FAKTA INTEGRITAS PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BOP 2017

FAKTA INTEGRITAS
(PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .....................................................

Jabatan

: Ketua Pengelola...........................

Nama Lembaga

: .....................................................

Alamat Lembaga :
Menyatakan :
1. Bahwa jumlah siswa di satuan PAUD yang saya pimpin sebagaimana
tersebut
diatas,
secara

nyata
dan
benar
adalah
sebanyak ......................... siswa, dengan rincian :
a. Siswa usia dibawah 3 Tahun sebanyak : ...................Orang.
b. Siswa usia 3-4 Tahun sebanyak : ...................Orang.
c. Siswa usia diatas 4 Tahun sebanyak : .................Orang.
2. Bahwa saya menjamin secara hukum, pernyataan tentang jumlah
siswa sebagaimana tersebut diatas adalah benar dan bukan
informasi bohong yang dapat merugikan pihak lain dan/ataupun
merugikan Negara.
3. Bahwa jika pada saat dilakukan verifikasi terhadap jumlah siswa,
dan ternyata terbukti bahwa pernyataan saya tersebut diatas
adalah keterangan tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi administratif dan sanksi hukum, berupa :
a. Pembatalan sebagai lembaga penerima BOP PAUD tahun
anggaran 2017;
b. Bersedia mengembalikan seluruh dana BOP PAUD tahun
anggaran 2017 ke kas negara;

c. Bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan aturan dan
perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan
pihak manapun.
4. Bahwa jumlah uang sesuai dengan besaran yang diterima di
rekening
dengan
dengan
Nomor ............................................................ sepenuhnya akan
dipergunakan
sesuai
juknis
No.
4
Tahun
2017
dan
pertanggungjawabannya menjadi tanggung jawab saya.
Mengetahui,
........., ....................................
Demikian

pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan
Kepala UPTD
Pendidikan
2017
sehat
jasmani/rohani dan tanpa ada paksaan dari siapapun, dengan cara
Kec. .......................................
Yang membuat pernyataan
apapun.
.
Materai 6000

...............................................
...........
NIP. ........................................
...........

...............................................
...........

NIP. ........................................
...........