ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

  

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA

RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

  

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun Oleh :

Nurul Istiqomah

  

A01301800

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

  Program D III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah Gombong KTI, Agustus 2016

  1

  

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA Tn. S DI RUANG CEMPAKA RSUD DR. SOEDIRMAN

KEBUMEN

  

Latar Belakang: Salah satu gangguan kesehatan yang merupakan penyakit

  menular yang menyerang sistem pernapasan yaitu Tuberkulosis. Sehingga menimbulkan keluhan sesak napas yang dapat mengakibatkan terganggunya kebutuhan oksigenasi.

  

Tujuan Asuhan Keperwatan: Untuk memberikan gambaran tentang asuhan

  keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada klien dengan Tuberkulosis .

  

Asuhan Keperawatan: Asuhan keperawatan pada Tn. S dilakukan selama 3 hari

  mulai tanggal 9 Juni - 11 Juni 2016 diruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman Kebumen, saat dikaji didapatkan data keluhan utama klien yaitu klien mengatakan sesak napas, batuk kering, klien mengatakan tangannya gemetaran dan keringatan berlebih semenjak sakit. Sehingga muncul masalah keperawatan gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbanga perfusi-ventilasi.

  Intervensi dan implementasi yang sudah dilakukan adalah memberikan terapi oksigen. Evaluasi dari tindakan tersebut yaitu sesak napas berkurang dan RR menjadi 28x/menit.

  

AnalisaTindakan: Untuk penanganan gangguan pertukaran gas inovasi tindakan

  keperawatan yang direkomendasikan untuk mengatasi Tuberkulosis dengan cara memberikan terapi oksigen.

  Kata Kunci: sesak napas, terapi oksigen, Tuberkulosis.

  1 Mahasiswa Stikes Muhammadiyah Gombong

  2 Staf Pengajar Stikes Muhammadiyah Gombong

  Diploma III of Nursing Program Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong Nursing Care Report, August 2016

  1

  2 Nurul Istiqomah , Endah Setianingsih

ABSTRACT

THE NURSING CARE OF FULLFILING OXYGENATION NEEDS TO

MR. S IN CEMPAKA WARD OF DR. SUDIRMAN

REGIONAL HOSPITAL KEBUMEN

  

Background: One of the health problems which is a contagious disease that

  attacks the respiratory system Tuberculosis. Causing shortness of breath which may result in disruption of oxygenation needs.

  

Aim of Nursing Care: To provide an overview of nursing care to meet the needs

of oxygenation problems in clients with Tuberculosis.

Nursing Care: Nursing care at Mr. S conducted over three days starting on June 9

  to June 11 2016 in Cempaka ward of Dr. Sudirman Regional Hospital Kebumen, when examined complaint data obtained main client is the client says shortness of breath, a dry cough, a client of said hand trembling and excessive sweating since pain. So there is gas exchange disorders nursing problems associated with imbalances perfusion-ventilation. Intervention and implementation has been done is given oxygen therapy. Evaluation of these actions is reduced breathlessness and RR becomes 28x / minute.

  

Analysis of the action: For handling the gas exchange disorders innovation

  nursing actions are recommended to address Tuberculosis by providing oxygen therapy.

  Keywords: oxygen therapy, shortness of breath, Tuberculosis.

  1 Student University of Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong

  2 Lecturer of Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong

  Assalamu’alaikumWr.Wb

  Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan Laporan Ujian Komprehensif dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Tn. S di Ruang

Cempaka RSUD (Rumah Sakit Umum Daerah) Dr. Soedirman Kebumen ”

  Adapun penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil Ujian Komprehensif dalam rangka ujian akhir program pendidikan Diploma III Keperawatan.

  Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan yang baik ini penulis menyamapaikan ucapan terimakasih yang tulus kepada yang terhormat :

  1. Kedua orangtua saya Bapak Kurmadi dan Ibu Sutarti yang selalu mendoakan dan memotivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini

  2. Bapak M. Madkhan Anis, S. Kep. Ns, selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammmadiyah Gombong.

  3. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Prodi Diploma III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

  4. Ibu Endah Setyaningsih, S.Kep, Ns selaku dosen pembimbing penyusunan laporan kasus.

  5. Klien Tn. S dan keluarga terimakasih atas kerjasamanya

  6. Ibu Nurjannah, S. Kep, Ns kepala Ruang Cempaka yang telah memberikan bimbingan dan kerjasama dalam melaksanakan studi kasus.

  7. Segenap perawat dan Staf RSUD Dr. Soedirma Kebumen terutama Ruang Cempaka

  8. Bapak dan Ibu dosen beserta para staf Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong .

  9. Lia, Arul, Ninis, Mbah Uti dan Aki tercinta yang senantiasa mendoakan dan memotivasi sehingga tugas ini dapat terselesaikan.

  10. Teman-teman di kelas III B yang telah sama-sama berjuang dalam menyelesaikan laporan ini khususnya untuk Nesi Nur, Nina Wanda,

Novidon, Nur Za’adah, Herlina Kulsum, Leni Oktaviani, Imas Susanti, Ike Pujiastati, Jehan Pristya dan Linda Ristyaningsih

  11. Wijiati Kasari, Maulana Malik, Wisnu Sutopo dan Nur Wahyuningsih sebagai sahabat terdekat yang selalu memberikan semangat dan motivasi untuk menyelesaikan laporan ini.

  12. Teman-teman kos Wisma Pelangi terutama Ani Rahim, Siwi Raharjati dan Nurma Gupita yang telah memberikan semangat, motivasi, canda dan tawa dalam pembuatan laporan ini.

  13. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini.

  Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmatNya, kepada kita semua. Amin. Penulis sangat mengharapkan partisipasi dari pembaca untuk memberikan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk perbaikan dikemudian hari.

  Akhir kata penulis berharap agar apa yang telah tertulis dalam laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Wassalamu’alaikumWr.Wb

  Kebumen, Agustus 2016 Nurul Istiqomah

  DAFTAR ISI

  1. Definisi Oksigenasi ...................................................................7

  B. Konsep Inovasi Tindakan ...............................................................22

  6. Teknik Mengatasi Masalah Kebutuhan Oksigenasi .................16

  5. Gangguan Oksigenasi ...............................................................14

  4. Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi ...............12

  3. Fisiologi Oksigenasi ..................................................................9

  2. Anatomi Sistem Oksigenasi ......................................................8

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Oksigenasi

  HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING .................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ............................................................. iii ABSTRAK

  b. Manfaat Aplikatif ......................................................................6

  a. Manfaat Keilmuan .....................................................................6

  C. Manfaat Penulisan

  2. Tujuan Khusus...........................................................................5

  1. Tujuan Umum ...........................................................................5

  BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................1 B. Tujuan Penulisan

  ....…. .............................................................................................. iv ABSTRACT ...... . ...............................................................................................v KATA PENGANTAR ...................................................................................... vi DAFTAR ISI .................................................................................................... viii

  BAB III RESUME KEPERAWATAN A. Pengkajian ......................................................................................23

  B. Analisa Data ...................................................................................25

  C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi..........................................26

  BAB IV PEMBAHASAN A. Asuhan Keperawatan......................................................................33 B. Analisa Inovasi Tindakan ...............................................................44 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan.....................................................................................48 B. Saran ..............................................................................................50 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................51 LAMPIRAN .....................................................................................................52

  penambahan oksigen kedalam sistem fisika dan kimia tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk proses metabolismee tubuh yang akan menghasilkan karbondioksida, energi dan air. Jika karbondioksida melebihi batas normal tubuh akan berdampak pada aktivitas tubuh. Kapasitas udara dalam paru adalah 4.500-5.000 ml. Udara yang akan diproses dalam paru hanya sekitar 10% atau kurang lebih 500 ml, yaitu udara inspirasi dan udara ekspirasi pada pernapasan normal. Kekurangan oksigen akan berdampak bagi tubuh yang terparah adalah kematian. Oleh sebab itu, berbagai upaya perlu dilakukan agar kebutuhan dasar oksigenasi terpenuhi dengan baik (Mubarok,2007). Masalah oksigenasi dapat berupa antara lain hipoksia, obstruksi jalan napas dan perubahan pola napas (Lyndon, 2013). Masalah oksigenasi dapat terjadi pada penyakit yang menyerang system pernapasan salah satunya yaitu Tuberkulosis (TBC).

  Indonesia adalah urutan ketiga jumlah penderita TBC terbanyak di dunia setelah India dan China, dengan jumlah pasien sekitar 10% dari jumlah total penderita di seluruh dunia. Diperkirakan pada tahun 2004 terdapat sekitar 539.000 kasus baru dan 101.000 meninggal dunia dengan insiden kasus TB dengan hasil BTA positif adalah 110 dari 100.000 penduduk. Tahun 2008, berdasarkan laporan dan temuan lapangan, jumlah penderita TBC di DIY mencapai 1.141orang.Secara umum, kenaikan penderita TBC dalam tujuh tahun terakhir lebih kurang 15 persen. Angka ini merupakan jumlah penderita baru, kambuh, dan yang berhasil terdeteksi atau di temukan petugas kesehatan. Tingginya angka penderita di kota Yogyakarta lebih menunjukkan keaktifan petugas kesehatan dalam menemukan penderita. Selama tahun 2008, tercatat ada 428 penderita positif TBC di Kota

  2 Yogyakarta. Sementara, penderita yang berobat ke Kota Yogyakarta mencapai 771 pasien baik pasien yang positif TBC dan negatif TBC (Departemen Kesehatan RI, 2008).

  Oksigenasi merupakan komponen yang penting dari tubuh, menurut Maslow (1908-1970), kebutuhan dasar manusia terdiri dari 5 kebutuhan dasar (five hierarchy of needs) yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman nyaman, kebutuhan cinta dan dicintai, serta kebutuhan aktualisasi diri.

  Berdasarkan hierarki Maslow tersebut maka pemenuhan oksigenasi masuk ke dalam kebutuhan dasar manusia yang pertama yaitu kebutuhan fisiologis.Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow, sehingga kebutuhan fisiologis harus mutlak dipenuhi oleh setiap individu untuk kelangsungan hidup (Mubarok, 2008).

  Kebutuhan oksigenasi dapat dipengaruhi berbagai faktor antara lain ansietas, posisi tubuh, deformitas tulang, deformitas dinding dada, keletihan, hiperventilasi, sindrom hiperventilasi, gangguan muskulokeletal, kerusakan neurologis, imaturitas neurologis, disfungsi neuromuskular, nyeri, keletihan otot pernapasan dan cidera medulla spinalis ( Herdman, 2012). Sedangkan menurut Tamsuri (2008), oksigenasi dipengaruhi oleh tingkat perkembangan (usia), lingkungan, gaya hidup, status kesehatan dan obat tertentu.

  Pertukaran gas dan kebutuhan oksigenasi saling berkaitan satu sama lain. Pertukaran gas terjadi di alveolus antara oksigen dan karbondioksida. Oksigen akan dibawa kejaringan untuk metabolisme sel sedangkan karbondioksida akan dilepaskan ke udara bebas, maka kebutuhan oksigenasi akan terpenuhi. Jika pertukaran gas mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan pula pada pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi maka tubuh akan berkompensasi dengan cara bernapas cepat atau akan merasakan sesak napas sehingga penyerapan oksigen tidak maksimal dan terjadi penumpukan karbondioksida di paru-paru ( Alsagaff dan Mukty, 2008).

  3 Kurangnya pasukan oksigen di paru-paru karena adanya gangguan pertukaran gas di alveolusakan menghambat proses transportasi gas. Proses transportasi gas itu sendiri melibatkan hemoglobin untuk mengikat oksigen guna dibawa ke seluruh jaringan tubuh. Hemoglobin merupakan komponen dalam sel darah merah (eritrosit), jika kadar eritrosit menurun maka akan mempengaruhi jumlah hemoglobinnya dan mengakibatkan hemoglobin tidak dapat berikatan dengan oksigen secara maksimal. Kadar oksigen yang menurun maka hemoglobin juga akan mengikat karbondioksida dan membawa ke jaringan karena daya ikat hemoglobin lebih kuat daripada daya ikat hemoglobin dengan oksigen. Oleh karena itu untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi pada gangguan pertukaran gas seperti pada penderita TBC dapat dibantu dengan memberikan terapi oksigen. Terapi oksigen dapat diberikan untuk memberikan oksigen yang adekuat guna memperlancar proses pertukaran gas dalam alveolus (Tamsuri, 2008).

  Gangguan pertukaran gas dapat mempengaruhi perfusi jaringan akibat transportasi oksigen yang tidak maksimal. Hal tersebut dapat mengakibatkan terjadinya sianosi karena kurangannya suplai oksigen ke jaringan. Kurangnya oksigen ke jaringan juga dapat mengganggu jalannya metabolismee sel tubuh sehingga terjadilah metabolisme anaerob tanpa oksigen yang menghasilkan asam laktat. Asam laktat dapat mempengaruhi jalannya impuls ke saraf pusat yang mengakibatkan kontraksi otot berlawanan secara bergantian yang sinkron dan irregular menyebabkan gerakan getaran yang infolunter dan ritmis. Akibat lain yang dapat terjadi pada penderita gangguan pertukaran gas adalah diaforesis. Diaforesis adalah respon parasimpatis tubuh terhadap adanya stress berupa keringat berlebih. Diaforesis terjadi akibat adanya kondisi nyeri, sesak napas dan peningkatan metabolisme (Tamsuri, 2006).

  Pada pasien dengan gangguan pertukaran gas dapat dilakukan tindakan keperawatan sebagai berikut memberikan terapi oksigen, memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semifowler), dan mendorong klien untuk napas dalam untuk memberikan suplai oksigen yang adekuat keparu- paru. Dari ketiga cara tersebut tindakan keperawatan yang paling efektif

  4 untuk mengatasi gangguan pertukaran gas tersebut adalah dengan memberikan terapi oksigen karena dengan pemberian terapi oksigen kebutuhan pasokan oksigen akan terpenuhi dan gangguan pertukan gas akan teratasi (Tamsuri,2006).

  Terapi oksigen diberikan untuk transport oksigen yang adekuat didalam darah sehingga mengurangi kerja pernapasan dan menurunkan stress pada otot jantung, mengatasi vasokontriksi pulmoner dan kerja jantung kanan sehinggaakan memperbaiki kardiak output (Brunner & Suddart, 2007). Terapi oksigen mampu memperbaiki aliran oksigen ke paru dan meningkatkan pertahanan paru dan membantu transport mukosilier dan pembersihan mucus (Bach and other, 2001 dalam Potter dan Perry, 2006). Masalah oksigenasi disebabkan karena hambatan transport oksigen akibat penurunan fungsi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh. Dampaknya antara lain seperti cepat lelah, napas pendek, perfusi jaringan perifer menurun. Apabila terapi oksigen diberikan kepada penderita gangguan jantung, maka oksigen akan berdifusi kedalam pembuluh darah arteri. Masalah utama dari gangguan jantung adalah pada hambatan transport (gangguan kardiak output atau denyut jantung) maka pemberian terapi oksigen akan meningkatkan PaO

  2 dan

  saturasi O

  2 . Dengan peningkatan saturasi oksigen, maka hemoglobin mampu

  membawa oksigen lebih banyak dibandingkan dengan tidak diberikan oksigen (Fikri dan Ganda, 2006).

  Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik untuk untuk membuat karya tulis ilmiah yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan

Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn. S Di Ruang Cempaka RSUD Dr. Soedirman Kebumen “

  B. TUJUAN PENULISAN

  1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu mendeskripsikan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada kasus Tn.S di Ruang Cempaka

  5 RSUD Dr.Soedirman Kebumen dengan menggunakan pendekatan proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dan komprehensif.

  2. Tujuan Khusus

  a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di ruang cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  c. Mampu mendeskripsikan intervensi keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  d. Mampu melaksanakan Implementasi keperawatan pada Klien dalam pemenuhan kebutuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  e. Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada Klien dalam pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  f. Mampu memberikan inovasi keperawatan dengan kebutuhan oksigenasi pada Tn. S di Ruang Cempaka RSUD Dr.Soedirman Kebumen.

  C. Manfaat Penulisanan

  1. Manfaat Keilmuan Sebagai bahan bacaan dan bahan referensi kepustakaan dibidang ilmu keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran. Dapat dijadikan sebagai acuan dosen dan mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong

  6 untuk memenuhi target pembelajaran tentang asuhan keperawatan pada klien dengan dengan kebutuhan oksigenasi.

  2. Manfaat Aplikatif Dapat menambah wawasan dan mengembangkan pengetahuan Klien dan Keluarga dalam menangani klien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi dan sebagai bahan bacaan pengetahuan untuk klien, keluarga dan masyarakat umum. Alsagaff dan Mukty. (2008). Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Airlangga University Perss. Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Bakhtiar. (2013). Aspek Klinis Dan Tatalaksana Gagal Napas Akut Pada Anak, Volume 13 Nomer 3, Desember 2013.

  

Departemen Kesehatan RI. (2008). Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulois . Semarang.

Departemen Kesehatan RI. (2006). Standar Pelayanan Keperawatan Medik di

ICU . Jakarta : Depkes RI.

  Fikri & Ganda. (2006). Transport Oksigen. Jakarta: J Med Nus. Herdman, H. (2012). NANDA International Diagnosis Keperawatan Definis dan Klasifikasi 2012-2014 . Jakarta : EGC.

  Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC

  NOC . Yogyakarta : Mediaction.

  Lynda. J, Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnostik Keperawatan. Edisi 10.

  Jakarta : EGC. Lyndon. (2013). Catatan Ringkas Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang : Binarupa Aksara.

  Mubarak & Chayatin (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam Praktik . Jakarta : EGC. Nasimura, Masaji. (2015). High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy In Adults. Papdi, Eimed. (2012). Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in

  internal medicine) . Jakarta : Interna Publishing.

  Potter, P.A., & Perry, A.G. (2006). Fundamental keperawatan. Volume 2. Edisi 4 . Jakarta : EGC.Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R (2012).

  Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC . Jakarta : EGC. Roca et al. (2010). High-Flow Therapy in Acute Respiratory Failure, Volume 55 Nomer 4, April 2010 . Saminan. (2012). Pertukaran Udara O

  2 Dan CO

  2 Dalam Pernapasan, Volume 12 Nomer 2, Agustus 2012 .

  Suciati, N L. (2010). Oxygen Therapy. Karangasem: Nursing Community PPNI Karangasem. Tamsuri, Anas. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Pernapasan.

  Jakarta : EGC. Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 4 . Jakarta : Salemba Medika.

  Widiyanto, Budi dan Yamin, L. S. (2014). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan

  Saturasi Oksigen Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut (IMA).

  LAPORAN PENDAHULUAN

  A. DEFINISI Tuberkulosis adalah suatu penyakit granulomatosa kronik menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini biasanya mengenai paru, tetapi mungkin menyerang semua organ atau jaringan ditubuh (Pendit, 2007).

  Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh

  Mycobacterium tuberculosis . Kuman batang aerobik dan tahan asam ini,

  dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit (Price dan Wilson, 2006). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius yang utama menyerang parenkim paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan kebagian tubuh lainnya. Agen infeksius utama Mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan ultraviolet (Smeltzer and Bare, 2006).

  B. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Menurut Sudoyo (2007), klasifikasi tuberkulosis yang banyak dipakai di Indonesia adalah berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan mikrobiologis, meliputi : a. Tuberkulosis paru

  b. Bekas tuberkulosis paru

  c. Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam : 1) Tuberkulosisi paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif tetapi tana-tanda lain positif.

  2) Tuberkulosisi paru yang tidak terobati. Disini sputum BTA negative dan tanda-tanda lain juga meragukan TB tersangka dalam 2-3 bulan sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status bakteriologi, mikroskopik sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis, kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru, status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis.

  C. ETIOLOGI Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacerium tuberkulosis, sejenis kuman batang dengan ukuran panjang 1-4 /um dan tebal 0,3

• – 0,6/um, sebagian besar kuman terdiri atas lemak (lipid), peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut Bakteri Tahan Asam (BTA), kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini karena kuman bersifat

  dormant, yaitu kuman dapat aktif kembali dan menjadikan tuberkulosis ini

  aktif lagi. Sifat lain adalah aerob, yaitu kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya (Sudoyo, 2007). Tuberkulosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui udara. Individu terinfeksi, melalui berbicara, batuk, bersin, tertawa atau bernyanyi, melepaskan droplet besar (lebih besar dari 100 μ) dan kecil ( 1- 5 μ ). Droplet yang besar menetap, sementara droplet yang kecil tertahan di udara dan terhirup oleh individu yang rentan. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang TB aktif, mempunyai resiko untuk tertular tuberkulosis, hal ini juga tergantung pada banyaknya organisme yang terdapat di udara (Smeltzer dan Bare, 2006).

  D. MANIFESTASI KLINIS Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau bahkan banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Menurut Sudoyo (2007) keluhan yang terbanyak adalah demam, batuk/batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, dan malaise. Berikut penjelasan dari masing-masing keluhan tersebut : a. Demam Biasanya subfebril meyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41

  o

  C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

  b. Batuk/Batuk darah Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif. Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

  c. Sesak nafas Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

  d. Nyeri dada Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.

  e. Malaise Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Pada stadium dini penyakit tuberkulosis paru biasanya tidak tampak adanya tanda atau gejala yang khas. Tuberkulosis paru dapat didiagnosis hanya dengan tes tuberkulin, pemeriksaan radiogram dan pemeriksaan bakteriologik.

  E. PATOFISIOLOGI Individu rentan yang menghirup basil tuberkulosis dan menjadi terinfeksi.

  Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat dimana mereka terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas). Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit spesifiktuberkulosis menghancurkan basil-basil dan jaringan normal sehingga mengakibatkan peumpukan eksudat dalam alveoli menyebabkan bronkopneumonia (Smeltzer dan Bare, 2006).

  Bronkopneumonia ini dapat sumbuh dengan sendirinya, sehingga tidak meninggalkan sisa atau proses dapat berjalan terus dan menyebabkan nekrosis yang relatif padat dan seperti keju disebut nekrosis kaseosa. Jaringan granulomas menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Bagian sentral dari lesi primer paru disebut focus

  Ghon . Kebanyakan infeksi TB paru, kompleks ghon yang mengalami

  pengapuran ini tidak terlihat secara klinis atau dengan radiografi. Jika terjadi nekrosis kaseosa yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus dan meninggalkan kavitas. Kavitas dapat sembuh total tanpa meninggalkan bekas atau meluas dan menimbulkan perkijuan penuh. Keadaan ini dapat membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah dan menimbulkan lesi pada organ lain, penyebaran ini disebut limfohematogen yang biasanya sembuh sendiri. Sedangkan penyebaran hematogen merupakan penyebab TB milier, ini terjadi apabila nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk dan tersebar ke organ-organ lain (Price dan Wilson, 2006).

  F. PATHWAY Terlampir

  G. PENATALAKSANAAN Menurut Muttaqin (2008) pentalaksanaan tuberkulosis paru menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan, pengobatan, dan penemuan penderita (active

  case finding) .

  a. Pencegahan Tuberkulosis Paru

  1) Pemeriksaan kontrak, yaitu pemeriksaan terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita tuberkulosis paru Basil Tahan Asam (BTA) positif. Pemeriksaan meliputi tes tuberkulin, klinis, dan

  radiologi . Bila tes tuberkulin postif, maka pemeriksaan radiologis

  foto toraks diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negatif, diberikan Bacillus Calmette dan Guerin (BCG) vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi konversi hasil tes tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksi. 2) Mass chest X-ray, yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompok- kelompok populasi tertentu . 3) Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette dan Guerin) 4) Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH (Isoniazid) 5 % mg/kgBB selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit. Indikasi

  kemoprofilaksis primer atau utama ialah bayi menyusui pada ibu

  dengan BTA positif , sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut:

  1. Bayi di bawah 5 tahun dengan basil tes tuberkulin positif karena resiko timbulnya TB milier dan meningitis TB.

  2. Anak remaja dibawah 20 tahun dengan hasil tuberkulin positif yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular

  3. Individu yang menunjukkan konversi hasil tes tuberkulin dari negatif menjadi positif

  4. Penderita yang menerima pengobatan steroid atau obat

  imunosupresif jangka panjang 5. Penderita diabetes melitus.

  6. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) tentang tuberculosis kepada masyarakat di tingkat puskesmas maupun petugas LSM (misalnya Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Paru Indonesia-PPTI) b. Pengobatan Tuberkulosis Paru Program nasional pemberatasan tuberkulosis paru, WHO menganjurkan panduan obat sesuai dengan kategori penyakit. Kategori didasarkan pada urutan kebutuhan pengobatan, sehingga penderita dibagi dalam empat kategori antara lain, sebagai berikut :

  1. Kategori I Kategori I untuk kasus dengan sputum positif dan penderita dengan sputum negatif. Dimulai dengan fase 2 HRZS(E) obat diberikan setiap hari selama dua bulan. Bila setelah 2 bulan sputum menjadi negatif dilanjutkan dengan fase lanjutan, bila setelah 2 bulan masih tetap positif maka fase intensif diperpanjang 2-4 minggu, kemudian dilanjutkan tanpa melihat sputum positif atau negtaif. Fase lanjutannya adalah 4HR atau 4H3R3 diberikan selama 6-7 bulan sehingga total penyembuhan 8-9 bulan.

  2. Kategori II Kategori II untuk kasus kambuh atau gagal dengan sputum tetap positif. Fase intensif dalam bentuk 2HRZES-1HRZE, bila setelah fase itensif sputum negatif dilanjutkan fase lanjutan. Bila dalam 3 bulan sputum masih positif maka fase intensif diperpanjang 1 bulan dengan HRZE (Obat sisipan). Setelah 4 bulan sputum masih positif maka pengobtan dihentikan 2-3 hari. Kemudian periksa biakan dan uji resisten lalu diteruskan pengobatan fase lanjutan.

  3. Kategori III Kategori III untuk kasus dengan sputum negatif tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus tuberkulosis luar paru selain yang disebut dalam kategori I, pengobatan yang diberikan adalah

  2HRZ/6 HE, 2HRZ/4 HR, 2HRZ/4 H3R3

  4. Kategori IV Kategori ini untuk tuberkulosis kronis. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan pengobatan kecil sekali. Negara kurang mampu dari segi kesehatan masyarakat dapat diberikan H saja seumur hidup, sedangkan negara maju pengobatan secara individu dapat dicoba pemberian obat lapis 2 seperti Quinolon, Ethioamide, Sikloserin, Amikasin, Kanamisin, dan sebagainya.

  H. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS Menurut Doenges (2000) dasar data pengkajian pasien tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena. Pada pasien dengan tuberculosis paru pengkajian pasien meliputi:

  1. Pengkajian

  a. Aktivitas / istirahat Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja , kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan/atau berkeringat. Tanda : Takikardi, takipnea/dispnea pada saat kerja, kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut).

  b. Integritas Ego Gejala : Adanya faktor stres lama, masalah keuangan, perasaan tidak berdaya/putus asa.

  Tanda : Menyangkal (khususnya pada tahap dini), ansietas, ketakutan,mudah terangsang.

  c. Makanan dan cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan berat badan.

  Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang lemak subkutan.

  d. Nyeri dan Kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

  Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah. e. Pernafasan Gejala : Batuk, produktif atau tidak produktif , nafas pendek, riwayat tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi.

  Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleura), Pengembangan pernafasan tak simetris (efusi pleural). Perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural atau penebalan pleural). Bunyi nafas menurun / tak ada secara bilateral atau unilateral (efusi pleural/pneumotorak). Bunyi nafas tubuler dan / atau bisikan pektoral di atas lesi luas. Krekel tercatat diatas apek pru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels pasttussic).

  f. Keamanan Gejala: Adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS, kanker, tes HIV positif.

  Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut.

  g. Interaksi Sosial Gejala : Perasaan terisolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

  h. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga TB , ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, gagal untuk membaik/kambuhnya TB, tidak berpartisipasi dalam terapi. i. Rencana Pemulangan : Memerlukan bantuan dengan/gangguan dalam terapi obat dan bantuan perawatan diri dan pemeliharaan / perawatan rumah

  2. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik yang perlu dikaji pada pasien tuberkulosis paru menurut Doenges (2000).

  a. Klutur sputum: Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit. b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah): positif untuk basil asam-cepat.

  c. Tes kulit (PPD,Mantoux, potongan Vollmer): Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinis sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikrovakterium yang berbeda.

  d. ELISA/Westren Blot : Dapat menyatakan adanya HIV

  e. Foto Torak : Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer, atau effusi cairan.

  Perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa.

  f. Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster, urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit) : positif untuk

  Mycobacterium tuberculosis .

  g. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB, adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis h. Elektrosit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi; contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas. i. GDA : Dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru. j. Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio uadar residu dan kapasitas paru total, dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap inflitrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru, dan penyakit pleural (TB paru meluas). I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

  1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolarkapiler, sekret kental dan tebal Tujuan : Tidak ada tanda-tanda dispnea atau penurunan dispnea Kriteria hasil : Melaporkan tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal, bebas dari gejala distres pernafasan. Intervensi

  a. Kaji dispnea, takipnea, tidak normal atau menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan. Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difusi luas nekrosis effusi pleural untuk fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan sampai dipsnea berat sampai disstres pernafasan.

  b. Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.

  Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.

  c. Tunjukkan/dorong bernafas dengan bibir selama endikasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.

  Rasional : Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps atau penyempitan jalan nafas, sehingga membantu meyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan atau menurunkan nafas pendek.

  d. Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas pasien sesuai keperluan.

  Rasional : Penurunan kandungan oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala. e. Kolaborasi medis dengan mengawasi seri GDA/nadi ksimetri dan pemberian oksigen tambahan yang sesuai.

  2 Rasional : Penurunan kandungan oksigen (PAO ) dan/atau saturasi

  

2

  atau peningkatan PaCO meunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi. Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru.

  2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen untuk aktivitas Tujuan : Agar aktivitas kembali efektif Kriteria hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan tidak kelelahan setelah beraktivitas Intervensi

  a. Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan toleransi.

  Rasional : Mempertahankan pernafasan lambat,sedang dan latihan yang diawasi memperbaiki kekuatan aotot asesori dan fungsi pernafasan.

  b. Memberi dukungan emosional dan semangat.

  Rasional : Rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat menghamabat peningkatann aktivitas c. Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan aktivitas.

  Rasional : Intoleransi aktivitas dapat di kaji dengan mengevaluasi jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah beraktivitas d. Kaji kemampuan pasien untuk belajar.

  Rasional : Belajar tergantung emosi dari kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.

  3. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan rumah. Tujuan : Pasien mampu melaksanakan apa yang telah diinformasikan. Kriteria hasil : Pasin terlihat mengalami penurunan potensi menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontrak pasien Intervensi

  a. Kaji kemampuan pasien untuk mengikuti pembelajaran (tingkat kecemasan, kelemahan umum, pengetahuan pasien sebelumnya, dan suasana yang tepat) Rasional : Keberhasilanan proses pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional dan lingkungan yang kondusif b. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan mengapa pengobatan TB berlangsung dalam waktu lama Rasional : Meningkatkan partisipasi pasien dalam program pengobatan dan mencegah putus obat karena membaiknya kondisi fisik pasien sebelum jadwal terapi selesai

  c. Ajarkan dan nilai kemampuan klien untuk mengidentifikasi gejala /tanda reaktivitas penyakit Rasional : Dapat menunjukan pengaktifan ulang proses penyakit dan efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.

  d. Tekankan pentingnya mempertahankan intake nutrisi yang mengandung protein dan kalori yang tinggi serta intake cairan yang cukup setiap hari. Rasional : Diet TKTP dan cairan yang adekuat memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik tubuh

  DAFTAR PUSTAKA Ayanti. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.

  Corwin, Elizabeth. 2009. Buku Saku Paatofisiologi. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Media Aescupalis.

  Price dan Silvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 6.

  Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzane. C dan Brenda G. Bare. (2004). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth. Jakarta: EGC.

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN PENYAKIT TUBERKULOSIS

  

Disusun Oleh

Nurul Istiqomah (A01301800) Diagnosa keperawatan :Kurangnya informasi mengenai penyakit tuberkulosis Pokok Bahasan : Penyakit Tuberkulosis Sub Pokok Bahasan : Mengetahui pengertian, cara penularan, tahap pengobatan, alasan pengobatan, efek yang muncul bila berhenti minum obat

  Sasaran : Tn. S dan keluarga Waktu : 30 Menit Pertemuan Ke- : 2 Hari/ Tanggal Pelaksanaan :

  Jum’at, 10 Juni 2016 Tempat : RSUD Dr. Soedirman Kebumen ruang Cempaka A.

Tujuan Instruksional Umum

  Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan kesehatan tentang Tuberculosis selama 30 menit diharapkan Tn. S dan keluarga mampu mengetahui pengertian, cara penularan, tahap pengobatan, alasan pengobatan, efek yang muncul bila berhenti minum obat B.

Tujuan Instruksional Khusus

  Setelah diberikan penjelasan selama 30 menit diharapkan sasaran dapat : 1. Mengetahui tentang pengertian tuberkulosis.

  2. Menyebutkan cara penularan tuberkulosisdengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet

  3. Menyebutkan tahap pengobatan tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet

  4. Menyebutkan alasan pengobatan tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet

  5. Menyebutkan efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis dengan benar tanpa melihat catatan/ leaflet

C. Pokok Materi

  1. Pengertian Tuberkulosis

  2. Cara penularan tuberkulosis

  3. Tahap pengobatan tuberkulosis

  4. Alasan pengobatan tuberkulosis

  5. Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis D.

Metode

  1. Ceramah

  2. Tanya jawab E.

Media

  1. Materi SAP

  2. Leaflet

  3. Lembar Balik F.

Kegiatan Pembelajaran

  No. Kegiatan Waktu Metode Media Evaluasi

  1 Mempersiapkan materi, 5 menit media, tempat,kontrak waktu.

  2 Pembukaan : 5 menit Ceramah Leaflet Menjawab Membuka pembelajaran, salam, men- memberi salam, dengarkan memperkenalkan diri, dan mem- menjelaskan pokok perhatikan bahasan, menjelaskan tujuan

  3 Pelaksanaan 10 menit Ceramah Leaflet Menyimak : Menjelaskan materi dan men- penyuluhan secara dengarkan berurutan dan teratur

  Materi :

  1. Pengertian Tuberkulosis

  2. Cara penularan tuberkulosis

  3. Tahap pengobatan tuberkulosis

  4. Alasan pengobatan tuberculosis

  5. Efek yang muncul bila berhenti minum obat tuberkulosis