Radiasi Interna Pada Kanker Tiroid Indikasi Dan Komplikasi.
RADIASI INTERNA PADA KANKER TIROID
INDIKASI DAN KOMPLIKASI
Dipresentasikan pada
Pertemuan Ilmiah Tahunan
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011
A. Hussein Kartamihardja
Department Ilmu Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
RADIASI INTERNA PADA KANKER TIROID
INDIKASI DAN KOMPLIKASI
A. Hussein Kartamihardja
Department I. Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
Pertemuan Ilmiah Tahunan
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011
Pendahuluan
Kanker tiroid merupakan kanker kelenjar endokrin yang paling sering
ditemukan, yaitu sebanyak 1-3% dari seluruh keganasan. Insiden kanker tiroid
terus meningkat dari 3.6 per 100.000 penduduk di tahun 1973 menjadi 8.7 per
100,000
pada
tahun
2002,
dan
menunjukan
kecenderungan
terus
meningkat.Kanker tiroid terutama dengan jenis sel yang berdiferensiasi baik
mempunyai prognosis yang baik terutama apabila dapat dideteksi dan ditangani
pada stadium dini.Kanker ini walaupun termasuk tumor ganas, namun
perkembangannya relatif lambat tidak seperti kanker lain, sehingga seering juga
dikenal sebagai “benign cancer”.
Kanker tiroid memiliki prognosis yang baik dengan prakiraan hidup sama
dengan orang lain pada umumnya walaupun pada kasus dengan metastasis jauh
sekalipun, terutama pada jenis yang mampu menangkap iodium radioaktif.
Pengobatan kanker tiroid sama seperti pengobatan tumor lainnya adalah
utamanya dengan pembedahan. Setelah pembedahan maka diperlukan
pengobatan tambahan yaitu pemberian iodium radioaktif dan pemberian
substitusi dan supresi dengan hormon tiroid.
Pada makalah ini akan dibahas indikasi dan kontraindikasi pemberian
iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi total,
khususnya pada kanker tiroid berdeferinsiasi baik.
Histopatologi kanker tiroid
Kanker tiroid secara histopatologis dapat dikelompokan menjadi 4 jenis sel
kanker tiroid, yaitu papiler, folikuler, medulare dan anaplastik. Kanker tiroid
dengan gambaran histopatologis papiler merupakan jenis yang paling banyak
ditemukan yaitu 70-80% yang bersama dengan jenis folikuler dikelompokan
sebagai jenis kanker tiroid berdiferensiasi baik. Kanker tiroid medulare
termasuk jenis kanker tiroid berdiferensiasi buruk dan anaplastik termasuk
kanker tidak berdeferensiasi. (lihat table 1)
Tabel 1: Gambaran histopatologis kanker tiroid
Histopathology
%
Papillary
70 – 80
Follicular
15
Medullary
5 - 10
Undifferentiated (anaplastic)
5
Kanker tiroid berdiferensiasi baik
Jenis pengobatan yang direkomendasikan pada kanker tiroid berdiferensiasi
baik meliputi operasi tiroidektomi total, dilanjutkan dengan pemberian iodium
radioaktif
(131I), dan pemberian hormon tiroid (levothyroxin) untuk tujuan
suppresi TSH dan substitusi hormone. Alternatif lain yang dapat dberikan adalah
EBRT (External beam radio therapy) dan kemoterapi.
Pemberian 131I
Penggunaan iodium radioaktif untuk pengobatan pada kasus keganasan
atau non-keganasan dari kelenjar tiroid sudah diterima secara luas sejak tahun
1940 an. Pengobatan iodium radioaktif telah banyak digunakan untuk ablasi sisa
kelenjar tiroid normal dan mengobati sisa kanker dan metastasisnya pasca
tiroidektomi total.
Sifat fisik 131I
131
I merupakan radionuklida dengan waktu paro 8.04 hari yang sangat ideal
dalam hubungannya dengan waktu paro biologi.131I memiliki tingkat energy
sedang dan memancarkan partikel beta (Emax=0.61 mev) dengan kemampuan
daya tembus sepanjang kurang lebih 0.5 mm pada jaringan. Selain
memancarkan partikel beta, 131I juga memancarkan sinar gamma dengan tingkat
energi 364 KeV, sehingga memiliki baik kelebihan maupun kekurangan.
Keuntungan memiliki 2 jenis pancaran radiasi adalah, selain bisa digunakan
untuk terapi, juga dapat digunakan untuk diagnostik.
131
I-NaI, mendekati ideal untuk obat-obat onkologi, karena mempunyai
peranan dalam sel tiroid sebagai tempat penyimpanan iodine dan tempat utama
expresi dari sodium-iodide symporter (NIS).131I sangat spesifik untuk target sel
kanker tiroid dan kemampuan memancarkan radiasi partikel beta.
Kontroversi pada pengelolaan kanker tiroid
Pengelolaan
kanker
tiroid
berdiferensiasi
baik
sebenarnya
masih
kontrovesi, seperti kapan dan sampai sejauh mana modalitas pengobatan
tersebut harus diberikan pada pasien dengan perbedaan stadium penyakit saat
ditegakan diagnosis.Pada penderita dengan risiko rendah, belum ada consensus
yang
ajeg
dalam
hal
besarnya
tumor
dan
operasi
kelenjar
getah
bening.Kontroversi juga terjadi pada indikasi pemberian iodium radioaktif dan
perlunya supresi TSH dengan pemberian dosis tinggi levotiroxin.Efektivitas
pengobatan iodium radioaktif untuk ablasi sisa kelenjar tiroid normal pasca
operasi dan pengobatan pada kasus yang sudah lanjut. Demikian pula dengan
berapa dosis iodium radioaktif
yang harus diberikan serta kontroversi
pemberian TSH rekombinan sebelum terapi radiasi.
Ablasi dengan Iodium -131 pasca operasi
Tindakan operasi pada kanker tiroid tujuannya adalah untuk mengangkat
kankernya dan sisa jaringan tiroid normal secara keseluruhan (tiroidektomi
total), bahkan pada kasus tertentu dilanjutkan dengan radical neck dissection.
Tindakan tiroidektomi total memerlukan kehati-hatian yang sangat tinggi karena
terdapat risiko kelenjar paratiroid yang menempel pada kelenjar tiroid dapat
terangkat. Hipoparatiroid dengan keluhan kram sering terjadi apabila kelenjar
paratiroid ikut terangkat. Kehati-hatian dalam pengangkatan kelenjar tiroid juga
berakibat lain, yaitu banyak ditemukan sisa jaringan tiroid normal yang
tertinggal, dan dapat menjadi bom waktu untuk terjadinya kekambuhan. Gambar
1 menunjukan tingkat kekambuhan kanker tiroid terjadi pada penderita yang
mendapatkan pengobatan hanya melalui operasi saja dibandingkan dengan
mereka yang setelah menjalani operasi dilanjutkan dengan pemberian Iodium
radioaktif untuk ablasi. (Mazzaferri and Jhiang 1994)
Survival setelah pengobatan iodium radioaktif
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat survival rate pasca
pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi
total. Sharma pada tahun 1985 mendapatkan survival rate sampai 15 tahun pada
91% (322 pasien) kasus, sedangkan Padhy dkk pada tahun 1988 mendapatkan
survival rate sampai 7 tahun pada 90-100% pada penderita kanker tiroid dengan
dan tanpa metastasis local dan jauh setelah pemberian iodium radioaktif.
Tubiana dkk pada tahun 1985 mendapatkan survival rate setelah 10 tahun adalah
62% pada penderita kanker tiroid yang mengalami rekuren baik lokal maupun
regional. Tingkat keberhasil pengobatan iodium radioaktif pada penderita
kanker tiroid di RSUP Dr. Hasan Sadikin sebesar 86.7%.Prognosis yang baik ini
disebabkan penggunaan
131
I baik untuk ablasi maupun untuk terapi. Mayoritas
guidelines saat ini memberikan rekomendasai pemberian
131
I sebanyak1–5 GBq
untuk tujuan ablasi pasca operasi sebagai lanjutan dari operasi tiroidektomi total
atau near total penderita kanker tiroid berdiferensiasi baik.
Tujuan dari ablasi dengan 131I
Tujuan utama dari ablasi dengan iodium radioaktif adalah untuk sisa
jaringan tiroid yang tertinggal dan meningkatkan survical rate pada penderita
kanker tiroid berdiferensiasi baik pasca tiroidektomi.Mengurangi risiko jangka
panjang terjadinya kekambuhan dan menghabiskan sisa jaringan kelenjar tiroid
yang normal.Meningkatkan spesifisitas peningkatan serum tiroglobulin.Pasca
ablasi dapat dilakukan sidik seluruh tubuh untuk mendeteksi penyakit yang
sebelumnya tidak terdeteksi dan metastasis jauh. Selain itu dapat memberikan
informasi lokasi yang akurat apabila diperlukan operasi lanjutan dengan bantuan
probe pada lesi fokal yang baru terlihat.
Pasien mana yang betul-betul memerlukan ablasi 131I?
Pertanyaan tersebut timbul akibat adanya kontroversi perlu tidaknya ablasi
131
I diberikan pada penderita pasca tiroidektomi khususnya pada penderita
dengan risiko rendah. Apakah pemberian
2N0M0memberikan
131
I pada penderita dengan stage T1-
keuntungan pada survival rate. Hal ini didasarkan beberapa
yang menunjukan tidak ada perbedaan yang bermakna pada angka kejadian
kekambuhan dan kematian pada penderita dengan tumor primer non-invasif
berukuran < 2 cm, baik diberikan atau tidak diberikan
131
I untuk ablasi. Makin
panjang waktu pemantauan makin jelas tidak ada nilai tambah pemberian ablasi
131
I pada kasus tersebut.(the International Union Against Cancer [UIAC]). Pada
penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Sawka dkk, menunjukan bahwa
risiko untuk terjadinya metastasis jauh lebih rendah secara bermakna setelah
pemberian ablasi
131
I pada penderita dengan diameter tumor >1 cm
dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapatkan ablasi
131
I. Ablasi dengan
131
I masih memberikan keuntungan walaupun sedikit pada penderita dengan
gambaran patologi stage 2 dan 3 (T2 dan T3) yang secara umum dianggap
sebagai kelompok risiko rendah. Ablasi ini juga jelas memberikan efek yang
jelas pada penderita dengan risiko tinggi atau pada kasus tiroidektomi tidak
komplit.
Beberapa pertimbangan yang dapat digunakan untuk menentukan indikasi
pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid berdeferensiasi baik
sebagai berikut :
1. Ukuran tumor >1.5 cm
2. Ukuran tumor
INDIKASI DAN KOMPLIKASI
Dipresentasikan pada
Pertemuan Ilmiah Tahunan
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011
A. Hussein Kartamihardja
Department Ilmu Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
RADIASI INTERNA PADA KANKER TIROID
INDIKASI DAN KOMPLIKASI
A. Hussein Kartamihardja
Department I. Kedokteran Nuklir
Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran
Pertemuan Ilmiah Tahunan
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia XX
Makasar, 25-26 Nopember 2011
Pendahuluan
Kanker tiroid merupakan kanker kelenjar endokrin yang paling sering
ditemukan, yaitu sebanyak 1-3% dari seluruh keganasan. Insiden kanker tiroid
terus meningkat dari 3.6 per 100.000 penduduk di tahun 1973 menjadi 8.7 per
100,000
pada
tahun
2002,
dan
menunjukan
kecenderungan
terus
meningkat.Kanker tiroid terutama dengan jenis sel yang berdiferensiasi baik
mempunyai prognosis yang baik terutama apabila dapat dideteksi dan ditangani
pada stadium dini.Kanker ini walaupun termasuk tumor ganas, namun
perkembangannya relatif lambat tidak seperti kanker lain, sehingga seering juga
dikenal sebagai “benign cancer”.
Kanker tiroid memiliki prognosis yang baik dengan prakiraan hidup sama
dengan orang lain pada umumnya walaupun pada kasus dengan metastasis jauh
sekalipun, terutama pada jenis yang mampu menangkap iodium radioaktif.
Pengobatan kanker tiroid sama seperti pengobatan tumor lainnya adalah
utamanya dengan pembedahan. Setelah pembedahan maka diperlukan
pengobatan tambahan yaitu pemberian iodium radioaktif dan pemberian
substitusi dan supresi dengan hormon tiroid.
Pada makalah ini akan dibahas indikasi dan kontraindikasi pemberian
iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi total,
khususnya pada kanker tiroid berdeferinsiasi baik.
Histopatologi kanker tiroid
Kanker tiroid secara histopatologis dapat dikelompokan menjadi 4 jenis sel
kanker tiroid, yaitu papiler, folikuler, medulare dan anaplastik. Kanker tiroid
dengan gambaran histopatologis papiler merupakan jenis yang paling banyak
ditemukan yaitu 70-80% yang bersama dengan jenis folikuler dikelompokan
sebagai jenis kanker tiroid berdiferensiasi baik. Kanker tiroid medulare
termasuk jenis kanker tiroid berdiferensiasi buruk dan anaplastik termasuk
kanker tidak berdeferensiasi. (lihat table 1)
Tabel 1: Gambaran histopatologis kanker tiroid
Histopathology
%
Papillary
70 – 80
Follicular
15
Medullary
5 - 10
Undifferentiated (anaplastic)
5
Kanker tiroid berdiferensiasi baik
Jenis pengobatan yang direkomendasikan pada kanker tiroid berdiferensiasi
baik meliputi operasi tiroidektomi total, dilanjutkan dengan pemberian iodium
radioaktif
(131I), dan pemberian hormon tiroid (levothyroxin) untuk tujuan
suppresi TSH dan substitusi hormone. Alternatif lain yang dapat dberikan adalah
EBRT (External beam radio therapy) dan kemoterapi.
Pemberian 131I
Penggunaan iodium radioaktif untuk pengobatan pada kasus keganasan
atau non-keganasan dari kelenjar tiroid sudah diterima secara luas sejak tahun
1940 an. Pengobatan iodium radioaktif telah banyak digunakan untuk ablasi sisa
kelenjar tiroid normal dan mengobati sisa kanker dan metastasisnya pasca
tiroidektomi total.
Sifat fisik 131I
131
I merupakan radionuklida dengan waktu paro 8.04 hari yang sangat ideal
dalam hubungannya dengan waktu paro biologi.131I memiliki tingkat energy
sedang dan memancarkan partikel beta (Emax=0.61 mev) dengan kemampuan
daya tembus sepanjang kurang lebih 0.5 mm pada jaringan. Selain
memancarkan partikel beta, 131I juga memancarkan sinar gamma dengan tingkat
energi 364 KeV, sehingga memiliki baik kelebihan maupun kekurangan.
Keuntungan memiliki 2 jenis pancaran radiasi adalah, selain bisa digunakan
untuk terapi, juga dapat digunakan untuk diagnostik.
131
I-NaI, mendekati ideal untuk obat-obat onkologi, karena mempunyai
peranan dalam sel tiroid sebagai tempat penyimpanan iodine dan tempat utama
expresi dari sodium-iodide symporter (NIS).131I sangat spesifik untuk target sel
kanker tiroid dan kemampuan memancarkan radiasi partikel beta.
Kontroversi pada pengelolaan kanker tiroid
Pengelolaan
kanker
tiroid
berdiferensiasi
baik
sebenarnya
masih
kontrovesi, seperti kapan dan sampai sejauh mana modalitas pengobatan
tersebut harus diberikan pada pasien dengan perbedaan stadium penyakit saat
ditegakan diagnosis.Pada penderita dengan risiko rendah, belum ada consensus
yang
ajeg
dalam
hal
besarnya
tumor
dan
operasi
kelenjar
getah
bening.Kontroversi juga terjadi pada indikasi pemberian iodium radioaktif dan
perlunya supresi TSH dengan pemberian dosis tinggi levotiroxin.Efektivitas
pengobatan iodium radioaktif untuk ablasi sisa kelenjar tiroid normal pasca
operasi dan pengobatan pada kasus yang sudah lanjut. Demikian pula dengan
berapa dosis iodium radioaktif
yang harus diberikan serta kontroversi
pemberian TSH rekombinan sebelum terapi radiasi.
Ablasi dengan Iodium -131 pasca operasi
Tindakan operasi pada kanker tiroid tujuannya adalah untuk mengangkat
kankernya dan sisa jaringan tiroid normal secara keseluruhan (tiroidektomi
total), bahkan pada kasus tertentu dilanjutkan dengan radical neck dissection.
Tindakan tiroidektomi total memerlukan kehati-hatian yang sangat tinggi karena
terdapat risiko kelenjar paratiroid yang menempel pada kelenjar tiroid dapat
terangkat. Hipoparatiroid dengan keluhan kram sering terjadi apabila kelenjar
paratiroid ikut terangkat. Kehati-hatian dalam pengangkatan kelenjar tiroid juga
berakibat lain, yaitu banyak ditemukan sisa jaringan tiroid normal yang
tertinggal, dan dapat menjadi bom waktu untuk terjadinya kekambuhan. Gambar
1 menunjukan tingkat kekambuhan kanker tiroid terjadi pada penderita yang
mendapatkan pengobatan hanya melalui operasi saja dibandingkan dengan
mereka yang setelah menjalani operasi dilanjutkan dengan pemberian Iodium
radioaktif untuk ablasi. (Mazzaferri and Jhiang 1994)
Survival setelah pengobatan iodium radioaktif
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat survival rate pasca
pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid pasca tiroidektomi
total. Sharma pada tahun 1985 mendapatkan survival rate sampai 15 tahun pada
91% (322 pasien) kasus, sedangkan Padhy dkk pada tahun 1988 mendapatkan
survival rate sampai 7 tahun pada 90-100% pada penderita kanker tiroid dengan
dan tanpa metastasis local dan jauh setelah pemberian iodium radioaktif.
Tubiana dkk pada tahun 1985 mendapatkan survival rate setelah 10 tahun adalah
62% pada penderita kanker tiroid yang mengalami rekuren baik lokal maupun
regional. Tingkat keberhasil pengobatan iodium radioaktif pada penderita
kanker tiroid di RSUP Dr. Hasan Sadikin sebesar 86.7%.Prognosis yang baik ini
disebabkan penggunaan
131
I baik untuk ablasi maupun untuk terapi. Mayoritas
guidelines saat ini memberikan rekomendasai pemberian
131
I sebanyak1–5 GBq
untuk tujuan ablasi pasca operasi sebagai lanjutan dari operasi tiroidektomi total
atau near total penderita kanker tiroid berdiferensiasi baik.
Tujuan dari ablasi dengan 131I
Tujuan utama dari ablasi dengan iodium radioaktif adalah untuk sisa
jaringan tiroid yang tertinggal dan meningkatkan survical rate pada penderita
kanker tiroid berdiferensiasi baik pasca tiroidektomi.Mengurangi risiko jangka
panjang terjadinya kekambuhan dan menghabiskan sisa jaringan kelenjar tiroid
yang normal.Meningkatkan spesifisitas peningkatan serum tiroglobulin.Pasca
ablasi dapat dilakukan sidik seluruh tubuh untuk mendeteksi penyakit yang
sebelumnya tidak terdeteksi dan metastasis jauh. Selain itu dapat memberikan
informasi lokasi yang akurat apabila diperlukan operasi lanjutan dengan bantuan
probe pada lesi fokal yang baru terlihat.
Pasien mana yang betul-betul memerlukan ablasi 131I?
Pertanyaan tersebut timbul akibat adanya kontroversi perlu tidaknya ablasi
131
I diberikan pada penderita pasca tiroidektomi khususnya pada penderita
dengan risiko rendah. Apakah pemberian
2N0M0memberikan
131
I pada penderita dengan stage T1-
keuntungan pada survival rate. Hal ini didasarkan beberapa
yang menunjukan tidak ada perbedaan yang bermakna pada angka kejadian
kekambuhan dan kematian pada penderita dengan tumor primer non-invasif
berukuran < 2 cm, baik diberikan atau tidak diberikan
131
I untuk ablasi. Makin
panjang waktu pemantauan makin jelas tidak ada nilai tambah pemberian ablasi
131
I pada kasus tersebut.(the International Union Against Cancer [UIAC]). Pada
penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Sawka dkk, menunjukan bahwa
risiko untuk terjadinya metastasis jauh lebih rendah secara bermakna setelah
pemberian ablasi
131
I pada penderita dengan diameter tumor >1 cm
dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapatkan ablasi
131
I. Ablasi dengan
131
I masih memberikan keuntungan walaupun sedikit pada penderita dengan
gambaran patologi stage 2 dan 3 (T2 dan T3) yang secara umum dianggap
sebagai kelompok risiko rendah. Ablasi ini juga jelas memberikan efek yang
jelas pada penderita dengan risiko tinggi atau pada kasus tiroidektomi tidak
komplit.
Beberapa pertimbangan yang dapat digunakan untuk menentukan indikasi
pemberian iodium radioaktif pada penderita kanker tiroid berdeferensiasi baik
sebagai berikut :
1. Ukuran tumor >1.5 cm
2. Ukuran tumor