1. Eka devi utami Lilin Turlina Siti Sholikah 1 7

  

HUBUNGAN STATUS GIZI DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA KEHAMILAN

DI POLI HAMIL RSD dr. SOEGIRI LAMONGAN

Eka devi utami*, Lilin Turlina** , Siti Sholikah***

………….……….…… …… . .….…….

  

ABSTRAK

  …… …. .… …….. .…….……….……… Status gizi ibu sangat penting untuk kelangsungan tumbuhkembang pada janinnya, status gizi kurang berdampak negatif karena bisa terjadi anemia, abortus, partus prematurus, perdarahan post partum, BBLR dan menyebabkan kecacatan janin. Desain penelitian menggunakan metode analitik dengan pendekatan cross sectional, besar sampel 28 responden dari populasi 30 ibu hamil, pemilihan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling, waktu penelitian mulai tanggal 2 sampai 17 Desember 2008. Analisa data menggunakan metode pengumpulan dan pengolahan data dengan editing, coding, scoring, tabulating, kemudian dianalisa dengan uji korelasi Spearman yang dipaparkan dalam bentuk presentasi dan narasi.

  Hasil analisa menunjukkan bahwa ibu hamil trimester III memiliki IMT kurang dan mengalami mengalami anemia. Hal ini dapat dipengaruhi oleh faktor lain seperti: sosial ekonomi, paritas, umur, pendidikan, sehingga dapat disimpulan rata-rata status gizi ibu hamil kurang sehingga terjadi anemia pada kehamilan. Hal ini perlu untuk mendapatkan perhatian yang lebih baik pada ibu, keluarga maupun petugas kesehatan.

  Kata kunci: Status Gizi, Anemia PENDAHULUAN ….… … …...….

  Gizi merupakan salah satu penentu kualitas sumber daya manusia. Kekurangan gizi akan menyebabkan kegagalan pertumbuhan fisik dan perkembangan kecerdasan, menurunkan produktifitas kerja dan menurunkan daya tahan tubuh, yang meningkatkan angka kesakitan dan kematian. Kecukupan gizi sangat dibutuhkan oleh setiap individu, sejak janin yang masih dalam kandungan, bayi, anak–anak, masa remaja, dewasa sampai usia lanjut. Ibu dan calon ibu merupakan kelompok rawan karena membutuhkan gizi yang cukup sehingga harus dijaga status gizi dan kesehatannya agar dapat melahirkan bayi yang sehat. Menyadari kondisi ekonomi masyarakat saat ini, kebutuhan zat gizi sulit sekali terpenuhi melalui konsumsi makanan yang kaya akan zat besi, karena umumnya bahan makanan ini harganya cukup mahal, mahalnya makanan kaya zat besi ini seakan tidak dapat dijangkau masyarakat yang berpenghasilan rendah/ miskin (Dep. Kes RI, 2003:1). Kebutuhan gizi yang kurang pada ibu hamil dapat mengakibatkan terjadinya anemi pada ibu hamil, abortus, partus prematurus, inersia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis dan sebagainya. Sedangkan kebutuhan gizi yang berlebihan juga dapat mengakibatkan komplikasi seperti kegemukan, pre eklamsi, janin besar dan sebagainya (Rustam, 1998:59)

  Anemi pada kehamilan merupakan masalah nasional karena mencerminkan nilai kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat, dan pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia (Manuaba, 1998:29). Angka anemia kehamilan di Indonesia menunjukkan nilai yang cukup tinggi. Menurut WHO kejadian anemi ibu hamil berkisar antara 20% sampai 89% dengan menetapkan 11 gram sebagai dasarnya. Hoo Swie Tjiong menemukan angka anemia kehamilan 3,8% pada trimester I, 13,6% trimester II, dan 24,8% trimester III (Manuaba, 1998:29). Dari Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) AKI di Indonesia tahun 2003, yaitu 307/100.000 kelahiran hidup ( Indoskripsi. 2008). Menurut catatan dan perhitungan Dep.Kes R.I., di Indonesia sekitar 67% ibu hamil mengalami anemia dalam berbagai jenjang. Sedangkan menurut SKRT tahun 2003 angka ibu hamil dengan anemia yaitu 50%, pada tingkat Propinsi Jawa Timur tahun 2004 menunjukkan angka ibu hamil dengan anemia 55% ( Blog dokter. 2008 ) . Menurut Medical Record Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan tahun 2007 terdapat 1511 ibu hamil dengan anemia. Menurut Ikatan Bidan Indonesia (2000) untuk deteksi anemia pada kehamilan maka pemeriksaan kadar Hb ibu hamil harus dilakukan pada kunjungan pertama dan minggu ke 28 Anemi dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gram% pada trimester I dan 3 atau kadar <10,5 gram% pada trimester II.. Pada survey awal yang dilakukan selama tiga hari pada tanggal 13 sampai 16 september 2008 di RSD dr. Soegiri Lamongan didapatkan mayoritas ibu hamil trimester III mengalami anemia ringan dengan IMT kurang.

METODE PENELITIAN

  Pada kehamilan relative terjadi anemia karena darah ibu hamil mengalami hemodilusi, dengan peningkatan volume 30% sampai 40% yang puncaknya pada kehamilan 32 sampai 34 minggu. Jumlah peningkatan sel darah 18% sampai 30% dan hemoglobin sekitar 19%. Bila hemoglobin ibu sebelum hamil sekitar 11 gram% maka dengan terjadinya hemodilusi akan mengakibatkan anemia hamil yaitu Hb ibu akan menjadi 9,5 sampai 10 gram% (Manuaba, 1998:30). Pada ibu hamil gizi yang kurang dapat mengakibatkan terjadinya anemia, abortus, partus prematurus,inersia uteri, perdarahan pasca persalinan dan sebagainya, sedangkan gizi lebih dapat mengakibatkan pre eklamsia, bayi besar dan sebagainya (Rustam, 1998: 29).

  Seorang ibu hamil memerlukan makanan bergizi tambahan yang diperlukan untuk kesehatannya dan pertumbuhan janin yang dikandungnya, secara umum seorang ibu hamil memerlukan makanan yang harus bernilai gizi seimbang antara lain: susu, buah–buahan, daging, ikan, tahu, tempe, telur, dan kacang–kacangan. Untuk mencegah dan mengobati penyakit kekurangan darah (anemia), setiap ibu hamil harus mengonsumsi makanan yang kaya akan zat besi, misalnya daging, ikan, hati dan sayuran yang berdaun hijau seperti bayam, kangkung dan daun papaya dan melakukan pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat diketahui data-data dasar kesehatan umum calon ibu tersebut. Dalam pemeriksaan kesehatan pada ibu hamil sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan laboratorium, Bila kadar Hb kurang 11 gram% pada kehamilan dinyatakan termasuk anemia dan harus diberi suplement tablet besi yang berisi 60 mg zat besi dan 0,5 mg asam folat, diminum secara teratur 1 tablet per hari selama 90 hari berturut–turut, bila kadar Hb masih kurang 11 gram% pemberian tablet dilanjutkan.

  …. …. … Jenis penelitian menggunakan analitik dengan pendekatan Cross Sectional, pada penelitian ini populasinya adalah seluruh ibu hamil yang diperiksa dipoli hamil RSD dr.Soegiri Lamongan, dengan sampel dalam penelitian ini adalah 28 ibu hamil trimester III yang sesuai dengan kriteria inklusi. Berdasarkan populasi diatas, maka besar sampel ditentukan sesuai kriteria inklusi dan eksklusi, sampling yang digunakan dalam penelitian ini consecutive

  sampling. Dalam penelitian ini peneliti

  menggunakan Instrument :KMS, timbang berat badan dan alat ukur tinggi badan standart, mengecek kadar darah dengan Hemoglobinometer Sahli.

  Dalam penelitian ini waktu mulai disusunya proposal pada bulan September sampai disusunnya Karya Tulis Ilmiah pada bulan Februari 2009, dipoli hamil RSD dr. Soegiri Lamongan. Sesuai dengan tujuan dan skala pengukuran maka untuk mengetahui hubungan antara status gizi dengan kejadian anemia pada ibu hamil dilakukan uji korelasi Spearman’s Rank Analisa data ini menggunakan bantuan piranti lunak Stastical

  Product and Service Solution (SPSS).

  Langkah-langkah analisis: editing, coding, scoring, tabulasi data.

  HASIL PENELITIAN ….… …. …….

  (7,1%)

  Tabel

  Hubungan status gizi dengan kejadian anemia pada Kehamilan

  2 Distribusi Responden Berdasarkan kejadian anemia di RSD dr. Soegiri Lamongan NO Kejadian

  Tabel

1 Distribusi Responden Berdasarkan imt ibu sebelum hamil di RSD dr. Soegiri Lamongan

  3 Lebih 2 7,10% TOTAL 28 100%

  2

  11 orang(39,9%). Dari data tersebut menunjukkan bahwa ibu yang hamil trimester III yang memiliki IMT sebelum hamil yang kurang lebih banyak dibandingkan dengan ibu hamil yang memiliki IMT normal, tapi dari penelitian menunjukkan bahwa ibu hamil yang IMT nya kurang mengalami peningkatan berat badan yang cukup ideal sehingga pada akhir

  IMT normal

  IMT(Indeks Masa Tubuh) sebelum hamil yang kurang sebanyak 15 orang(53,6%) dan ibu hamil dengan

  Berdasarkan tabel 3 dapat diketahui

  1. Status gizi ibu hamil

  …

  PEMBAHASAN …. …

  IMT normal sebelum hamil mengalami anemia pada kehamilan sebanyak 4 responden(36,4%) dan 7 responden(63,6%) yang tidak mengalami anemia pada kehamilan. Dan pada 2 responden(100%) yang memiliki IMT sebelum hamil lebih dari normal tidak mengalami anemia pada kehamilan.

  1 responden(6,7%) tidak mengalami anemia pada kehamilan, 11 responden yang memiliki

  Dari hasil tabulasi silang pada tabel 3 menunjukkan bahwa dari 15 responden yang memiliki IMT kurang dari normal sebelum hamil mengalami anemia pada kehamilan 14 responden(93,6%) sedangkan

  28

rs: 0,676 p: 0,00 (p<0,05)

  10

  18

  2 Total

  11 Lebih

  Dari tabel 1 dapat dijelaskan bahwa responden yang paling banyak yaitu ibu yang memiliki IMT kurang pada ibu sebelum hamil berjumlah 15 responden (53,6%) dan responden yang paling sedikit yaitu ibu yang memiliki IMT lebih jumlah 2 responden

  Dari tabel 2 dapat dijelaskan bahwa ibu hamil pada trimester ke III mengalami anemia atau Hb kurang dari 11 gram% sebanyak 18 orang(64,3%) dan yang tidak anemia atau normal, Hb sama dengan atau diatas 11 gram% sebanyak 10 orang(35,7%).

  2 Normal 11 39,30%

  1 Kurang 15 53,60%

  IMT Frekuensi Prosentase

  Anemia Frekuensi Persentase

  1 Anemia Ringan 18 64,3%

  2 Tidak Anemia 10 35,7%

  Tabel 3 Tabulasi silang hubungan status gizi dengan kejadian anemia pada kehamilan di RSD dr. Soegiri Lamongan

  7

  IMT

HEMOGLOBIN

TOTAL

  

Anemia Ringan Tidak Anemia

Kurang

  14

  NO

  15 Normal

  4

  1 kehamilan berat badan sudah sesuai meskipun masih ada yang kurang.

  Kehamilan selalu berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein pengikat nutrisi dalam sirkulasi darah, begitu juga dengan penurunan nutrisi mikro. Pada kebanyakan negara berkembang, perubahan ini dapat diperburuk oleh kekurangan nutrisi dalam kehamilan yang berdampak pada defisiensi nutrisi mikro seperti anemia yang dapat berakibat fatal pada ibu hamil dan bayi baru lahir(Parra, B. E., L. M. Manjarres, et al. 2005). Pada kekurangan asupan mineral seng(zinc) dalam kehamilan misalnya, dapat berakibat gangguan signifikan pertumbuhan tulang. Pemberian asam folat tidak saja berguna untuk perkembangan otak sejak janin berwujud embrio, tetapi menjadi kunci penting pertumbuhan fungsi otak yang sehat selama kehamilan(Christiansen, M. and E. Garne 2005). Kasus-kasus gangguan penutupan jaringan saraf tulang belakang(spina bifida) dan kondisi dimana otak janin tidak dapat terbentuk normal(anencephaly) dapat dikurangi hingga 50% dan 85% jika ibu hamil mendapat asupan cukup asam folat sebelum dia hamil. Ibu hamil harus mendapatkan asupan vitamin yang cukup sebelum terjadinya kehamilan karena pembentukan otak janin dimulai pada minggu-mingu pertama kehamilan, justru pada saat sang ibu belum menyadari dirinya telah hamil(Obeid, R. and W. Herrmann 2005). Pada kasus-kasus dimana janin mengalami defisiensi asam folat, sel-sel jaringan utama (stem cells) akan cenderung membelah lebih lambat daripada pada janin yang dikandung ibu hamil dengan asupan asam folat yang cukup. Sehingga stem cells yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan otak juga berkurang. Selain itu, sel-sel yang mati juga akan bertambah, jauh lebih besar daripada yang seharusnya(Santoso, M. I. and M. S. Rohman (2005).

  Dampak kekurangan gizi selama hamil dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah, terhambatnya pertumbuhan otak janin, bayi lahir dengan kurang darah(anemia), bayi mudah kena infeksi dan dapat mengakibatkan abortus. Status gizi pada ibu hamil dapat ditingkatkan dengan menganjurkan ibu hamil untuk mengkomsumsi makanan yang memenuhi zat-zat gizi.

  2. Kejadian anemia pada kehamilan

  Berdasarkan tabel 4.5 diketahui bahwa dari 28 ibu hamil trimester III yang diteliti terdapat 18 ibu hamil yang Hb nya kurang 11 gram% dan 10 ibu hamil yang Hb nya 11 gram% atau lebih. Dari data tersebut menunjukkan bahwa ibu yang hamil trimester III yang Hb kurang dari 11 gram% lebih banyak dari ibu hamil yang Hb nya diatas atau sama dengan 11 gram %.

  Namun seharusnya ibu hamil trimester III tidak mengalami anemia, sebab anemia pada kehamilan dapat berpengaruh pada saat persalinan, masa nifas serta janin. yang bisa menyebabkan berbagai komplikasi diantaranya terjadi:

  1) Pengaruh anemia terhadap kehamilan diantaranya:

  Dapat terjadi abortus, Persalinan premature, hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim, mudah terjadi infeksi, ancaman dekompensasi kordis atau Hb < 6 gr %, mola hidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau KPD.

  2) Bahaya saat persalinan:

  Gangguan his-kekuatan mengejan, kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar, kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan, kala III dapat diikuti retensio plasenta, kala VI dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.

  3) Pada masa nifas:

  Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum, memudahkan infeksi puerperium, pengeluaran ASI berkurang, dekompensasi kordis, mendadak setelah persalinan terjadi anemia, dan mudah terjadi infeksi mamae.

  4) Bahaya terhadap janin.

  Sekalipun tampaknya janin mampu menyerap berbagai nutrisi dari ibunya, dengan adanya anemia kemampuan metabolisme tubuh akan berkurang sehingga kehamilan sebanyak 4 responden(36,4%) dan pertumbuhan dan perkembangan janin dalam 7 responden(63,6%) yang tidak mengalami rahim akan terganggu. Akibat anemia pada anemia pada kehamilan. Dan pada 2 janin antara lain adalah; Abortus, kematiam responden(100%) yang memiliki

  IMT intrauteri, persalinan prematuritas tinggi, sebelum hamil lebih dari normal tidak berat badan lahir rendah. Kelahiran dengan mengalami anemia pada kehamilan anemia, dapat terjadi cacat bawaan (Manuaba Dokter Poerwo Soedarmo, seorang

  IBG, 2007 : 38-39) ahli gizi telah mencetuskan ide untuk makanan orang Indonesia dengan konsep

  

3. Hubungan status gizi dengan kejadian “empat-sehat”, yaitu nasi, sayur, lauk-pauk

anemia pada kehamilan dan buah serta “lima sempurna”, yaitu empat

  Pada penelitian dari hasil tabulasi sehat yang ditambah segelas susu. Konsep ini silang pada tabel 4.7 menunjukkan bahwa sangat beralasan karena Idonesia Negara dari 15 responden yang memiliki IMT kurang agraris, dikelilingi oleh laut yang luas dan dari normal sebelum hamil mengalami beraneka ikannya dan ternak anemia pada kehamilan 14 responden Pada ibu hamil dan menyusui sudah (93,6%) sedangkan 1 responden (6,7%) tidak tentu ditambah dengan sekitar 10-15% dari mengalami anemia pada kehamilan, 11 nilai gizi normal. Sebagai gambaran gizi responden yang memiliki IMT normal normal, ibu hamil dan menyusui dapat sebelum hamil mengalami anemia pada dijabarkan sebagai berikut:

  Kebutuhan Tidak hamil Hamil Menyusui

  Kalori 2.500 2.500 3.000 Protein

  60 85 100 Kalsium(gr) 0,8 1,5

  2 Ferrum(mg)

  12

  15

  15 Vit A(IU) 5.000 6.000 8.000 Vit B(mg) 1,5 11,8 2,3

  Vit C 70 100 150 Riboflavin(mg) 2,2 2,5

  3 As Nikotin(mg)

  15

  18

  23 Vit D(IU) 400-800 400-800 - Folik asid 0,4 0,5

  1 Dalam pemberian gizi haruslah Kenaikan berat badan rata-rata sekitar 12kg, adekuat, artinya sesuai dengan kebutuhan dapat dirinci sebagai berikut sehingga badan mencapai kesehatan optimal.

  3000  Janin

  Bagi kepentingan obstetri bukan bukan itu 1000

   Uterus bertambah yang menjadi masalah tetapi bagaimana 600

   Plasenta bertambahnya berat badan selama kehamilan 1000

   Air ketuban yang mencerminkan kecukupan gizi, kalori 500

   Mamae dan protein untuk tumbuh kembang janin 4500

   Pembentukan lemak tubuh dalam tubuhnya.

  1500__  Retensi air dengan garam

  Pertambahan berat badan ideal ialah Jumlah 12100 gram sekitar 12-16 kg setelah kehamilan berusia 20

  Pada status gizi yang kurang pada minggu. Sebelum kehamilan berumur 20 ibu hamil, “berat badan lahir rendah” akan minggu perempuan hamil masih sering meningkat sekitar 2,38 kali dibandingkan mengalami emesis sampai hiperemesis dengan kehamilan dengan gizi yang cukup gravidarum, sehingga intake atau output baik. Oleh karena itu, gizi ibu hamil makanan tidak seimbang. memegang peranan penting untuk dapat tumbuh kembang dengan baik serta IQ(Intelegen Quotion) yang relative tinggi. Disamping itu pelayanan antenatal yang dianjurkan dan dianggap sudah memenuhi kriteria ibu hamil cukup 4 kali selama hamil. Pada pemeriksaan antenatal jangan lupa lakukan pemeriksaan laboratorium dasar seperti pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap dan gula darah. Berdasarkan pemeriksaan dasar tersebut dapat dikembangkan pemeriksaan lebih lanjut dengan indikasi tertentu. Angka anemia pada kehamilan di Indonesia cukup tinggi sekitar 67% dari semua ibu hamil dengan variasi tergantung pada daerah masing-masing. Sekitar 10-15% tergolong anemia berat yang sudah tentu akan mempengaruhi tumbuh kembang janin dalam rahim.

  Sebagian besar anemia ibu hamil tergolong kekurangan nilai gizi melalui pendidikan, anemia dapat diturunkan dengan jalan: a. Gizi saat hamil

  disarankan bagi profesi Kebidanan diharapkan tetap memberikan penyuluhan tentang pentingnya tablet zat besi pada ibu hamil dan cara peminumannya secara teratur dan mudah dipahami, motivasi masyarakat untuk memahami penyebab tentang kejadian anemia serta pentingnya gizi sebelum atau selama hamil, sehingga ibu dapat berperan aktif dalam memotifasi diri mengatur makanan yang seharusnya baik untuk ibu hamil, memperbanyak pengetahuan tentang anemia dan gizi yang seimbang, serta diharapkan tetap rutin memeriksakan kehamilaanya(ANC). _{….… … DAFTAR PUSTAKA … … …} Arisman. (2004). Gizi Dalam Daur

  Dep. Kes RI (2003). Program

  Williams. Jakarta: EGC

  Cunningham, F. Gary. (2005). Obstetri

  Budiman Candra. (1995). Pengantar Statistik Kesehatan. Jakarta: EGC

  Blog dokter. (2008). Anemia (http://www.blogdokter.net/2007/06/ 17/anemia/)

  Kehidupan. Jakarta : EGC

  2. Saran

  b. Menjarangkan kehamilan

  1) Didapatkan mayoritas ibu hamil dengan IMT kurang. 2) Bahwa ibu hamil pada trimester ke III mayoritas mengalami anemia ringan. 3) Ada hubungan antara status gizi dengan kejadian anemia pada kehamilan.

  1. Kesimpulan

  PENUTUP …. … … …… … ….

  Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu pada ibu hamil yang tidak membawa atau memiliki KMS ibu hamil sehingga tidak tahu berat badan ibu sebelum hamil sehingga ibu hanya mengira-ngira ketika ditanya tentang berat badan ibu sebelum hamil.

  28 responden ibu hamil trimester III 18 ibu hamil dengan anemia yang memiliki indeks masa tubuh kurang dari normal, kejadian anemia tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor yang lain diantaranya umur, pendidkan, pekerjaan yang mempengaruhi keadaan status social ekonomi dalam keluarga dan paritas seseorang. Hal ini dipertegas dari uji korelasi Spearman(r s ) dengan nilai kemaknaan 5%(0,05), temukan p = 0,00 (p< 0,05) dan r s = 0,676. Dari hasil uji korelasi tersebut maka peneliti mengambil kesimpulan bahwa ada hubungan antara status gizi dengan kejadian anemia pada kehamilan.

  17 desember 2008 di RSD dr. Soegiri Lamongan, telah didapatkan dari

  c. Meningkatkan kesejahteraan diri dari lingkungan d. Melakukan antenatal intensif sambil memberikan tambahan vitamin dan preparat ferrum Pada kenyataannya dalam penelitian yang telah dilakukan pada tanggal 2 sampai

  Penanggulangan ANEMIA GIZI PADA WANITA USIA SUBUR (WUS) . Jakarta : Depkes RI Gandasoebrata, R. (1999). Penuntun

  Laboratorium Klinik. Jakarta:

  PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL NEONATAL, Jakarta :

  Status Gizi. Jakarta : EGC

  Jakarta: PT. Rineka Cipta Supariasa, I Gde Nyoman. (2002). Penilaian

  Suharsimi Arikunto. (2002). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktis .

  Kesehatan .Bandung.Alfabeta

  Rineka Cipta Sugiyono.(2006). Statistika Untuk Penelitian

  Jakarta : YBPSP Soekidjo Notoatmodjo. (2002). Metodologi Penelitian Kesehatan . Jakarta : PT.

  YBPSP Sarwono. (2005).

  Sarwono. (2002). Buku acuan nasional

  Anggota IKAPI Manuaba, Ida Bagus Gde. (1998). Ilmu

  OPSTETRI, Jakarta: EGC, Ed 2

  EGC Rustam Mochtar. (1998). SINOPSIS

  Kesehatan Reproduksi, Jakarta :

  Jakarta : Salemba Medika Paath, erna francin. (2004). Gizi dalam

  Nursalam. (2003). Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan .

  Obstetri Dan Ginekologi Sosial Indonesia, Jakarta : EGC

  Manuaba, Ida Bagus Gde. (1998). Konsep

  Kebidanan, Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC