ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Tn. N DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

  

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA Tn. N DI RUANG CEMPAKA

RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

  

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun Oleh :

Berkah Afif Udin

  

A01301731

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

  Program studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2016 _{1 2} Berkah Afif Udin , Podo Yuwono ,M.Kep.Ns.,CWCS

ABSTRAK

  

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI PADA Tn.

  

N DI RUANG CEMPAKA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Latar Belakang: Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam tubuh manusia, oksigen

berperan penting dalam metabolisme sel. Kekurangan oksigen menyebabkan dampak yang buruk

bagi tubuh, jaringan vital seperti otak dan jantung tidak dapat bertahan lebih lama tanpa suplai

oksigen secara terus-menerus. Oleh karena itu berbagai upaya dilakukan untuk menjamin agar

dasar oksigenasi dalam tubuh dapat terpenuhi. Dalam pembahasan masalah keperawatan yang

muncul saat dikaji pada hari senin, tanggal 30 Mei 2016, pukul 11.00 WIB yaitu klien mengatakan

sesak nafas disertai batuk berdahak namun tidak bisa keluar dahaknya, pernafasan 28 x/menit,

saat diauskultasi terdengar bunyi wheziing. Diagnosa yang muncul adalah ketidakefektifan

bersihan jalan nafas, intervensi dan implementasi yang dilakukan memonitor tanda-tanda vital,

megajarkan batuk efektif, memonitor status respirasi dan oksigen, memposisikan semi fowler,

mengauskultasi suara nafas paru. Evaluasi yang dilakukan selama dua hari, klien mengatakan

sudah tidak sesak lagi dan dahak bisa keluar setelah dilakukan tindakan batuk efektif.

Rekomendasi dari berbagai teori dan jurnal tentang pemenuhan kebutuhan oksigenasi khususnya

ketidakefektifan bersihan jalan nafas salah satunya adalah batuk efektif yang mampu membantu

pengeluaran sputum secara maksimal.

  Kata kunci: asuhan keperawatan, oksigenasi, batuk efektif.

  Muhammadiyah Gombong 2. Dosen Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong Diploma III of Nursing Program Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong Nursing Care Report, August 2016 _{1 2} Berkah Afif Udin , Podo Yuwono ,M.Kep.Ns.,CWCS

ABSTRACT

  

NURSING CARE OF FUILFILLMENT OXYGENATION NEED TO Mr. N IN CEMPAKA

WARD OF Dr. SOEDIRMAN’S DISTRICT HOSPITAL

OF KEBUMEN

Background: Oxygen is the most vitalbasic need oxygen in the human body, oxygen plays an

important role in cell metabolism. Lack off oxygen causes, the vital tissues such as the brain and

heart can

  ’t survive much longer without oxygen suplay continue. In the discussion of nursing

problems that arise when examined on monday, may 30, 2016 at 11.00 am patient said the patient

sometimes coughing but she can’t get out the sputum, respiratory rate x/min, when auscultated

sound wheziing. Diagnose that arise are ineffectiveness airway clearance, intervention and

implementation conducted monitoring vital sign, teaches effective cough, memonitory statuse

respiratory and oxygen, a patient sleeping semi fowler position,the auscultation heard in the lung

breath. Evaluations are conducted over two days, the patient says is not dispneu, the sputum can

bring out with effective cough techniques. Recommendations from the various theories and

journals on fulfillment of ineffectiveness airway oxygenation especially one of them is an effective

cough that can help maximum expectoration.

  Keyword: nursing care, oxigenation, cough effectivelly 1.

  University Student Diploma III Of NursingMuhammadiyah Health Sciece Institute Of Gombong 2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Isntitute Of

  Gombong

  Assalamualaikum Wr Wb

  Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn.N Di Ruang CEMPAKA RSUD dr. SOEDIRMAN KEBUMEN”. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga penulis mendapat kemudahan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

  1. Ibu, Bapak, mbaku, masku yang telah membantu dan mendo’akan dalam penyusunan karya tulis ini sampai selesai.

  2. Esti dwi fitriasih yang telah membantu dan memberi semangat selama proses pembuatan penyusunan karya tulis ilmiah ini sampai karya tulis ini terselesaikan.

  3. Terimakasih buat teman-teman saya: bang jefy, muntang, agus, hening, subuh, azis, meta dan lain-lain yang tidak bisa saya sebutkan satu per satu yang sudah bersama-sama mencari ilmu selama 3 tahun ini sampai mendapatkan gelar Amd.kep.

  4. Terimakasih kepada klien dan keluarga klien yang sudah mau bekerja sama dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini.

  5. Ibu Arnika Dwi Asti M.kep selaku dosen pembimbing akademik

  6. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep, Ns, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong.

  8. Bapak Podo Yuwono, M.Kep. Ns, CWCS, selaku pembimbing yang telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.

  9. Tim Penguji Komperhensif yang telah memberikan saran dan arahan.

  10. Segenap Dosen dan Karyawan STIKES Muhammadiyah Gombong.

  11. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

  Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan semoga Allah SWT selalu memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya. Amin.

  Wassamualaikum Wr Wb

  Gombong, 2 Agustus 2016 Berkah Afif Udin

  DAFTAR ISI Halaman Judul .................................................................................................. i Lembar Pengesahan Pembimbing ................................................................... ii Lembar Pengesahan Penguji ........................................................................... iii Abstrak ............................................................................................................ iv Kata Pengantar ................................................................................................ vi Daftar Isi .......................................................................................................... viii

  BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. 1 B. Tujuan Penulisan .......................................................................... 5 C. Manfaat Penulisan ........................................................................ 5 BAB II KONSEP DASAR A. Oksigenasi ..................................................................................... 7 B. Faktor Yang Mempengaruhi .......................................................... 8 C. Terapi Oksigen ............................................................................... 9 D. Gangguan Oksigen ......................................................................... 10 E. Manisfestasi Klinis ......................................................................... 10 F. Intervensi atau Tindakan ................................................................ 10 BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian .................................................................................... 14 B. Analisa Data ................................................................................. 16 C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi .............................................. 17 BAB IV PEMBAHASAN A. Diagnosa I .................................................................................... 21 B. Diagnosa II ................................................................................... 23

  BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ................................................................................... 30 B. Saran ............................................................................................. 31 LAMPIRAN Daftar Puastaka Askep Lifleat Lembar Balik

  berespon secara hiperaktif terhadap stimulus tertentu. Proses inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas menimbulkan gejala episodik berulang berupa wheezing, sesak nafas, dada terasa berat, dan batuk berdahak terutama pada malam hari (Wahid dan suprapto, 2013).

  Asma adalah salah satu masalah kesehatan, khususnya masalah pernafasan diseluruh dunia yang tidak hanya tersebar dinegara-negara maju tetapi juga dinegara-negara berkembang. Menurut data laporan dari The

  Global Asthma Report pada tahun 2014 dinyatakan bahwa perkiraan jumlah

  penderita asma diseluruh dunia adalah 334 juta orang, dengan angka prevalensi yang terus bertambah dan diperkirakan akan terus bertambah menjadi 400 juta orang ditahun 2025 (Global Atsma Network, 2014)

  WHO memperkirakan saat ini 100-1500 juta penduduk dunia tekena penyakit asma. Jumlah ini akan terus bertambah 180.000 setiap tahunnya. Peningkatan prevalensi penderita asma dari tahun ke tahun, akan terus meningkat bila tidak dicegah dan ditangani dengan baik. Prevalensi penyakit asma menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) dibeberapa provinsi di indonesia pada tahun 2013 antara lain sebagai berikut : Aceh 4,0%, Sumut 2,4%, Sumbar 2,7%, Riau 2,0%, Jambi 2,4%, Sumsel 2,5%, Bengkulu 2,0%, Lampung 1,6%, DKI Jakarta 5,2%, Banten 3,8%, Jabar 5,0%, Jateng 4,3%, Jatim 5,1%, Bali 6,2%, DIY 6,9%, Kalbar 3,2%, Kalteng 5,7%, Kalsel 6,4, Kaltim 4,1%, Sulsel 6,7%, Sulteng 5,7%, Sulut 4,7%, Gorontalo 5,4%, Sulbar

  2

  Banyumas 4,5%, Cilacap 3,3%, Purbalingga 4,5%, Banjarnegara 4,5%, Kebumen 3,6%, Purworejo 1,6%, Wonosobo 3,7%, Magelang 7,0%, Boyolali 7,0%, Klaten 5,4%, Sukoharjo 1,1%, Wonogiri 4,9%, Karanganyar 3,4%, Sragen 3,0%, Grobogan 2,8%, Blora 1,4%, Rembang 3,3%, Pati 3,9%, Kudus 1,9%, Jepara 4,7%, Demak 3,1%, Semarang 3,9%, Temanggung 4,8%, Kendal 1,7%, Batang 4,2%, Pekalongan 4,4%, Pemalang 5,6%, Tegal 8,3%, Brebes 5,0%. Kabupaten banjarnegara sendiri menempati posisi ke-10 tebanyak dari penyebaran penyakit asma di jawa tengah bersama dengan kabupaten banyumas, dan purbalingga (Riskesdas, 2013).

  Beberapa pasien asma mempunyai cara yang baik dalam mengontrol asma namun yang lainnya belum tentu bisa. Pasien yang belum bisa mengontrol asma, menyebabkan resiko mengalami eksaserbasi akut dan menyebabkan jalan napas terganggu memicu diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas. Asma akut merupakan kondisi darurat dan seringkali penanganannya kurang berhasil (Hodder et al, 2010). Sehingga kondisi ini akan meningkatkan kejadian masuk rumah sakit, lebih buruknya dapat terjadi gagal napas dan kematian.

  Pada keadaan darurat, tujuan penatalaksanaan asma akut adalah koreksi dan hipoksemia, penanganan yang cepat obstruksi jalan napas dan penurunan napas yang terbaik adalah dengan cara pemberia oksigen dan pengobatan berulang (Pollart et al, 2011). Oksigen diberikan minimal 94% kedalam tubuh yang dianjurkan pada pasien dengan penderita asma (Pollart et al, 2011).Pemberian oksigen dapat dilakukan melalui masker RM atau NRM maupun kanul nasal sesuai dengan kebutuhan dari pasien itu sendiri. Konsentrasi oksigen yang tinggi dalam pemberia terapi dapat menyebabkan peningkatan kadar PCO2 dalam tubuh pada pasien dengan asma eksaserbasi. Oksigen perlu dititirasi dalam pengobatan asma, dimana oksigen diberikan hanya untuk pasien dengan hipoksemia, dalam batas normal yang mengurangi hipoksemia tanpa meyebabkan hiperoksemia (Perrin et al, 2011). Walaupun

  3

  pasien asma, pemberian oksigen seringkali tidak akurat, sehingga pemberian, monitoring, dan evaluasi terapi tidak sesuai(Perrin et al, 2011).

  Asma merupakan penyakit dengan ciri meningkatnya respon trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsang dan manisfestasi adanya penyempitan jalan nafas yang kuat dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan, karena penyempitan jalan nafas akan mengakibatkan penumpukan secret dan bisa terjadi obstruksi jalan nafas, jika tidak segera ditangani pasien akan kekurangan oksigen dan bisa berakibat gagal nafas bahkan sampai mengalami kematian. (muttaqin, 2008). Gejala-gejala orang yang terkena asma sangat khas, yang terdiri atas: wheezing, hipersekresi, dan bronkospasme. Tiga gejala tersebut mungkin dapat dijumpai pada seseorang penderita asma, tetapi gejala wheezing merupakan gejala pasti seseorang terkena asma. Asma yang berat selalu disertai dengan hipoksia, meskipun sianosis baru terjadi pada tahap akhir dan merupakan tanda bahaya. Hipoksia yang hebat jika tidak segera ditangani dan tidak langsung diberikan oksigen pada penderita asma dapat menyebabkan kematian. Oleh karena itu pemenuhan kebutuhan oksigen sangatlah penting bagi penderita asma.

  Oksigen itu sendiri merupakan suatu komponen yang sangat penting di dalam memproduksi molekul Adenosin Trifosfat (ATP) secara normal. ATP adalah sumber bahan bakar untuk sel agar dapat berfungsi secara optimal. ATP memberikan energi yang diperlukan oleh sel untuk melakukan keperluan berbagai aktintra venaitas sebagai fungsi tubuh. Oksigen adalah suatu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme . Oksigen memegang penting dalam semua proses tubuh secara fungsional, tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian, oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh (Fatmawati, 2009)

  Hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat

  4

  penambahan oksigen ke dalam sistem (kimia atau fisika). Penambahan oksigen kedalam tubuh dapat dilakukan secara alami dengan bernafas. Pernafasa atau respirasi merupakan proses pertukaran gas antara individu dengan lingkungannya. Pada saat bernafas, tubuh menggirup udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan menghembuskan udara untuk mengeluarkan karbondioksida ke lingkungan. Oksigen yang dihirup akan diangkut melalui pembuluh darah ke sel-sel tubuh. Didalam sel-sel tubuh oksigen akan dibakar untuk mendapatkan energi. Salah satu hasil pembakaran tersebut adalah karbondioksida. Karbondioksida akan diangkut pembuluh darah ke paru-paru kemudin dikeluarkan dari tubuh (Lyndon, 2013).

  Oksigen merupakan zat yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, dari hasil metabolisme terbentuklah karbondioksida, energi, air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal dalam tubuh akan memberikan dampak yang berbahaya terhadap aktivitas sel. Pernapasan atau respirasi adalah proses pertukaran gas antara individu dan lingkungan, fungsi utama pernapasan adalah memperoleh oksigen agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh dan mengeluarkan karbondioksida yang dihasilkan oleh sel. Tubuh mengambil oksigen dari lingkungan kemudian diangkut ke seluruh tubuh melalui darah guna dilakukan pembakaran. Sisa pembakaran berupa karbondioksida akan diangkut kembali melalui darah ke paru-paru untuk dikeluarkan kembali kelingkungan sebagai sisa metabolisme tubuh. Kapasitas udara dalam paru- paru adalah 4.500-5000 ml (4,5-5 liter). Udara yang diproses paru-paru hanya sekitar 10% atau kurang dari 500 ml, yakni yang dihirup saat inspirasi dan yang dihembuskan saat ekspirasi (Mubarak dan Chayatin, 2007).

  Kebutuhan dasar manusia merupakan suatu yang harus dipenuhi untuk meningkatkan derajat kesehatan. Menurut “Hierarki Maslow”. Lima kebutuhan dasar maslow disusun berdasarkan kebutuhan yang paling penting hingga tidak yang terlalu penting, adapun kebutuhan yang dimaksud meliputi:

  5

  Kebutuhan dasar secara fisiologi merupakan kebutuhan yang harus terpenuhi dari pada kebutuhan yang lain diantaranya yaitu kebutuhan oksigenasi (Andarmoyo, 2012).

  Upaya yang paling penting dalam penyembuhan dengan perawatan yang tepat merupakan tindakan yang utama dalam menghadapi pasien penderita asma, untuk mencegah komplikasi yang lebih fatal dan diharap pasien dapat segera sembuh kembali. Penanganan yang utama pada penderita asma adalah memenuhi kebutuhan oksigen. Kerja sama dengan tim medis serta melibatkan pasien dan keluarga sangat diperlukan agar perawatan dapat berjalan dengan lancar.

  Berdasarkan pengkajian karakteristik oksigenasi pada Tn. N dada terasa sesak, nafas pendek, bernafas tampak menggunakan otot bantu pernafasan, terpasang oksigen tiga liter permenit menggunakan nasal kanul. Dan dari data tersebut maka penulis tertarik untuk mengambil kasus tersebut yang di tuangkan dalam kasus Karya Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Tn.N di ruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman Kebumen .

  1. Tujuan Umum Tujuan umum penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk mendiskripsikan keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigen pada Tn.N dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang utuh dan komprehensif di Ruang Dahlia RSUD dr. Soedirman Kebumen.

  2. Tujuan Khusus

  a. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn.N b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan

  6

  c. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. N .

  d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. N .

  e. Mampu mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. N .

  a. Manfaat keilmuan Dapat memberikan referensi, serta menambah wawasan tentang penanganan terhadap kasus pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

  b. Manfaat aplikatif

  1. Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat memberikan gambaran tentang penanganan tindakan keperawatan yang tepat terhadap klien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

  2. Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan akan memberikan masukan kepada rumah sakit, agar dapat memberikan tindakan keperawatan yang tepat terhadap klien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

  3. Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan akan menjadi masukkan bagi akademis dalam rangka merumuskan intervensi keperawatan yang tepat berkaitan dengan kondisi klien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

  4. Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat menjadi referensi untuk melakukan inovasi tindakan keperawatan pada klien dalam memenuhi gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Andarmoyo, (2012). Keperawatan Keluarga Konsep Teori, Proses dan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu. Apriyadi, (2013). Latihan nafas dalam dan batuk efektif. Jakarta: EGC. Balitbang Kemenkes RI, (2013). Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes RI. GAN, (2014). The Global Asthma Network Report 2014. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network. Halaman 20. Holdder, et al, (2009). Management of Acute Asthma in Adults in The Emergency Department: Nonventilatory Management. Jakarta: EGC. Hidayat (2007). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Surabaya: Salemba Medika.

  Hajime, K, et all. (2006). Effectiveness of Cough Exercise and Expiratory Muscle

  Training. A meta-analysis volume 18.No .1 Herdman, (2012). Nursing Diagnosis: Definitions dan clasification 2012-2014.

  Jakarta: EGC. Lyndon, (2013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Binarupa Aksara. Mubarak dan Chayatin, (2007) Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam praktek. Jakarta :Buku Kedokteran EGC.

  Mutaqin arif, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika. Novita herri, (2014). Perbedaan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen Sebelum dan

  Sesudah Dilakukan Teknik Batuk Efektif pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Rumah Sakit Deli Serdang Lubuk Pakam. Jurnal

  STIKES Medistra Lubuk Pakam vol.3, no 15. Nugroho Agung & kristiani, (2011). Batuk efektif dalam pengeluaran dahak pada

  pasien dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas di instalasi Oemiyati dan Alwi, (2009). Pemenuhan Faktor-faktor yang berhubungan dengan Penyakit Asma di Indonesia. Jakarta: EGC. Perrin et al, (2011). Randomised controlled trial of high coce titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Jakarta : EGC. Potter et all, (2006). Buku Ajaran Fundamental Keperawatan: EGC. Smeltzer, (2008). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: bina rupa aksara publisher. Suryono, (2011). Buku Ajar Penyakit dalam (edisi 3). Jakarta: Pusat Penerbit. Trabani, (2010). Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM Wahid, & Suprapto, (2012). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Nuhu

  Medika Wartonah, (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

  Yowono et all, (2009). Buku Ketrampilan Dasar Keperawatan KDM. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

  

LAPORAN PENDAHULUAN

ASMA BRONKHIAL

DISUSUN

  OLEH :

  

BERKAH AFIF UDIN

A01301731

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2016 LAPORAN PENDAHULUAN ASMA BRONKHIAL

  A. Pengertian Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respons trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan Muttaqin, Arif: 2008

  Asma bronchial adalah penyakit inflamasi obstruktif yang ditandai oleh spasme otot-otot polos dalam dinding saluran udara bronchial (spasme bronkus).Spasme bronkus ini menyempitkan jalan nafas, sehingga membuat pernafasan menjadi sulit dan menimbulkan bunyi mengi. Asih, Niluh Gede Yasmin: 2004

  Asma bronchial adalah inflamasi pada jalan nafas. Pasien-pasien mengalami episode batuk, mengi, dada terasa seperti diikat, dan/atau dispnea (sesak nafas), yang sering memburuk saat malam atau pagi hari. Terdapat variasi keparahan dan frekuensi serangan. Asma dapat didefinisikan sebagai “Peningkatan responsivitas bronkus terhadap berbagai stimulus, bermanifestasi sebagai penyempitan jalan nafas yang meluas yang keparahannya berubah secara spontan maupun berbagai akibat pengobatan”. J.P.T. Ward, Richard M. Leach, Charles M. Wiener: 2006

  B.Penyebab Asma dapat digolongkan sebagai asma ekstrinsik, yang memiliki penyebab eksternal pasti, dan asma intrinsik, yang tidak memiliki penyebab eksternal yang dapat didentifikasi. Asma ekstrinsik sering terjadi sebagai akibat respons alergik, dengan terbentuknya antibody IgE terhadap antigen spesifik (asma alergik atau atopic) dan cenderung mulai pada masa kanak-kanak dengan gejala-gejala yang semakin kurang berat seiring pertambahan usia; 80% penderita asma adalah atopic. Asma intrinsic,biasanya terjadi pada orang dewasa dan tidak membaik

  1. Faktor ekstrinsik / alergik Reaksi antigen-antibodi : Karena intalasi allergen (debu, serbuk-serbuk, bulu- bulu, binatang).

  2. Faktor intrinsik / non alergik - Infeksi : Influenza virus, pneumonia, mycoplasma.

• Fisik : Cuaca dingin, perubahan temperature.
• Iritan : Kimia, polusi udara (co, udara, asap rokok, parfum).
• Emosional : Takut, cemas, tegang. Aktifitas yang berlebihan juga dapat menjadi factor pencetus asma bronchial berhubungan dengan factor :

  a. Hereditas (50%)

  b. Kejiwaan / psikis

  c. Stress fisik

  C. Tanda dan Gejala Biasanya pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejalaklinis, tapi pada saat serangan penderita tampak bernafas cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan menyangga kedepan, serta tanpa otot-otot bantu pernfasan bekerja dengan keras. Gejala klasik dari asma bronchial ini adalah sesak nafas, batuk, dan pada sebagian penderita ada yang merasa nyeri dada. Gejala-gejala yang timbul makin banyak, antara lain : silent chest, sianosis, gangguan kesadaran, hyperinflasi dada tachicardi dan pernafasan cepat dangkal. Serangan asma bronchial seringkali terjadi pada malam hari.Dispnea yang bermakna.

• Batuk, terutama dimalam hari.
• Pernapasan yang dangkal dan cepat.
• Mengi yang dapat terdengar pada auskultasi paru. Biasanya mengi terdengar hanya saat ekspirasi, kecuali kondisi pasien parah.

• Peningkatan usaha bernafas, ditandai dengan retraksi dada, disertai perburukan kondisi, napas cuping hidung.
• Kecemasan, yang berhubungan dengan ketidakmampuan mendapat udara yang cukup.
• Udara terperangkap karena obstruksi aliran darah, terutama terlihat selama ekspirasi pada pasien asma. Kondisi ini terlihat dengan memanjangnya waktu ekspirasi.Diantara serangan asmatik, individu biasanya asimtomatik. Akan tetapi, dalam pemeriksaan perubahan fungsi paru mungkin terlihat bahkan diantara serangan pada pasien yang memiliki asma persisten. Corwin, Elizabeth j: 2009

  D. Komplikasi Status asmatikus adalah keadaan spasme bronkiolus berkepanjangan yang mengancam jiwa yang tidak dapat dipulihkan dengan pengobatan dapat terjadi pada beberapa individu. Pada kasus ini, kerja pernapasan sangat meningkat. Apabila kerja pernapasan meningkat, kebutuhan oksigen juga meningkat. Karena individu yang mengalami serangan asma tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen normalnya, individu semakin tidak sanggup memenuhi kebutuhan oksigen yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk berinspirasi dan berekspirasi melawan spasme bronkiolus, pembengkakan bronkiolus, dan mucus yang kental. Situasi ini dapat menyebabkan pneumothoraks akibat besarnya tekanan untuk melakukan ventilasi. Apabila individu kelelahan, dapat terjadi asidosis respiratorik, gagal nafas, dan kematian. Corwin, Elizabeth J:2009

  E.Patofisiologi

  Serangan awal asma dapat terjadi pada masa kanak-kanak atau dewasa, episode asma akut, yang disebut sebagai serangan asma dapat dicetuskan oleh stress, olahraga berat, infeksi, atau pemajanan terhadap allergen atau iritan lain seperti debu dan sebagainya. Banyak klien asma dalam keluarganya mempunyai riwayat alergi. Dispnea adalah gejala utama asma, tetapi hiperventilasi, sakit kepala, kebas, dan mual juga dapat terjadi.

  Serangan asmatik terjadi akibat beberapa perubahan fisiologi termasuk perubahan dalam respons imunologi, resistensi jalan udara yang meningkat, komplians paru yang meningkat, fungsi mukosilaris yang mengalami kerusakan, dan pertukaran oksigen-karbon dioksida yang berubah.

  Asma imunologis adalah akibat dari reaksi antigen-antibodi yang melepaskan mediator kimiawi, dimana mediator tersebut menyebabkan 3 reaksi utama; (1) konstriksi otot polos baik pada jalan nafas yang kecil maupun yang besar, yang mengakibatkan spasme bronkus; (2) peningkatan permeabilitas yang mengakibatkan edema mukosa yang lebih jauh lagi menyempitkan jalan udara; (3) peningkatan sekresi kelenjer mukosa dan meningkatkan pembentukan lendir. Sebagai akibat, individu dengan serangan asma berjuang untuk bernapas melalui jalan nafas yang telah menyempit dan dalam keadaan spasme. Asih, Niluh Gede Yasmin : 2004

  F.Pathway

  G. Pengobatan Pengobatan Nonfarmakologi

  a. Penyuluhan ini ditujukan untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit asma sehingga klien secara sadar menghindari faktor-faktor pencetus, menggunakan obat secara benar, dan berkonsultasi pada tim kesehatan.

  b. Menghindari factor pencetus.Klien perlu dibantu mengidentifikasi pencetus serangan asma yang ada pada lingkungannya, diajarkan cara menghindari dan mengurangi factor pencetus, termasuk intake cairan yang cukup bagi klien. c. Fisioterapi, dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mucus. Ini dapat dilakukan dengan postural drainase, perkusi, dan fibrasi dada. Pengobatan Farmakologi

  a. Agonis beta: metaproterenol (alupent, metrapel). Bentuknya aerosol, bekerja sangat cepat, diberikan sebanyak 3-4 x semprot, dan jarak antara semprotan pertama dan kedua adalah 10 menit.

  b. Metilxantin, dosis dewasa diberikan 125-200 mg 4 x sehari. Golongan metilxantin adalah aminofilin dan teofilin. Obat ini diberikan bila golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang memuaskan.

  c. Kortikosteroid. Jika agonis beta dan metilxantin tidak memberikan respons yang baik,harus diberikan kortikosteroid. Steroid dalam bentuk aerosol dengan dosis 4 x semprot tiap hari. Pemberian steroid dalam jangka yang lama mempunyai efek samping, maka klien yang mendapat steroid jangka lama harus diawasi dengan ketat.

  d. Kromolin dan Iprutropioum bromide (atroven). Kromolin merupakan obat pencegah asma khususnya untuk anak-anak. Dosis Iprutropioum Bromide diberikan 1-2 kapsul 4 x sehari (Kee dan Hayes, 1994). Muttaqin,Arif: 2008

  H. Pemeriksaan Penunjang

  1. Pengukuran Fungsi Paru (Spirometri) Pengukuran ini dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator aerosol, golongan adrenergic.Peningkatan FEV atau FVC sebanyak lebih dari

  20% menunjukkan diagnosis asma.

  2.Tes Provokasi Bronkhus Tes ini dilakukan pada spirometri internal. Penurunan FEV sebesar 20% atau lebih setelah tes provokasi dan denyut jantung 80-90% dari maksimum dianggap bermakna bila menimbulkan penurunan PEFR 10% atau lebih.

  3.Pemeriksaan Kulit Untuk menunjukkan adanya antibody IgE hipersensitif yang spesifik dalam tubuh.

  Pemeriksaan Laboratorium a. Analisa Gas Darah (AGD / Astrup).

  Hanya dilakukan pada serangan asma berat karena terdapat hipoksemia, hiperkapnea,dan asidosis respiratorik.

  b. Sputum Adanya badan kreola adalah karakteristik untuk serangan asma yang berat, karena hanya reaksi yang hebat saja yang menyebabkan transudasi dari edema mukosa, sehingga terlepaslah sekelompok sel-sel epitel dari perlekatannya. Pewarnaan grampenting untuk melihat adanya bakteri, cara tersebut kemudian diikuti kultur dan uji resistensi terhadap beberapa antibiotic c. Sel eosinofil

  Sel eosinofil pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000- 1500/mm 3 baik asma intrinsic ataupun ekstrinsik, sedangkan hitungan sel eosinofil normal antara 100-200/mm.Perbaikan fungsi paru diseratai penurunan hitung jenis sel eosinofil menunjukkan pengobatan telah tepat.

  d. Pemeriksaan darah rutin dan kimia.

  Jumlah sel leukosit yang lebih dari 15.000/mm terjadi karena adanya infeksi. SGOT dan SGPT meningkat disebabkan kerusakan hati akibat hipoksia atau hiperkapnea Sel eosinofil pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000-1500/mm3 baik asma intrinsic ataupun ekstrinsik, sedangkan hitungan sel eosinofil normal antara100-200/mm.Perbaikan fungsi paru disertai penurunan hitung jenis sel eosinofil menunjukkan pengobatan telah tepat.

  4. Pemeriksaan Radiologi Hasil pemeriksaan radiologi pada klien dengan asma bronchial biasanya normal, tetapi prosedur ini harus tetap dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya proses patologi diparu atau komplikasi asma seperti pneumothoraks, pneumomediastinum, atelektasis, dan lain-lain. Muttaqin, Arif: 2008

  I.Pengkajian Assessment

  1. Keluhan utama Keluhan utama meliputi sesak nafas, bernafas terasa berat pada dada, dan adanya keluhan sulit untuk bernafas

  2. Riwayat penyakit saat ini Klien dengan serangan asma datang mencari pertolongan terutama dengan keluhan sesak nafas yang hebat dan mendadak, kemudian diikuti dengan gejala-gejala lain seperti wheezing, penggunaan otot bantu pernapasan, kelelahan, gangguan kesadaran, sianosis, dan perubahan tekanan darah.Perawat perlu mengkaji obat- obatan yang biasa diminum klien dan memeriksa kembali setiap jenis obat apakah masih relevan untuk digunakan kembali

  3. Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu seperti adanya infeksi saluran pernapasan atas, sakit tenggorokan, amandel, sinusitis, dan polip hidung.

  Riwayat serangan asma, frekuensi, waktu, dan alergen-alergen yang dicurigai sebagai pencetus serangan, serta riwayat pengobatan yang dilakukan untuk meringankan gejala asma.

  4. Riwayat penyakit keluarga Pada klien dengan serangan asma perlu dikaji tentang riwayat penyakit asma atau penyakit alergi yang lain pada anggota keluarganya karena hipersensitivitas pada penyakit asma ini lebih ditentukan oleh faktor genetik dan lingkungan.

  5. Pemeriksaan fisik

  a. Keadaan umum Perawat juga perlu mengkaji tentang kesadaran klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara, denyut nadi, frekuensi pernapasan yang meningkat, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, sianosis, batuk dengan lender lengket, dan posisi istirahat klien.

  b. Inspeksi Pada klien asma terlihat adanya peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu pernapasan. Inspeksi dada terutama untuk melihat postur bentuk dan kesimetrisan, adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot interkostalis, sifat dan irama pernapasan, dan frekuensi pernapasan.

  c. Palpasi Pada palpasi biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus normal.

  d. Perkusi Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.

  e. Auskultasi Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan ekspirasi lebih dari empat detik atau lebih dari tiga kali inspirasi, dengan adanya bunyi napas tambahan utama wheezing pada akhir ekspirasi. J. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme.

  2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme bronkus.

  3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu mengabsorbsi makanan karena factor biologi.

  4. Cemas berhubungan dengan ancaman kematian (ketidakmampuan untuk bernapas).

  5. Kurang pengetahuan (spesifik) berhubungan dengan misinterpretasi informasi. Nanda: 2005-2006.

  Intervensi

  a. Dx 1:

  1. Buka jalan nafas

  2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

  3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

  4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

  5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

  6. Auskultasi suara nafas

  7. Berikan bronkodilator bila perlu

  8. Monitor respirasi dan status O2

  b. Dx 2:

  1. Buka jalan nafas

  2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

  3. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

  4. Auskultasi suara nafas

  5. Berikan bronkodilator bila perlu

  6. Monitor respirasi dan status O

  7.Catat pergerakan dada 8. Monitor suara nafas: bradipnea, takipnea, hiperventilasi.

  9. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)

  10. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasi

  c. Dx 3:

  1. Kaji adanya alergi makanan

  2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

  3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

  4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

  5. Ajarkan pasien untuk membuat catatan makanan harian

  6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

  7. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

  d. Dx 4:

  1. Identifikasi tingkat kecemasan

  2. Ajarkan tekhnik relaksasi

  3. Pertahankan lingkungan yang terang

  4. Ajarkan untuk ekspirasi perasaan secara verbal

  5. Informasi tentang pengobatan, perawatan dan pasien 6. Jelaskan prosedur yang dilakukan.

  7. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

  e. Dx 5:

  1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses yang spesifik

  2. Gambarkan tanda dan gejala yang bisa muncul pada penyaki

  3. Gambarkan proses penyakit

  4. Identifikasi kemungkinan penyebab

  5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi

  6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau proses pengontrolan penyakit.

  7. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat. Nanda (Nic & Noc): 2007-2008

  DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jilid I.Jakarta: Salemba Medika. Asih, Niluh Gede Yasmin. 2004. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Cetakan I. Jakarta: EGC. J.P.T. Ward, J. Ward, R.M. Leach, C.M. Wiener. 2006. The Respiratory System at a _nd Glance. 2 ed. Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Ed. 3. Jakarta: EGC. NANDA, Nursing Diagnoses: Definition and classification 2005-2006, NANDA International,Philadelphia, 2005. Diagnosa NANDA (NIC & NOC). 2007-2008.

  

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

ASMA BRONKHIAL

  Di Susun oleh: BERKAH AFIF UDIN A01301731 PRODI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANMUHAMMADIYAH GOMBONG

  2016 Topik : Asma Sub Topik : Penyakit dan Perawatan Asma Hari, Tanggal : Selasa, 31 Mei 2016 Waktu : 09.00 – 09.20 WIB (20 Menit) Tempat: Ruang Cempaka RSUD Kebumen Sasaran : Tn.N dan keluarga Penyuluh : Berkah Afif Udin

  A. Tujuan

  1. Tujuan Umum Setelah dilakukakn tindakan pendidikan kesehatan tentang Asma, diharapkan pasien dan keluarga dapat menjelaskan tentang Asma.

  2. Tujuan Khusus Setelah diberikan perkuliahan selama 1x20 menit, diharapkan : a. Pasien dapat menyebutkan pengertian Asma dengan benar minimal 80%.

  b. Pasien dapat menyebutkan penyebab Asma dengan benar.

  c. Menyebutkan kembali gejala dari penyakit Asthma denga benar tanpa diberitahu d. Pasien dapat menyebutkan penatalaksanaan Asma dengan benar.

  B. Materi : Terlampir

  C. Metode : Ceramah dan Tanya Jawab

  D. Media : Lembar balik dan Leaflet

  E. Strategi Pelaksanaan NO KEGIATAN PENYULUH KLIEN

  1. Pembukaan 1) Mengucapkan salam 2) Memperkenalkan diri

  Menjawab salam

  3) Menjelaskan tujuan Menyimak dengan baik

  1) Menjelaskan materi

  2. Kegiatan Inti Menyimak dengan baik tentang Konsep Asma

  ( 10 menit ) 2) Memberikan kesempatan untuk bertanya 3) Menjawab pertanyaan

  Mengajukan beberapa yang diajukan pertanyaan Menyimak dengan baik

  1) Mengulang kembali materi yang disampaikan dengan

  3. Penutup Mampu menjawab mengajukan pertanyaan

  ( 5 menit ) pertanyaan yang diajukan

  2) Mengucapkan salam Menjawab salam

  F. Evaluasi Proses

  a. Alat dan tempat dapat digunakan sesuai rencana

  b. Peserta didik aktif dalam mengikuti kegiatan pembelajaran yang telah direncanakan

  G. Evaluasi Hasil a. Pasien dapat menyebutkan pengertian Asma dengan benar minimal 80%.

  b. Pasien dapat menyebutkan penyebab Asma dengan benar.

  c. Menyebutkan kembali gejala dari penyakit Asthma denga benar tanpa diberitahu d. Pasien dapat menyebutkan penatalaksanaan Asma dengan benar.

  

Almazini, P. 2012. Bronchial Thermoplasty Pilihan Terapi Baru untuk Asma Berat. Jakrta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius Suyono, Slamet. 2001. Ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

  

ASMA

  A. Definisi

  Asma bronchial adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respons trakea dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan Muttaqin, Arif: 2008 Asma bronchial adalah penyakit inflamasi obstruktif yang ditandai oleh spasme otot- otot polos dalam dinding saluran udara bronchial (spasme bronkus).Spasme bronkus ini menyempitkan jalan nafas, sehingga membuat pernafasan menjadi sulit dan menimbulkan bunyi mengi. Asih, Niluh Gede Yasmin: 2004

  Asma bronchial adalah inflamasi pada jalan nafas. Pasien-pasien mengalami episode batuk, mengi, dada terasa seperti diikat, dan/atau dispnea (sesak nafas), yang sering memburuk saat malam atau pagi hari. Terdapat variasi keparahan dan frekuensi serangan. Asma dapat didefinisikan sebagai “Peningkatan responsivitas bronkus terhadap berbagai stimulus, bermanifestasi sebagai penyempitan jalan nafas yang meluas yang keparahannya berubah secara spontan maupun berbagai akibat pengobatan”. J.P.T. Ward, Richard M. Leach, Charles M. Wiener: 2006

  B. Etiologi

  1.Faktor dari luar / alergi Reaksi antigen-antibodi : Karena intalasi alergi (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu, binatang).

  2. Faktor dari dalam / non alergi Fisik : Cuaca dingin, perubahan temperature. - Iritan : Kimia, polusi udara (co, udara, asap rokok, parfum). - Emosional : Takut, cemas, tegang. - 3.

  Aktifitas yang berlebihan

  C. Tanda dan Gejala a. Sesak nafas (RR >24 x/menit)

  b. Adanya suara mengi dan wheezing

  c. Nafas cepat dan dalam

  d. Kadang disertai nyeri dada

  e. Gelisah

  f. Batuk

  1. Hindari faktor pencetusnya

  2. Hindari emosi berlebih, stres

  3. Olahraga ringan tapi teratur

  4. Konsumsi sayuran dan buah

  E. Penanganan Saat Kambuh

  a. Tenangkan penderita

  b. Bantu penderita untuk duduk

  c. Bantu penderita untuk mengambil obat

  d. Hindarkan penderita dari sumber alergi

  e. Jangan memaksa penderita untuk tidur terlentang

  f. Jika bertambah buruk segera bawa ke pelayanan medis

  Asma??? DISUSUN OLEH : BERKAH AFIF UDIN A01301731 PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG 2016

Pengertian Asma bronchial adalah suatu penyakit

  

dengan ciri meningkatnya respons trakea

dan bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan nafas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan Muttaqin, Arif: 2008 Penyebab

  1.Faktor dari luar / alergi Reaksi antigen-antibodi : Karena intalasi alergi (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu, binatang).

  2. Faktor dari dalam / non alergi Fisik : Cuaca dingin, perubahan temperature. Iritan : Kimia, polusi udara (co, udara, asap rokok, parfum). Emosional : Takut, cemas, tegang. Aktifitas yang berlebihan e.

  h.

  D. PENCEGAHAN Tanda dan gejala Penanganan saat kambuh

  a. Sesak nafas (RR >24 x/menit)