3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Ke

  

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

  Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

  Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

  2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

  3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

  4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); MEMUTUSKAN :

  Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

• - 2 -

Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

  1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh

BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

  2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

  3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s

adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada

pengelompokan diagnosis penyakit.

  

Pasal 2

(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:

a. Tarif Kapitasi

  b. Tarif Non Kapitasi

(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

  

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan

rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan Tingkat Pertama.

(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan

nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.

• - 3 -

  (4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan

  skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

  

Pasal 4

(1) Tarif INA-CBG’s meliputi: a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1; b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2; c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3; d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4; e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5; f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional; dan g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional.

(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai

dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.

(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama

atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar

  Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama

atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.

  

(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam

Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

• - 4 -

  

Pasal 6

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri

ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 November 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI

  Diundangkan di Jakarta pada tanggal MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

• 5 -

  LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

  I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

  A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS

NO PUSKESMAS TARIF (Rp)

1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000

  

B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,

DOKTER GIGI PRAKTEK NO

JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA

  TARIF (Rp)

  1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau Fasilitas Kesehatan yang setara 8.000 - 10.000

  2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau B1 2.000

  II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL

  A. TARIF NON KAPITASI

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

  1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama 100.000

• - 6 -

  

B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

  1 Pemeriksaan ANC 25.000

  2 Persalinan pervaginam normal 600.000

  3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000 pervaginam dengan tindakan emergensi dasar

  4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000

  5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta 175.000 manual)

  6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000 neonatal

  7 Pelayanan KB pemasangan:

• IUD/Implant

  100.000

• Suntik

  15.000

  8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd

NAFSIAH MBOI

• 7 - LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 69 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA

  FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG’s)

  No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  

36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939

  

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344

  

41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398

  

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250

  

39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983

  

38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075

  

37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751

  

35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712

  

44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738

  

34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203

  

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950

  

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909

  

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342

  

30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948

  

29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759

  

43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644

  

45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276

  

27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151

  

53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730

  

59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

  

58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477

  

57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190

  

56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710

  

55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253

  

54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065

  

52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176

  46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5.684.451 6.821.341 7.958.232

  

51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308

  

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401

  

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773

  9.812.573 11.775.088 13.737.603

  48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

  47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6.622.215 7.946.658 9.271.102

  

28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608

  

26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509

  

1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049

  INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130

  11 A-4-13-II

  INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146

  10 A-4-13-I

  9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125

  8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514

  7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921

  6 A-4-11-III

  12 A-4-13-III

  INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583

  5 A-4-11-II

  INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007

  4 A-4-11-I

  

3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232

  

2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933

  INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389

  INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380

  

25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138

  INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352

  

24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165

  

23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212

  

22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021

  

21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191

  

20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955

  

19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013

  18 A-4-15-III

  

13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710

  INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705

  17 A-4-15-II

  INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679

  16 A-4-15-I

  

15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992

  

14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910

  

Rawat Inap

  No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414

  86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

  5.185.827 6.222.992 7.260.158

  87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

  6.632.822 7.959.387 9.285.951

  88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN)

  4.114.952 4.937.943 5.760.933

  89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG)

  8.680.331 10.416.397 12.152.463

  90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT)

  11.217.841 13.461.409 15.704.977

  

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751

  

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142

  85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

  

94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373

  

95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723

  

96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495

  97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN

  9.654.576 11.585.491 13.516.406

  98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG

  12.994.791 15.593.750 18.192.708

  99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT

  25.869.205 31.043.046 36.216.887 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN

  4.735.965 5.683.157 6.630.350 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG

  6.617.569 7.941.083 9.264.597 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

  3.663.961 4.396.754 5.129.546

  

84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231

  

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

  

72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980

  

61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756

  

62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388

  

63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670

  

64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423

  

65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813

  

66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665

  

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524

  

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365

  

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536

  

70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453

  

71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739

  73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (RINGAN)

  

83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489

  8.334.933 10.001.920 11.668.907

  74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (SEDANG)

  22.969.906 27.563.887 32.157.868

  75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN- LAIN (BERAT)

  36.437.059 43.724.471 51.011.882

  

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679

  

77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639

  

78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838

  

79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538

  

80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026

  

81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830

  

82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817

  11.864.316 14.237.179 16.610.042

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494

104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009

105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147

106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202

107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656

108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346

  No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

  

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474

112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540

113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649

114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400

115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441

116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845

117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388

121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180

122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584

123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193

124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN

  2.390.710 2.868.851 3.346.993 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446

127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213

  

128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765

129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063

135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765

136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863

137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723

138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024

139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407

140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173

141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141

142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752

145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179

146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743

147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408

148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391

149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415

150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161

154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028

155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138

156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862

157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097

158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579

159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812

160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454

161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900

162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF

  RINGAN 7.377.991 8.853.590 10.329.188 167 G-4-11-II

  TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 9.800.699 11.760.839 13.720.979

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865

  

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381

  No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090 189 G-4-18-III

  INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916 222 H-4-10-III

  INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070 221 H-4-10-II

  

194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089

195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522

196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062

197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552

198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319

199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193

200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334

201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362

202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015

203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546

204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688

205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179

206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759

207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380

208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773

209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898

210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204

211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663

215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195

216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934

217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016

218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943

219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427

220 H-4-10-I

  INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11.649.252 13.979.102 16.308.953

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855

  INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 8.023.254 9.627.904 11.232.555 192 G-4-19-III

  INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4.746.844 5.696.212 6.645.581 191 G-4-19-II

  INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215 190 G-4-19-I

  INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121 188 G-4-18-II

  

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

  ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332

187 G-4-18-I

  ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600 183 G-4-16-III

  ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213 182 G-4-16-II

  KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8.862.478 10.634.973 12.407.469 181 G-4-16-I

  KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 6.279.156 7.534.987 8.790.818 180 G-4-15-III

  KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5.261.316 6.313.579 7.365.842 179 G-4-15-II

  

171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310

172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207

173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931

178 G-4-15-I

  INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114

223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286 No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

  

225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933

226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901

227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194

228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281

229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023

230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862

231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464

232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347

233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880

234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

  ANOMALI RINGAN 25.695.740 30.834.888 35.974.036 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

  ANOMALI SEDANG 31.204.530 37.445.436 43.686.342 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG

  48.469.577 58.163.492 67.857.408 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

ANOMALI BERAT

  68.032.035 81.638.442 95.244.849 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

  BANTUAN JANTUNG BERAT 7.710.747 9.252.896 10.795.046

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167

254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207

255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186

256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959

257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000

258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269

259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN

  TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 55.290.726 66.348.871 77.407.016

  TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 47.933.658 57.520.390 67.107.122 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

  TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 18.435.867 22.123.040 25.810.213 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

  

263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704

264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018

265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK

  PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 70.057.508 84.069.010 98.080.512

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669

  PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 53.464.958 64.157.950 74.850.942 261 I-1-14-III

  RINGAN 43.017.922 51.621.507 60.225.091 260 I-1-14-II

  BANTUAN JANTUNG SEDANG 5.794.534 6.953.441 8.112.348 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

  108.680.778 130.416.934 152.153.089 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN

  BANTUAN JANTUNG RINGAN 5.211.369 6.253.643 7.295.916 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

  KATETERISASI JANTUNG BERAT 45.229.989 54.275.986 63.321.984 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM

  43.105.487 51.726.584 60.347.682 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

  KATETERISASI JANTUNG RINGAN 33.604.061 40.324.874 47.045.686 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

  91.324.834 109.589.800 127.854.767

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853

245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938

246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319

247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA

  66.370.200 79.644.240 92.918.280 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

  55.308.275 66.369.930 77.431.585 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

  KATETERISASI JANTUNG SEDANG 41.457.511 49.749.013 58.040.515 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA No Kode INA- CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

  

Tarif INA-CBG 2013 Regional 1

Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

  268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN

  31.775.235 38.130.282 44.485.329 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG

  39.785.575 47.742.690 55.699.805

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102

272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898

274 I-1-30-I

  PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 20.915.671 25.098.805 29.281.939 275 I-1-30-II

  PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 43.509.293 52.211.152 60.913.011 276 I-1-30-III

  PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 67.423.813 80.908.576 94.393.338

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136

  

278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273

279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146

280 I-4-10-I

  INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939 281 I-4-10-II

  INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622 282 I-4-10-III

  INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938

283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852

284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716

285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865

286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516

287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982

288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860

289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050

290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248

291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586

293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809

294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408

295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758

296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027

297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530

299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266

300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880

301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883

302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411

303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT

  7.142.857 8.571.428 10.000.000

304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773

305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559

306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836