sebesar
48,2%. Sedangkan antiplatelet merupakan terapi lini pertama pada pasien SKA.
Antikoagulan terbukti menurunkan angka kejadian SKA dan gejala angina. ACE inhibitor
menurunkan angka kematian 98% pada pasien dengan infark miokard. Beta blocker
terbukti dapat mengurangi angka kematian pada pasien PJK. Kejadian kematian per 1000
orang/tahun berkurang sebesar 47,2%. Terapi golongan statin pada pasien PJK
menunjukkan bahwa 91% LDL pada pasien yang mendapatkan terapi tersebut mencapai
target yaitu 100 mg/dl. Golongan antagonis Kalsium para non-dihidropiridin (diltiazem
dan verapamil) terbukti dapat menurunkan kejadian kematian.
B. Saran
Untuk peneliti selanjutnya perlu dilakukan penelitian yang berkelanjutan dengan
kategori evaluasi seluruh obat dan interaksi penggunaan obat jantung koroner serta perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut tentang pemilihan obat PJK pada pasien secara prospektif.
Oleh karena itu, penelitan perlu ditindaklanjuti khususnya observasi langsung kondisi
pasien.
8
DAFTAR ACUAN
Anonim, 2009, British National Formulary 57, Lamberth High Street, London.
Badan POM RI, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, hal 1, 6, Badan
Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes RI, 2006, Modul Pelatihan Penggunaan Obat Rasional, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.
Leatham, A., 2006, Lecture Notes Kardiologi, Erlangga, Jakarta.
Majid, A., 2007, Penyakit Jantung Koroner: Patofisiologi, Pencegahan, dan Pengobatan
Terkini (online).
(http:// respository.usu.ac.id/bitstream/123456789/705/1/08E00124.pdf diakses25
Mei 2013).
Menkes, 2009, Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 854, Jakarta.
Muchid, dkk., 2006, Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus
Sindrom Koroner Akut, Penerbit Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik,
Departemen Kesehatan, Jakarta.
Rilantono, LI., 2012, Penyakit Kardiovaskular (PKV) : 5 Rahasia, Edisi Pertama, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Soeharto, 2001, Pencegahan dan Penyembuhan Penyakit Jantung Koroner, Edisi Kedua,
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Soeharto, 2004, Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya dengan Lemak dan
Kolesterol, Edisi Ketiga, hal 387, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Yahya, A.F., 2010, Menaklukkan Pembunuh no.1 : Mencegah dan Mengatasi Penyakit
Jantung Koroner Secara Tepat, PT Mizan Pustaka, Bandung.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al., 2014, ACC/AHA guideline on the treatment
of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 pt B):2889-934.
9
KORONER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT “A” KUDUS
TAHUN 2012
NASKAH PUBLIKASI
Oleh :
SAMROTUL CHUSNA
K 100 090 057
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015
POLA PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONER
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT “A” KUDUS TAHUN 2012
USING MEDICINE IN CORONARY HEART DISEASE PATIENTS HOSPITALIZED
IN HOSPITAL “A” KUDUS IN 2012
Samrotul Chusna*#, dan Nurul Mutmainah *
*Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta,
Jl A Yani Tromol Pos I, Pabelan Kartasura Surakarta 57102
#E-mail: samrochamna@gmail.com
ABSTRAK
Penyakit Jantung Koroner (PJK) saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan
pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui pola penggunaan obat pada pasien penyakit jantung koroner di Rumah Sakit “A”
Kudus tahun 2012 berdasarkan jenis obat yang digunakan pada pasien PJK sesuai dengan
rekomendasi dari Journal of American College of Cardiology. Jenis penelitian ini bersifat non
eksperimental secara retrospektif dan dianalisis dengan metode deskriptif. Bahan penelitian yang
digunakan adalah rekam medis. Subyek penelitian adalah pasien PJK yang dirawat inap di Rumah
Sakit “A” Kudus pada tahun 2012. Data yang digunakan yaitu umur, jenis kelamin, berat badan,
jenis obat yang digunakan, dosis obat, data laboratorium serta hasil pengobatan. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa jenis obat yang digunakan pada penderita PJK paling tinggi adalah golongan
nitrat (ISDN), antiplatelet (aspirin dan klopidogrel), antikoagulan (warfarin dan heparin), ACE
inhibitor (kaptopril, lisinopril dan ramipril), beta bloker (bisoprolol, propanolol dan atenolol),
golongan statin (simvastatin, atorvastatin dan pravastatin), dan antagonis Kalsium (amlodipin dan
diltiazem) sesuai dengan rekomendasi dari Journal of American College of Cardiology.
Kata Kunci: Pengobatan Jantung Koroner, Rumah Sakit “A”, Obat, Penyakit Jantung Koroner.
ABSTRACT
Coronary Heart Disease (CHD) is currently one of the major causes of death and the first in
developed and developing countries, including Indonesia. This research aims to determine the
accuracy of the using medicine in patient with coronary heart disease in the Hospital “A” Kudus in
2012 show that kind of medicine that be used by Coroner Hearth Disease patient suit with
recommended by Journal of American College of Cardiology. Kind of this research has
characteristic non-experiment retrospectively and is analyzed by descriptive method. Research
material that was used is medical record. Research subject is CHD patient who hospitalized in the
hospital “A” Kudus in 2012. Data that was used are age, sex, weight, kind of medicine was used,
dose of medicine, data of laboratory and results of treatment. Result of this research showed that
kind of medicine that given by Coroner Hearth Disease patients is nitrate (ISDN), antiplatelet
(aspirin and clopidogrel), anticoagulant (warfarin and heparin), ACE inhibitor (captopril,
lisinopril, and ramipril), betablocker (bisoprolol, propanolol, and atenolol), Statin (simvastatin,
atorvastatin and pravastatin), calcium antagonis (amlodipine and diltiazem), suit with
recommended by Journal of American College of Cardiology.
Key words: Coronary Heart Treatment, Hospital “A” Kudus, Medicine, Coronary Heart Disease.
1
PENDAHULUAN
Penyakit Jantung Koroner (PJK) atau penyakit kardiovaskuler saat ini merupakan
salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang,
termasuk Indonesia (Muchid dan Panjaitan., 2006). Lebih dari 80% kematian akibat
penyakit kardiovaskuler terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan
semakin banyak menimpa populasi usia dibawah 60 tahun, yaitu usia produktif (Rilantono,
2012). Di Indonesia dilaporkan PJK merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh
kematian, yakni sebesar 26,4%,. Angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian
yang disebabkan oleh kanker (6%). Dengan kata lain, lebih kurang satu di antara empat
orang yang meninggal di Indonesia adalah akibat PJK. Berbagai faktor risiko mempunyai
peran penting timbulnya PJK mulai dari aspek metabolik, hemostasis, imunologi, infeksi,
dan banyak faktor lain yang saling terkait (Muchid dan Panjaitan., 2006).
Tujuan utama dari pengobatan yaitu menghilangkan rasa sakit pasien dan
mengusahakan memperkecil resiko dari komplikasi yang dapat menyebabkan kematian.
Penyakit jantung koroner sebenarnya tidak dapat disembuhkan tapi harus senantiasa
dikontrol (Majid, 2007). Pengobatan penyakit jantung koroner dimaksudkan tidak sekedar
mengurangi atau bahkan menghilangkan keluhan, yang paling penting adalah memelihara
fungsi jantung sehingga harapan hidup akan meningkat (Yahya, 2010).
Pengobatan merupakan suatu hal yang penting, namun jenis dan takaran yang salah
justru bisa membahayakan. Pasien sedapat mungkin mengetahui efek samping obat
sebelum menyetujui penggunaan obat yang digunakan oleh dokter. Banyak dokter
memiliki kebijakan untuk menerangkan manfaat maupun akibat samping dari suatu obat
sebelum menuliskan resep (Soeharto, 2004). Banyak penderita serangan jantung yang
kembali ke rumah setelah perawatan beberapa hari, sebagian perlu perawatan bermingguminggu sebelum dipulangkan karena fungsi jantung sudah menurun. Diantara penderita
serangan jantung itu, ada pula yang tidak dapat diselamatkan (Yahya, 2010).
Adanya keterkaitan penyakit jantung koroner dengan faktor resiko dan penyakit
penyerta lain seperti DM dan hipertensi, serta adanya kemungkinan perkembangan iskemik
menjadi infark menyebabkan kompleksnya terapi yang diberikan. Oleh karena itu,
pemilihan jenis obat akan sangat menentukan kualitas penggunaan obat dalam pemilihan
terapi. Berbagai pilihan obat saat ini tersedia, sehingga diperlukan petimbanganpertimbangan yang cermat dalam memilih obat untuk suatu penyakit. Terlalu banyaknya
jenis obat yang tersedia dapat memberikan masalah tersendiri dalam praktik, terutama
menyangkut pemilihan dan penggunaan obat secara benar dan aman (Badan Pengawasan
2
Obat dan Makanan, 2000). Dari uraian diatas mendorong peneliti untuk melakukan
evaluasi pengobatan jantung koroner.
METODE PENELITIAN
A. Kategori dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini menggunakan penelitian non-eksperimental yaitu penelitian
dengan pengambilan data tanpa perlakuan terhadap subyek uji. Rancangan yang digunakan
adalah analisis deskriptif untuk mengetahui ketepatan pemilihan obat pada penyakit
jantung koroner.
B. Penentuan Jumlah Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah sebagian dari populasi yang terpilih untuk
dijadikan sampel. Sampel yang diambil dengan metode purposive sampling sesuai dengan
kriteria inklusi sebagai berikut:
1.
Data rekam medik lengkap yang memuat identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin),
nomor rekam medik, kondisi pasien, karakteristik pasien, diagnosa utama pasien,
penyakit penyerta dan jenis obat yang diberikan berdasarkan golongan obat.
2.
Diagnosis utama PJK, IHD, APTS dan AMI yang disertai dengan komplikasi/penyakit
penyerta.
3.
Data laboratorium : Serum Kreatinin.
4.
Pasien dewasa (umur > 20 tahun).
C. Analisa Data
Pengumpulan data dilakukan dengan metode analisis deskriptif non analitik, karena
penelitian ini untuk menggambarkan keadaan sebenarnya di dalam suatu komunitas
kemudian dibandingkan dengan Standar pengobatan yang dipakai. Untuk mendapat
ketepatan penggunaan obat pada masing-masing kasus, maka dilakukan evaluasi sebagai
berikut yaitu karakteristik pasien yang meliputi usia, diagnosa penyakit penyerta dan jenis
obat yang diberikan serta mengevaluasi pasien yang tidak tepat indikasi, tidak tepat obat,
tidak tepat pasien dan tidak tepat dosis berdasarkan evidence-based medicine dan diolah
menjadi bentuk data tabel persentase.
D. Jalannya Penelitian
1. Tahap Perijinan
Perijinan untuk melakukan penelitian diperoleh ketika proposal dan seminar
proposal sudah selesai, setelah mendapat izin dari Fakultas Farmasi lalu melakukan studi
3
pendahuluan pada Rumah Sakit yang akan diteliti dengan meminta persetujuan dari kepala
Rumah Sakit “A” dan menyerahkan proposal penelitian.
2. Tahap Penelusuran Data
Proses penelusuran data dimulai dari observasi laporan unit rekam medik Rumah
Sakit Umum “A” Kudus. Pengambilan data diambil dari catatan rekam medik Rumah Sakit
“A” Kudus dari rekam medik yang diperoleh.
3. Pencatatan Data Dilakukan Dalam Lembar Laporan
Data meliputi data pasien (no registrasi, umur, jenis kelamin, data laboratorium,
pemeriksaan fisik) dan terapi penggunaan obat (nama obat, golongan, rute pemberian,
dosis obat, dan lama pemberian). Hasil penelitian ini kemudian disajian dalam bentuk
tabel.
4. Pengolahan Data
Pengolahan data dimulai pada bulan Desember 2013, setelah semua data lengkap.
5. Membuat pembahasan, kesimpulan, dan saran.
E. Teknik dan Model Analisis
Data diperoleh dari penelusuran kartu rekam medik pasien penyakit jantung
koroner rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus tahun 2012 secara retrospektif dan
dianalisis dengan Pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung koroner tahun 2006.
Data diambil dengan metode purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi sebagai
berikut yaitu data rekam medik yang memuat identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin),
nomor rekam medik, kondisi pasien, karakteristik pasien, diagnosa utama pasien, penyakit
penyerta dan jenis obat yang diberikan berdasarkan golongan obat dengan diagnosis utama
PJK, IHD, APTS dan AMI yang disertai dengan komplikasi/penyakit penyerta.
Selanjutnya data laboratorium meliputi Serum Kreatinin. Lalu pasien dewasa (umur > 20
tahun).
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Proses Penelusuran Data
Proses penelitian dilakukan dengan cara mengamati satu per satu kartu rekam
medik pasien rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus tahun 2012. Dari jumlah 166 kasus
pasien PJK rawat inap di Rumah Sakit “A” Kudus, diambil 90 kasus (sebagai bahan
penelitian) karena mempunyai data rekam medik lengkap serta memenuhi kriteria inklusi,
76 kasus pasien tidak diambil karena tidak memenuhi kriteria inklusi.
4
B. Karakteristik Subyek Penelitian
Karakteristik subyek penelitian antara lain didasarkan pada jenis kelamin, usia dan
Penyakit penyerta.
Tabel 1. Distribusi Jenis Kelamin, Usia, dan Penyakit Penyerta Pasien PJK Di Instalasi Rawat Inap
Rumah Sakit “A” Kudus Tahun 2012
No
Karakteristik
Jumlah Pasien
Presentasi (%)
1.
Jenis Kelamin
55,6
50
a. Laki-laki
44,4
40
b. Perempuan
2.
Usia
1,1
1
a. > 20-30
4,4
4
b. 31-40
21,1
19
c. 41-50
30
27
d. 51-60
27,8
25
e. 61-70
15,6
14
f. > 71
3.
Penyakit Penyerta
28
a. Hipertensi
34
22
b. Diabetes Mellitus
27
11
c. Dyspepsia
14
5
d. Decompensia Cordis
6
4
e. Pneumonia
5
4
f. CKD
5
4
g. CHF
5
3
h. Stroke
4
3
i. Edema
4
2
j. COPD
3
2
k. HHD
3
2
l. Asam Urat
3
1
m. HIV
1
1
n. ISPA
1
1
o. ISK
1
1
p. TB
1
1
q. Cystitis
1
Penyakit jantung koroner sering terjadi pada semua jenis kelamin, berdasarkan
tabel diatas menunjukkan bahwa angka kejadian akibat PJK pada laki-laki lebih besar
sebanyak 50 kasus dibandingkan pada perempuan yaitu sebanyak 40 kasus dari jumlah 90
pasien. Persentase pada laki-laki sebesar 55,6% dan pada perempuan sebesar 44,4%.
Sedangkan usia yang paling tinggi terkena penyakit jantung koroner yaitu antara usia 5160 tahun sebanyak 27 kasus dengan persentase 30%, dan usia yang paling sedikit terkena
penyakit jantung koroner yaitu antara usia >20-30 tahun dengan persentase 1,1%.
Selanjutnya diagnosis PJK dengan penyakit penyerta terbesar adalah hipertensi dengan
jumlah kasus 34 kasus dan persentase 28%. Penyakit penyerta selanjutnya adalah diabetes
mellitus dengan jumlah kasus 27 dan persentase 22%. Serta untuk penyakit penyerta paling
sedikit yaitu TB, HIV, ISPA, ISK, dan Cystitis dengan jumlah kasus 1 dengan persentase
1%.
5
C. Profil Peresepan Berdasarkan Golongan dan Jenis Obat
Obat yang digunakan untuk pasien rawat inap penderita jantung koroner di Rumah
Sakit “A” Kudus berdasarkan acuan pharmaceutical care untuk pasien penyakit jantung
koroner tahun 2006 adalah golongan nitrat, penyekat beta, antagonis kalsium, antiplatelet,
ACE I, statin, dan antikoagulan.
Tabel 2 diketahui bahwa golongan obat yang paling banyak digunakan adalah
golongan obat nitrat yaitu sebanyak 83 kasus dengan persentase 92,22%, sedangkan
penggunaan obat terendah yang digunakan adalah golongan antagonis kalsium sebanyak
21 kasus dengan persentase 23,33%.
Tabel 2. Penggunaan Obat pada Pasien PJK Rawat Inap Rumah Sakit “A” Tahun 2012
No.
1.
Kelas terapi
Antibiotik
Golongan
Sefalosporin
Kuinolon
2.
Elektrolit
3.
4.
5.
Anti angina
Anti aritmia
Anti hipertensi
Nitrat
ACE I
Beta bloker
CCB
ARB
6.
7.
Glikosida jantung
Obat untuk syok
Inotropik
8.
Penurun kolesterol
Statin
9.
10.
Vasodilator
Analgesik, antipiretik
Fibrat
Vasodilator perifer
Analgesik narkotik
Analgesik non narkotik
11.
Obat
yang
mempengaruhi darah
Antirematik, antipirai
Antiplatelet
Antikoagulan
12.
Anti diabetik
Sulfonilurea
Biguanida
Antidiabetik
Nama generik
Sefotaksim
Seftriakson
Sefiksim
Siprofloksasin
Levofloksasin
RL
NaCl
NS
Asering
ISDN
Amiodaron HCl
Kaptopril
Lisinopril
Ramipril
Bisoprolol
Propanolol
Atenolol
Amlodipin
Diltiazem
Valsartan
Irbesartan
Kandesartan
Losartan
Digoksin
Dopamin
Dobutamin
Simvastatin
Atorvastatin
Pravastatin
Gemfibrozil
Flunarizin
Morfin
Kodein
Metampiron
Ketorolac
CTM
Aspirin
Klopidogrel
Warfarin
Heparin
Glimepirid
Glibenklamid
Glikazid
Glurenorm
Metformin
Acarbosa
Jumlah
14
13
2
4
7
68
10
14
10
83
10
9
17
10
17
4
2
17
4
1
8
1
3
27
6
8
13
6
3
3
1
1
2
3
6
1
44
26
14
23
7
1
1
1
9
1
Persentase (%)
15,56
14,44
2,22
4,44
7,78
75,56
11,11
15,56
11,11
92,22
11,11
10
18,89
11,11
18,89
4,44
2,22
18,89
4,44
1,11
8,89
1,11
3,33
30
6,67
8,89
14,44
6,67
3,33
3,33
1,11
1,11
2,22
3,33
6,67
1,11
48,89
28,89
15,56
25,56
7,78
1,11
1,11
1,11
10
1,11
6
Lanjutan Tabel 2
No.
Kelas terapi
Golongan
Insulin kerja singkat
13.
Kortikosteroid
14.
Obat untuk kulit
Anti Bakteri
15.
Psikofarmaka
Antiansietas
insomnia
16.
Obat saluran nafas
Anti asma
Insulin kerja lama
dan
Antitusif
Mukolitik
ekspektoran
17.
Obat saluran cerna
anti
dan
Dekongestan
Antasida dan ulkus
Antiemetik
Obat diare
Laksatif
Lain-lain
18.
19.
20.
Obat
yang
mempengaruhi sistem
imun
Antimikroba
Transfusi darah
Regulator GIT
Serum dan imunoglobulin
Nama generik
Apidra
Humulin R
Lantus
Prednison
Metilprednisolon
Fluosinolon+Genta
misin sulfat
Alprazolam
Diazepam
Estazolam
Clofritis
Ambroksol
Aminofilin
Teofilin
Combiven
Salbutamol
DMP
OBH
Vectrin
Bisolvon
Bronchopront
Sistenol
Enatin
Ranitidin
Lansopraazol
Omeprazole
Sukralfat
Rebamipid
Al(OH)
Ondansetron
Metoklopramid
Domperidon
Loperamid
Kaolin+Pektin
Atapulgit
Bisakodil
Laktulosa
L-ornitin-L-aspartat
Metionin
Ursodeoksilat
Pankreatin
Otilonium Br
Albumin
Human
imunoglobulin
Asam Pipemidat
PRC
Jumlah
9
9
7
1
3
1
Persentase (%)
10
10
7,78
1,11
3,33
1,11
22
11
1
1
8
4
2
1
3
2
2
5
4
1
6
1
44
10
5
12
1
14
11
22
11
1
5
2
8
6
1
1
1
1
1
1
2
24,44
12,22
1,11
1,11
8,89
4,44
2,22
1,11
3,33
2,22
2,22
5,56
4,44
1,11
6,67
1,11
48,89
11,11
5,56
13,33
1,11
15,55
12,22
24,44
12,22
1,11
5,56
2,22
8,89
6,67
1,11
1,11
1,11
1,11
1,11
1,11
2,22
2
4
2,22
4,44
Berdasarkan evidence-based medicine menunjukkan bahwa tingkat rekomendasi
obat paling tinggi pada penderita PJK yaitu golongan nitrat. Nitrat merupakan terapi lini
pertama pada gejala angina pada pasien PJK. Nitrat dapat menurunkan angina sebesar
48,2%. Sedangkan antiplatelet merupakan terapi lini pertama pada pasien SKA.
Antikoagulan terbukti menurunkan angka kejadian SKA dan gejala angina. ACE inhibitor
menurunkan angka kematian 98% pada pasien dengan infark miokard. Beta blocker
terbukti dapat mengurangi angka kematian pada pasien PJK. Kejadian kematian per 1000
orang/tahun berkurang sebesar 47,2%. Terapi golongan statin pada pasien PJK
menunjukkan bahwa 91% LDL pada pasien yang mendapatkan terapi tersebut mencapai
7
target yaitu 100 mg/dl. Golongan antagonis Kalsium para non-dihidropiridin (diltiazem
dan verapamil) terbukti dapat menurunkan kejadian kematian.
D. Kelemahan penelitian
Kelemahan penelitian ini adalah dilakukan secara retrospektif berdasarkan data
rekam medik pasien rawat inap yang ada, sehingga tidak dapat mengetahui secara langsung
kondisi pasien yang sebenarnya. Oleh karena itu, penelitan perlu ditindaklanjuti khususnya
observasi langsung kondisi pasien.
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari analisis data hasil penelitian serta pola penggunaan obat jantung koroner di
RSUD Kudus tahun 2012 menunjukan bahwa dari 90 pasien terdiagnosa PJK di RSUD
Kudus tahun 2012 ditemukan bahwa penggunaan obat pada penderita PJK paling tinggi
adalah golongan nitrat sebesar 92,22% dan yang paling rendah adalah antagonis Kalsium
sebesar 23,33%.
Berdasarkan evidence-based medicine menunjukkan bahwa tingkat rekomendasi
obat paling tinggi pada penderita PJK yaitu golongan nitrat. Nitrat merupakan terapi lini
pertama pada gejala angina pada pasien PJK. Nitrat dapat menurunkan angina sebesar
48,2%. Sedangkan antiplatelet merupakan terapi lini pertama pada pasien SKA.
Antikoagulan terbukti menurunkan angka kejadian SKA dan gejala angina. ACE inhibitor
menurunkan angka kematian 98% pada pasien dengan infark miokard. Beta blocker
terbukti dapat mengurangi angka kematian pada pasien PJK. Kejadian kematian per 1000
orang/tahun berkurang sebesar 47,2%. Terapi golongan statin pada pasien PJK
menunjukkan bahwa 91% LDL pada pasien yang mendapatkan terapi tersebut mencapai
target yaitu 100 mg/dl. Golongan antagonis Kalsium para non-dihidropiridin (diltiazem
dan verapamil) terbukti dapat menurunkan kejadian kematian.
B. Saran
Untuk peneliti selanjutnya perlu dilakukan penelitian yang berkelanjutan dengan
kategori evaluasi seluruh obat dan interaksi penggunaan obat jantung koroner serta perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut tentang pemilihan obat PJK pada pasien secara prospektif.
Oleh karena itu, penelitan perlu ditindaklanjuti khususnya observasi langsung kondisi
pasien.
8
DAFTAR ACUAN
Anonim, 2009, British National Formulary 57, Lamberth High Street, London.
Badan POM RI, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, hal 1, 6, Badan
Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia, Jakarta.
Depkes RI, 2006, Modul Pelatihan Penggunaan Obat Rasional, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta.
Leatham, A., 2006, Lecture Notes Kardiologi, Erlangga, Jakarta.
Majid, A., 2007, Penyakit Jantung Koroner: Patofisiologi, Pencegahan, dan Pengobatan
Terkini (online).
(http:// respository.usu.ac.id/bitstream/123456789/705/1/08E00124.pdf diakses25
Mei 2013).
Menkes, 2009, Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah,
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 854, Jakarta.
Muchid, dkk., 2006, Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner : Fokus
Sindrom Koroner Akut, Penerbit Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik,
Departemen Kesehatan, Jakarta.
Rilantono, LI., 2012, Penyakit Kardiovaskular (PKV) : 5 Rahasia, Edisi Pertama, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Soeharto, 2001, Pencegahan dan Penyembuhan Penyakit Jantung Koroner, Edisi Kedua,
Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Soeharto, 2004, Serangan Jantung dan Stroke Hubungannya dengan Lemak dan
Kolesterol, Edisi Ketiga, hal 387, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Yahya, A.F., 2010, Menaklukkan Pembunuh no.1 : Mencegah dan Mengatasi Penyakit
Jantung Koroner Secara Tepat, PT Mizan Pustaka, Bandung.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al., 2014, ACC/AHA guideline on the treatment
of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 pt B):2889-934.
9