surat izin usaha perdagangan

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor : 46/M­DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR)*)
Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal 
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di­
Tangerang 
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik Dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan surat izin usaha
perdagangan (mikro/kecil/menengah/besar)*) sebagaimana dimaksud dalam peraturan
menteri perdagangan RI nomor : 46/M-DAG/PER/8/2009.
1. Permohonan SIUP Baru
2. Permohonan pendaftaran ulang, perubahan dan/atau pergantian SIUP *)
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
1. Nama
2. Alamat Tempat Tinggal

3.
4.
5.
6.

Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Telp./Fax
Nomor KTP/Paspor
Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….

II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nomor Telp./Fax
Propinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Status 
Kode Pos

: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
: PMA/PMDN/Lain­lain *)
:

III. Legalitas Perusahaan
Perusahaan berbentuk perseroan terbatas/koperasi/CV/firma *)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan
2. Akta perubahan
a. Nomor & tgl Akta
b. Nomor & tgl Pengesahan

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………….

IV. Kekayaan Bersih dan Saham
1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan
(tidak temasuk tanah dan bangunan tempat 
usaha)
2. Saham (Khusus Untuk Penanaman Modal Asing)
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan Saham
­ Nasional 
: …….. %
­ Asing
: …….. %

: Rp. ……………………………..
: Rp. ……………………………..

V. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan
2. Kegiatan usaha (KBLI 4 digit)

3. Barang/jasa dagangan utama

: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Demikian   surat   permohonan   SIUP   ini   kami   buat   dengan   sebenarnya   dan   apabila
dikemudian   hari   ternyata   data/informasi   dan   keterangan   tidak   benar,   maka   kami
menyataan bersedia  dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang­undangan.
Tangerang, ……………………………. 20 …

Ttd, Stempel
Materai 6000

 ……………………………………………… .
……………………………….

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: ………………………………………………………….

2. Alamat Rumah

: ………………………………………………………….
………………………………………………………….

3. Jabatan Dalam Perusahaan

: ………………………………………………………….

4. Nama Perusahaan

: ………………………………………………………….

5. Alamat Perusahaan

: ………………………………………………………….
………………………………………………………….

6. IUP Dalam Pengajuan
a. Kegiatan Usaha

: ………………………………………………………….

b. Bidang Usaha

: ………………………………………………………….

c. Jenis Barang/Jasa Barang 
Utama

: ………………………………………………………….

………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di
atas adalah benar adanya.
2. Perusahaan kami tidak akan melakukan kegiatan usaha yang menyimpang dari IUP
yang diberikan yaitu :
a. Perdagangan berjangka komoditi (commodity futurtrading)
b. Perdagangan yang dikaitkan dengan penghimpunan dana masyarakat, pemberian
imbalan atau kompensasi yang tidak wajar.
c. Penyimpangan   dari   bidang   utama   yang   tercantum   dalam   IUP   ini   atau
penyimpangan dari ketentuan lain yang berlaku.
3. Apabila perusahaan kami melakukan penyimpangan sebagaimana dalam butir 1 dan
2   maka   perusahaan   kami   bersedia   sewaktu­waktu   di   cabut   IUP   nya   untuk
dibatalkan dan atau dituntut sesuai dengan perundang­undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataanini dibuat dengan penuh kesadaran.
Tangerang, ……………………………… 20 …

Materai 6000
Ttd, Stempel

Direktur/Pemilik Usaha