Surat Izin Usaha Perdagangan(SIUP)

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
F.503-13
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*)
SIUP Baru

Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian SIUP*)

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama
2. Alamat tempat tinggal
3. Tempat/tanggal lahir
4. Nomor Telp/Fax.
5. Nomor KTP/Paspor
6. Kewarganegaraan
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Alamat Usaha

4. Nomor Telp/Fax
5. Kode Pos
6. NPWP
7. Status
III. Legalitas

Perusahaan

:
:
:
:
:
: WNI/WNA *)

-

-

:
:

-

-

:
:

-

-

:
:
:

F A X :

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

:

F A X :

:
:
: PMA/PMDN/Lain-lain*)

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma/UD/PO/BUL*)

1. Akta Pendirian

a. Nomor & Tanggal Akta
b. Nomor & Tanggal
Pengesahan

2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tanggal Akta
b. Nomor & Tanggal
Pengesahan

IV. Kekayaan Bersih dan
Saham
Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,
(tidak termasuk tanah dan bangunan
: Rp.
tempat usaha)
Saham (Khusus Untuk Penanam Modal
Asing)
a. Total Nilai Saham
: Rp.

b. Komposisi Kepemilikan Saham
- Nasional
:
- Asing
:
Catatan
: *) coretUsaha
yang tidak perlu | diberi tanda  atau
V. Kegiatan
belakang.
1. Kelembagaan
:

-

%
%
x

Berkas persyaratan lihat di

2. Kegiatan usaha (KBLI)
:
3. Barang/jasa dagangan
:
utama
VI. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman
Belakang)
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah
kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat, ……………………………..
……………………………............................

Materai
6000
…………………………………………………
…

BERKAS PERSYARATAN

BERKAS PERMOHONAN IZIN BARU

PERSEROAN TERBATAS

1)
2)

Fotokopi Akta notaris pendirian perusahaan.
Fotokopi

Surat

Fotokopi

KTP

pengesahan

badan

hukum

dari

Menteri

Kehakiman bagi.

3)

pemilik/Direktur

Utama

penanggungjawab

perusahaan.

4)

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.

5)

Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO).

6)

Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).

7)
KOPERASI

Surat rekomendasi dari Instansi terkait.

1)

Fotokopi akta pendirian koperasi yang telah disahkan dari

instansi yang berwenang.

2)

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pimpinan atau penanggung
jawab perusahaan.

3)
4)
5)
6)

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO).
Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
Surat rekomendasi dari Instansi terkait.

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

PERSEROAN KAMANDITER
1)

Fotokopi akta pendirian perusahaan/akta notaris telah didaftarkan pada pengadilan
negeri.

2)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab perusahaan.
3)
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
4)
Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO).
5)
Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
PERUSAHAAN PERORANGAN
1)
2)
3)
4)
PERMOHONAN
-

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik atau penanggung jawab perusahaan.
Fotokop Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan.
Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO).
Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
PENDAFTARAN ULANG/PERPANJANGAN

Fotokopi KTP.
SIUP Asli.
Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
Pas Foto 3 x 4 cm (2 Lembar).
PERMOHONAN PEMBUKAAN KANTOR CABANG/PERWAKILAN PERUSAHAAN

-

Fotokopi SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisir oleh Pejabat Penerbit SIUP.
Fotokopi dokumen pembukaan Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Surat Penunjukkan sebagai Penanggungjawab Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan;
Surat Pernyataan dari Pemohon tentang lokasi usaha Kantor Cabang/Perwakilan Perusahaan.
Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
PERMOHONAN PERUBAHAN

-

Fotokopi KTP.
SIUP Asli.
Neraca Perusahaan (tahun terakhir khusus untuk Perseroan Terbatas).
Data pendukung perubahan.
Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
PERMOHONAN PENGGANTIAN

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

SIUP HILANG
- Fotokopi KTP.
- Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
- Fotokopi SIUP yang lama (apabila ada).
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).
SIUP RUSAK

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

- Fotokopi KTP.
- SIUP Asli.
- Foto Pemilik atau Penanggungjawab Perusahaan ukuran 3x4 cm (2 lembar).

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)