TEMU 10 langkah1 KP dr arjaty

  Dr. Arjaty W Daud MARS LANGKAH 1 TUJUAN 1.

  Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan mata ajar membangun budaya keselamatan pasien

  2. Mahasiswa dapat menguraikan topik- topik dan jadwal mata ajar membangun budaya keselamatan pasien

  

3. Mahasiswa dapat menggambarkan sistem

evaluasi pembelajaran dan buku wajib

  

4. Mahasiswa mampu memahami kompetensi

yang diharapkan dari mata ajar

TUJUH LANGKAH MENUJU

   BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

   PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda

  

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,

  Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifkasi & asesmen hal yang potensial bermasalah 

  KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda

agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta

RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

  

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

  

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong

staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

  

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

  

KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

  BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP 1. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

  Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: RS:

  Kebijakan :

• Kebijakan :

  Tindakan staf segera setetelah insiden --  kumpulkan fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga dukungan kepada staf, pasien - keluarga

• Tindakan staf segera setetelah insiden --  kumpulkan fakta,

  Peran & akuntabilitas individual pada insiden

• Peran & akuntabilitas individual pada insiden

  Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

  Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. Tim: Tim:

• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

  

Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden

• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden

  

Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan

tindakan / solusi yg tepat. tindakan / solusi yg tepat.

• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan

BUDAYA ORGANISASI

   Suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku, norma- norma yang disepakati / diterima dan melingkupi semua proses - membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

   Suatu kekuatan yang sangat besar dan sesuatu

yang tetap ada walaupun terjadi perubahan Tim

dan perpindahan personil.

  

What is a safety culture?



  

Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan

tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.

• Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan2,
• belajar dari kesalahan tsb dan
• mengambil tindakan untuk memperbaikinya

   Terbuka dan Adil ( open and fair ),

• berbagi informasi secara terbuka dan bebas,

• perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

   Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap keselamatan

• semua insiden juga dikaitkan dengan sistem

   Keselamatan pasien mempengaruhi Visi, Misi dan Tujuan organisasi secara keseluruhan. What is a safety culture?

   Dalam organisasi : Keselamatan Pasien selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang :

• waktu memberikan layanan kesehatan
• saat menentukan tujuan
• mengembangkan proses dan prosedur,
• membeli peralatan dan produk baru,
• meredisain klinik, tempat perawatan
• mengembangkan unit-unit baru.

  

Di Rumah Sakit :

In a Hospital :

Because there are

  ……Banyaknya hundreds of

• jenis obat,

  

medications, tests

 jenis pemeriksaan

and procedures,

prosedur,

and many patients

jumlah pasien dan

• •

  and clinical staff staf Rumah Sakit members in a

Potensial

hospital, it is quite

terjadinya

easy for a mistake

kesalahan.

to be made. . . .

  Being open and fair 

  

Bagian fundamental organisasi dengan budaya

keselamatan : menjamin adanya keterbukaan dan adil.

   Untuk RS hal ini berarti :

• - staf harus terbuka tentang insiden yang

  melibatkan mereka;

• - staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan

  mereka;
• - staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi; - RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;

• - staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi

  insiden.

  Being open and fair 

  

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka

dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos

utama : • mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,

mereka tidak akan membuat kesalahan.

• • mitos hukuman (the punishment myth):

  jika kita menghukum seseorang yang

• melakukan kesalahan, maka kesalahan yang terjadi akan berkurang; tindakan remedial dan disipliner akan
• membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

   Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP

  KESELAMATAN 

  Memiliki budaya keselamatan -

mendorong terciptanya lingkungan yang

mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

   Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja. Pendekatan Sistem (systems approach)

  The systems approach to safety Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar: 1. Causal Factors, 2. Timing, 3. Consequences, dan 4. Mitigating Factors. Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

1. Faktor-faktor penyebab

  (Causal Factors) Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien. Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama. Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi Active Failures; - - Contributary Factors; dan - Latent System Conditions

  The systems approach to safety Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “ tindakan yang tidak

aman” ( ‘ unsafe acts’ ). Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung dengan pasien,termasuk : - slips : attention failure - lapses : memory failure - kesalahan (mistakes), - pelanggaran (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan.

HUMAN ERROR TYPES UNSAFE ACTS

  _{(“ ERROR “)} ^UNINTENDED

  INTENDED ^{LAPSES SLIPS MISTAKES}

  VIOLATIONS ^{OPTIMISING ROUTINE KNOWLEDGE BASED RULE BASED MEMORY FAILURE ATTENTION FAILURE} _NECESSARY/ SITUATIONAL

  The systems approach to safety Faktor Kontribusi (Contributory factors): • Faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan :

• – pasien (Patients)
• – individu (Individuals)
• – tugas (Tasks)
• – komunikasi ( Communication)
• – faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors)

• – pendidikan dan pelatihan (Education and training)

• – peralatan dan sumberdaya (Equipment and

  resources)

• – kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (Working conditions and environmental factors)

  (Latent system conditions) Kondisi yang melatarbelakangi penyebablangsung,berhubungan dengan aspek sistem.

  

The systems approach to

safetys Kondisi sistem yang laten

  Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal :

• Planning,
• Designing ,
• Policy-making,

  Contributary Factors Defence

  Organisational & Task Influencing

  Barriers Corporate Culture Clinical Practice Error _{Producing Conditions} Error Management Decisions/

  KTD KTD Organisational Processes Violation _{Producing Conditions} Violation

  Active Failures

  1. PATIENT Latent Failures

  ( “sharp end “ )

  2. TASK AND

• -Procedure Planning,
• TECHNOLOGY

  Emergenc Emergenc

• Professiona

  Designing , y y

  3. INDIVIDUAL lism

• Policy-making,

  Diagnose Diagnose

• Team

  4. TEAM

• Communicating

  Pemeriks Pemeriks

• Individual

  5. WORK aan aan

• Environme

  ENVIRONMEN

• Pengobat

  Pengobat T nt an an

2. Faktor waktu (Timing):

  

adalah saat faktor penyebab

bersamaan dengan terjadinya kegagalan sistem (pertahanan atau kendali) sehingga berakibat terjadinya insiden.

  

FAKTOR “TIMING”

FAKTOR “TIMING”

  

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

  The systems approach to safety

  3. Dampak (Consequences): akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu : rendah, sedang -- berat atau meninggal.

  4. Faktor mitigasi (Mitigating factors): beberapa faktor (termasuk “ chance” atau

  “ luck” ) dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

  Why is a safety culture

important?

  Manfaat penting dari budaya keselamatan : 

  

Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden

keselamatan ( dengan pelaporan dan pembelajaran ) 

  Mengurangi cidera fsik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep patient safety,” speaking up” ) 

   Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi 

  

Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen

komplain dan klaim 

  

Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa

bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah Safety Culture Assessment

  

Safety culture assessment



  Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan : Menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.

   Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

   Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

• komitmen manajemen senior untuk masalah

  keselamatan

• komunikasi antara staf dan manajer
• sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum

• - faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja

  ( kelelahan,perhatian terpecah,peralatan)

  Safety culture assessment 

  Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya menggambarkan tingkat budaya pada satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulangan asesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya.

   Secara umum ada dua jenis tools : TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL TOOL

  

Typological tools



  Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan dalam organisasi.

   Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

   Menyajikan pernyataan tunggal terhadap budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari “ tidak aman” (unsafe) sampai “ sangat aman” (very safe)

  Typological tools 

  Checklist for Assessing Institutional Resilience (CAIR ) The checklist comprises 20 points based on a variety of research evidence.

   Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Resulting from collaboration between the National Primary

Care Research and Development Centre and Manchester University’ s psychology department, and based on Westrum’ s theory of organisational safety, MaPSaT aims to help staf in hospitals measure the safety culture in their organisations.

  

Advancing Health in America (AHA) and Veterans

Health Association (VHA):Strategies for

Leadership. An Organisational Approach to Patient

Safety This checklist helps organisations assess which areas of its

practice promote a patient safety culture and which areas it

needs to improve on.

  Dimensional tools 

  Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya pada urutan variabel yang kontinyu.

   Data dikumpulkan dengan

menggunakan skala (skala jawaban 1

• – 5 ))menunjukkan rate dari staf seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.

  Dimensional tools Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) 

  The SAQ was designed to study the attitudes of pilots in the cockpit and used as a baseline for assessing the efects of airline industry training programmes.

   It was tailored for use in healthcare in the late 1990s by Professor Robert Helmreich as the Operating Room or Operating Theatre Management Attitudes Questionnaire (ORMAQ and OTMAQ respectively).

   The questionnaire compares attitudes to safety across professional groups and between hospitals.

  Dimensional tools 

  Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture Survey The Stanford Survey collects data on 16 topics important to a culture of safety in healthcare, including:

• whether reporting incidents is rewarded or punished
• senior management commitment and attitude towards patient safety;
• how risks are perceived among diferent staf;
• how safety data is handled;
• time pressures on staf;
• whether staf stick to policies and procedures;
• how well safety is resourced and the training staf received; • the quality of communication in the team.

  contoh

  Manchester Patient Safety Assessment

Tool

(MaPSaT)

  Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan Mengapa membuang waktu untuk keselamatan Kita berbuat sesuatu jika terjadi insiden Kita sudah punya sistem untuk mengelola risiko yang teridentifika si KITA SELALU WASPADA AKAN RISIKO- RISIKO YANG MUNGKIN TIMBUL Manajemen risiko merupakan bagian integral dari semua kegiatan yang kita kerjakan PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) A B C D E

  Levels of maturity with respect to a safety culture Pathological 

  Informasi disembunyikan 

  Pelapor (Messengers) “dibunuh” 

  Pertanggung jawaban dielakkan 

  Koordinasi dilarang 

  Kegagalan ditutupi 

  Ide-ide baru dihancurkan

  Levels of maturity with respect to a safety culture Bureaucratic 

  Informasi diabaikan 

  “Messengers”ditoleransi 

  Pertanggung jawaban terkotak-kotak 

  Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan 

  Ide-ide baru menimbulkan masalah

  Levels of maturity with respect to a safety culture Generative 

  Informasi secara aktif dicari 

  Pelapor (Messengers) dilatih 

  Berbagi pertanggung jawaban 

  Koordinasi dihargai (rewarded) 

  Penyebab kegagalan diselidiki 

  Ide-ide baru diterima (welcomed)

  

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku

tidaklah mudah.

   Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi memerlukan yang kuat, kepemimpinan yang perencanaan dan pemantauan cermat