LAPORAN PENDAHULUAN KANKER TIROID DAN TI (1)
LAPORAN PENDAHULUAN KANKER TIROID DAN
TIROIDEKTOMI
LAPORAN PENDAHULUAN
KANKER TIROID DAN TIROIDEKTOMI
A. Pengertian
Kanker Tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat
tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler.
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan
prognosis relatif baik namun perjalanan klinisnya sukar diramalkan. Klien dengan Ca
Tiroid mengalami stres dan kecemasan yang tinggi.
B. Etiologi
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan karsinoma tiroid :
1. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh
karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat
berubah menjadi kanker.
2. Penyinaran (radiasi ion) pada daerah kepala, leher, dada bagian atas terutama anakanak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.
3. Faktor genetik.
Adanya riwayat keturunan dari keluaraga.
C. Patofisiologi Kanker Tiroid
Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan
dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila
dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan
yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat digunakan untuk
diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini memungkinkan
membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid
biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak.
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada
satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan
berhubungan dengan limfadenopati satelit.
Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan
kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan
suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat
jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis,
medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078)
Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal,
“dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat
berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker
berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian sekelilingnya.
Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai pembesaran
kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan mengungkapkan
nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan pembentukan
kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat echo interna
yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari “kista murni”
yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan tanpa sengaja
sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-tengah kelenjar yang diangkat
untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau goiter multinodular.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur
pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti
kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang
jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan
klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut “psammoma
body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya meluas
dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan menginvasi
secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih lanjut, mereka dapat
menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan invasi
kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka metastasis paru yang
luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh lambat
akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Perubahan
anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma papiler, banyak
karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat digunakan sebagai
tanda rekurensi atau metastasis kanker.
Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil
walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat
dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi vaskular.
Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan
invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai
metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini berbentuk kuboid
dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali mengandung koloid.
Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodium
radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang, untuk mensintesis T3 dan T4.
Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini hampir selalu merupakan
karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-tumor ini lebih ada
kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan iodin radioaktif . Pada
penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal atau
karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari
tulang, paru, dan visera.
Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang
ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna
merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar
kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan
folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh
karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit.
Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang
berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase,
prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor terdiri
dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan
merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril atau
berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai rantai ringan
imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola fibri.
Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular
tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke
kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik
dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen
karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor
adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira sepertiga
karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple Endocrin
neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai dengan dengan
karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah, bibir, dan
usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma medular di
diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan, maka penting
kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai pada MEN II dan
anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga MEN II. Pengukuran
kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan
untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam
bentuk bolus 0,5µg/kg, dan contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10.
Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif
adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan
sekarang
memungkinkan
menggunakan
pemeriksaan
DNA
polimorfik
dan
polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini.
Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa
sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.
Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk
karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasienpasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu
beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala
penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal
yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap
pengobatan.
D. Tanda dan Gejala
1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di
dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.
2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan
selama pemeriksaan fisik.
5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat
menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.
6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
E. Pemeriksaan Penunjang Kanker Tiroid
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada
yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum.
Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid
dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun
pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano).
Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat
obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor.
Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi
halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler
kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada
metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga
dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan
disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada
esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun
cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang
lebih sederhana dan murah.
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule.
Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai
penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
3. Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur
diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan
peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan
mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang,
sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur
sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma
anaplastik dan karsinoma meduler.
F. Penatalaksanaan medic
1. Macam Pembedahan Tiroid, yaitu :
a. Ismektomi
Ismektomi adalah pengangkatan tonjolan tiroid jinak yang berada pada ismus tiroid,
beserta bagian ismus dari kelenjar tiroid.
b. Lobektomi Subtotal
Lobektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
sekitarnya pada satu sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.
c. Lobektomi Total / Hemitiroidektomi
Lobektomi Total adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid seluruhnya
pada satu sisi.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid
satu lobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil pemeriksaan FNA menunjukkan
neoplasma folikuler. Bila hasil pemeriksaan histopatologis dari spesimen
menunjukkan karsinoma tiroid, maka tindakan lobektomi total tersebut sudah
dianggap cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.
d. Tiroidektomi Subtotal
Tiroidektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
disekitarnya pada kedua sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai kedua sisi.
e. Tiroidektomi hampir Total
Tiroidektomi hampir total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh
jaringan tiroid pada satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid
sisi kontralateral dengan menyisakan 5 g saja pada sisi tersebut.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid
satu lobus dan sebagian jaringan tiroid kontralateral. Tindakan tersebut juga dapat
dilakukan pada karsinoma tiroid deferensiasi baik pada satu lobus dan belum
melewati garis tengah, untuk menghindari kelenjar paratiroid bilateral. Penderita
karsinoma tiroid yang dilakukan prosedur ini harus dilanjutkan dengan pemberian
ablasi sisa jaringan tiroid menggunakan yodium radioaktif.
f. Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh jaringan
tiroid.
Operasi ini dikerjakan pada karsinoma tiroid deferensiasi terutama bila disertai
adanya faktor prognostik yang jelek, karsinoma tiroid tipe meduler, karsinoma tiroid
tipe anaplastik yang masih operabel.
2. Non Pembedahan
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian
pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi
digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga
mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk
metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel
kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun
radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan
terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
1) Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan
kemoterapi.
2) Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
3) Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi
gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat
hidup penderita lebih nyaman.
4) Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering
disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi
bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
Jenis radioterapi :
1) Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional).
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker
dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi
kanker.
2) Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT)).
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh
darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui
infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma,
sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.
b. Kemoterapi
Kemoterapi memerlukan penggunaan obat untuk menghancurkan sel
kanker. Walaupun obat ideal akan menghancurkan sel kanker dengan tidak
merugikan sel biasa, kebanyakan obat tidak selektif. Malahan, obat didesain untuk
mengakibatkan kerusakan yang lebih besar pada sel kanker daripada sel biasa,
biasanya dengan menggunakan obat yang mempengaruhi kemampuan sel untuk
bertambah besar. Pertumbuhan yang tak terkendali dan cepat adalah cirri khas sel
kanker. Tetapi, karena sel biasa juga perlu bertambah besar, dan beberapa
bertambah besar cukup cepat (seperti yang di sumsum tulang dan garis sepanjang
mulut dan usus), semua obat kemoterapi mempengaruhi sel biasa dan menyebabkan
efek samping.
Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan selera
makan, kehilangan berat badan, kepenatan, dan sel darah hitung rendah yang
menyebabkan anemia dan risiko infeksi bertambah. Dengan kemoterapi, orang sering
kehilangan rambut mereka, tetapi akibat sampingan lain bevariasi tergantung jenis
obat.
Mual dan Muntah: gejala ini biasanya bisa dicegah atau dikurangi dengan
obat (kontra-obat emesis). Mual juga mungkin dikurangi oleh makanan makan kecil
dan dengan menghindari makanan yang tinggi di serat, gas barang hasil bumi itu,
atau yang sangat panas atau sangat dingin.
Sel Darah Hitung rendah: Cytopenia, kekurangan satu atau lebih tipe sel
darah, bisa terjadi karena efek racun obat kemoterapi pada sumsum tulang (di mana
sel darah dibuat). Misalnya, penderita mungkin membuat sel darah merah yang
rendah secara abnormal (anemia), sel darah putih (neutropenia atau leukopenia), atau
platelet (thrombocytopenia). Jika anemia parah, faktor pertumbuhan spesifik, seperti
erythropoietin atau darbepoietin, bisa diberikan untuk pertambahan pembentukan sel
darah merah, atau sel darah merah bisa ditransfusikan. Jika thrombocytopenia hebat,
platelet bisa ditransfusikan untuk merendahkan risiko pendarahan.
c. Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi,selanjutnya
diberikan terapi ablasi iodium radioaktif. Mengingat adanya uptake spesifik iodium ke
dalam sel folikuler tiroid termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikuler.
Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu:
1) Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma.
2) Untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa
jaringan tiroid normal.
3) Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan
hanya oleh sel tiroid.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar
hormone tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH
endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.
d. Terapi Supresi L-Tiroksin
Evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan
sembuh total. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan
kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko
tinggi adalah 0,01 mU/L.
G. Komplikasi
Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :
1. Perdarahan
Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan
penggunaan drain pada pasien setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan
embolisme udara.
3. Trauma pada nervus laringeus rekurens
Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.
4. Sepsis yang meluas ke mediastinum
Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga
antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi. (Sutjahjo, 2006, hal:86)
Kompilkasi akibat tiroidektomi dibagi dalam 3 golongan, yaitu:
1. Minor : seroma
2. Jarang : kerusakan trunkus simpatikus
3. Mayor : perdarahan intraoperatif
4. Perdarahan pasca operatif
5. Trauma pada n. laringeus rekuren/ superior
6. Hipoparatiroidisme
7. Hipotiroidisme
8. Krisis tiroid
9. Infeksi
H. Indikasi Tiroidektomi
Tiroidektomi pada umumnya dilakukan pada :
1. Penderita dengan tirotoksikosis yang tidak responsif dengan terapi medikamentosa
atau yang kambuh
2. Tumor jinak dan ganas tiroid
3. Gejala penekanan akibat tonjolan tumor
4. Tonjolan tiroid yang mengganggu penampilan seseorang
5. Tonjolan tiroid yang menimbulkan kecemasan seseorang
I. Asuhan Keperawatan
1. Pre Operasi
a. Aktivitas / latihan
Insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan
berat,atrofi otot, frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea
b. Eliminasi
Urine dalam jumlah banyak, diare.
c. Koping / pertahanan diri
Mengalami ansietas dan stres yang berat, baik emosional maupun fisik, emosi labil,
depresi.
d. Nutrisi dan metabolik
Mual dan muntah, suhu meningkat diatas 37,4ºC.Pembesaran tiroid, edema nonpitting terutama di daerah pretibial, diare atau sembelit.
e. Kognitif dan sensori
Bicaranya cepat dan parau, bingung, gelisah, koma, tremor pada tangan, hiperaktif
reflek tendon dalam (RTD), nyeri orbital, fotofobia, palpitasi, nyeri dada (angina).
f. Reproduksi / seksual
Penurunan libido, hipomenorea, menorea dan impoten.
2. Post operasi
Dasar data pengkajian
a. Pertimbangan KDB menunjukkan merata dirawat : 3 hari
b. Pola aktifitas/istirahat : insomnia, kelemahan berat, gangguan koordinasi
c. Pola neurosensori : gangguan status mental dan perilaku, seperti : bingung,
disorientasi, gelisah, peka rangsang, hiperaktif refleks tendon dalam
3. Diagnosa Keperawatan
Pre operatif
a. Ansietas b.d. perubahan dalam status kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan mampu
mengurangi stressor yang membebani sumber-sumber individu.
Kriteria Hasil :
§ Ansietas berkurang, bibuktikan dengan menunjukkan kontrol agresi, kontrol ansietas,
koping.
§ Merencanakan strategi koping untuk situasi-situasi yang membuat stres
§ Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Intervensi
1) Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas
Rasional: mengukur tingkat ansietas
2) Pantau respon fisik, palpitasi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasi, insomnia.
Rasional: Efek-efek kelebihan hormon tiroid menimbulkan manifestasi klinik dari
peristiwa kelebihan katekolamin ketika kadar epinefrin dalam keadaan normal.
3) Berikan obat anti ansietas, contohnya : transquilizer, sedatif dan pantau efeknya.
Rasional : membantu mengurangi ansietas klien dalam menghadapi operasi.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan klien memasukkan atau menelan makanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ...x24 jam diharapkan tingkat zat gizi
yang tersedia mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
Kriteria Hasil :
§ Terpenuhi asupan makanan, cairan, dan zat gizi
§ Toleransi terhadap diet yang dianjurkan
§ Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
§ Melaporkan keadekuatan tingkat energy
Intervensi
1) Auskultasi bising usus
Rasional: bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan motalitas lambung yang
menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.
2) Pantau masukan makanan setiap hari. Dan timbang berat badan setiap hari serta
laporkan adanya penurunan.
Rasional: penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang
cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid.
3) Hindarkan pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltic usus.
Rasional: peningkatan motalitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan
gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan.
4) Kolaborasikan dengan dokter obat obat atau vitamin yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
c. Kerusakan komunikasi berhubungan dengan cedera pita suara. Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan mampu mendemonstrasikan tidak
ada cedera dengan komplikasi minimal atau terkontrol
Kriteria Hasil : Mampu menciptakan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
dipahami.
Intervensi :
1) Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin, kunjungi pasien secara teratur.
Rasional :Menurunkan ansietas dan kebutuhan pasien untuk berkomunikasi
2) Pertahankan lingkungan yang tenang
Rasional :Meningkatkan kemampuan mendengarkan komunikasi perlahan dan
menurunkan kerasnya suara yang harus diucapkan pasien untuk dapat didengarkan
3) Anjurkan untuk tidak berbicara terus menerus.
Rasional :Suara serak dan sakit tenggorok akibat edema jaringan atau kerusakan
karena pembedahan pada syaraf laringeal dan berakhir dalam beberapa hari.
4) Kolaborasikan dengan dokter obat obat yang diperlukan untuk meringankan rasa
nyeri.
Post operatif
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. obstruksi jalan napas(spasme jalan napas).
Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam.
Kriteria Hasil :
§ Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif dibuktikan dengan pertukaran gas
dan ventilasi tidak berbahaya.
§ Mudah untuk bernapas.
§ Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada.
§ Saturasi O2 dalam batas normal.
Intervensi :
1) Pantau frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kerja pernapasan.
Rasional : pernapasan secara normal kadang-kadang cepat, tapi berkembangnya
distres pada pernapasan merupakan indikasi kompresi trakea karena edema atau
perdarahan.
2) Auskultasi suara napas, catat adanya suara ronki.
Rasional : ronki merupakan indikasi adanya obstruksi/spasme laryngeal yang
membutuhkan evaluasi dan intervensi yang cepat.
3) Periksa balutan leher setiap jam pada periode awal post operasi, kemudian tiap 4
jam.
Rasional : Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas
karena adanya edem post operasi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan edema pasca operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan dapat
mengendalikan nyeri dan dapat berkurang.
Kriteria hasil :
§ Tidak ada rintihan
§ ekspresi wajah rileks
§ melaporkan nyeri dapat berkurang atau hilang., dari skala 7 berkurang menjadi 2.
Intervensi :
1) Kaji tanda-tanda adanya nyeri baik verbal maupun nonverbal, catat lokasi, intensitas
(skala 0-10), dan lamanya.
Rasional : bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi
menentukan efektivitas terapi.
2) Memberikan pasien pada posisi semi fowler dan sokong kepala/leher dengan bantal
kecil.
Rasional : mencegah hiperekstensi leher dan melindungi integritas garis jahitan
3) Anjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi, seperti imajinasi, musik yang
lembut, relaksasi progresif.
Rasional : membantu untyuk memfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien
untuk mengatasi nyeri/rasa tidak nyaman secara lebih efektif.
4) Berikan analgesik narkotik yang diresepkan & evaluasi keefektifannya.
Rasional : Analgesik narkotik perlu pada nyeri hebat untuk memblok rasa nyeri.
c. Resiko tinggi terhadap komplikasi perdarahan berhubungan dengan tiroidektomi,
edema pada dan sekitar insisi, pengangkatan tidak sengaja dari para tiroid,
perdarahan dan kerusakan saraf laringeal.
Tujuan: mencegah terjadinya komplikasi perdarahan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam.
Kriteria hasil :
§ Tidak ada manifestasi dari perdarahan yang hebat
§ Hiperkalemia
§ Kerusakan saraf laryngeal
§ Obstruksi jalan nafas
§ Ketidak seimbangan hormon tiroid dan infeksi
Intervensi :
Perdarahan:
1) Pantau:
a) TD, nadi, RR setiap 2×24 jam. Bila stabil setiap 4 jam.
b) Status balutan: inspeksi dirasakan dibelakang leher setiap 2x 24 jam, kemudian
setiap 8 jam setelahnya.
2) Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan/penurunan TD disertai
peningkatan frekuensi nadi & nafas.
3) Tempatkan bel pada sisi tempat tidur & instruksikan klien untuk memberi tanda bila
tersedak atau sensasi tekanan pada daerah insisi terasa. Bila gejala itu terjadi,
kendur-kan balutan, cek TTV, inspeksi insisi, pertahankan klien pada posisi semi
fowler, beritahu dokter.
Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan. Temuan ini menandakan
perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Intervensi :
Obstruksi jalan nafas:
1) Pantau pernafasan setiap 2×24 jam.
Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda awal obstruksi pernafasan.
2) Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kesulitan pernafasan, pernafasan tidak tertur
atau tersedak.
Rasional : Temuan-temuan ini menandakan kompresi trakeal yang dapat disebabkan
oleh perdarahan, perhatian medis untuk mencegah henti nafas.
3) Pertahankan posisi semi fowler dengan bantal dibelakang kepala untuk sokongan
Rasional : Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih penuh & membantu
menu-runkan bengkak.
4) Anjurkan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam untuk merangsang pernafasan
dalam.
Rasional : Pernafasan dalam mempertahankan alveoli terbuka untuk mencegah atelektasis.
5) Jamin bahwa O2 dan suction siap tersedia di tempat.
Rasional : Untuk digunakan bila terjadi kompresi trakea.
Intervensi:
Infeksi luka:
1) Ganti balutan sesuai program dengan menggunakan teknik steril.
Rasional : Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
2) Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
Rasional : Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
Intervensi:
Kerusakan saraf laringeal:
1) Instruksikan klien untuk tidak banyak bicara.
Rasional : Untuk menurunkan tegangan pada pita suara.
2) Laporkan peningkatan suara serak dan kelelahan suara.
Rasional : Perubahan-perubahan ini menunjukkan kerusakan saraf laringeal, dimana
hal ini tidak dapat disembuhkan.
Intervensi:
Hipokalsemia:
1) Pantau laporan-laporan kalsium serum.
Rasional : Perubahan kadar kalsium serum terjadi sebelum manifestasi ketidak
seimbangan kalsium.
2) Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kebal, kesemutan pada bibir, jari-jari/jari kaki,
kedutam otot atau kadar kalsium di bawah rentang normal.
Rasional : Temuan ini menandakan hipokalsemia dan perlunya penggantian garam
kalsium.
Intervensi:
Ketidakseimbangan hormon tiroid:
1) Pantau kadar T3 dan T4 serum.
Rasional : Untuk mendeteksi indikasi awal ketidakseimbangan hormon tiroid.
2) Berikan penggantian hormon tiroid sesuai pesanan.
Rasional : Hormon tiroid penting untuk fungsi metabolik norma
TIROIDEKTOMI
LAPORAN PENDAHULUAN
KANKER TIROID DAN TIROIDEKTOMI
A. Pengertian
Kanker Tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat
tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler.
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan
prognosis relatif baik namun perjalanan klinisnya sukar diramalkan. Klien dengan Ca
Tiroid mengalami stres dan kecemasan yang tinggi.
B. Etiologi
Tiga penyebab yang sudah jelas dapat menimbulkan karsinoma tiroid :
1. Kenaikan sekresi hormon TSH ( Thyroid Stimulating Hormon) dari kelenjar hipofise
anterior disebabkan berkurangnya sekresi hormon T3 dan T4 dari kelenjar tiroid oleh
karena kurangnya intake iodium. Ini menyebabkan tiroid yang abnormal dapat
berubah menjadi kanker.
2. Penyinaran (radiasi ion) pada daerah kepala, leher, dada bagian atas terutama anakanak yang pernah mendapat terapi radiasi di leher dan mediastinum.
3. Faktor genetik.
Adanya riwayat keturunan dari keluaraga.
C. Patofisiologi Kanker Tiroid
Karsinoma tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan
dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena itu, bila
dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah dengan pengambilan
yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain yang dapat digunakan untuk
diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi tiroid. Teknik ini memungkinkan
membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid
biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya merupakan kista jinak.
Karsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada
satu nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan
berhubungan dengan limfadenopati satelit.
Secara umum telah disepakati bahwa kanker tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik dengan
kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan penyembuhan tinggi, dan
suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan fatal. Terdapat empat
jenis kanker tiroid menurut sifat morfologik dan biologiknya : papilaris, folikularis,
medularis, dan anaplastik. (Price, 1995, hal:1078)
Karsinoma papiler kelenjar tiroid biasanya berbentuk nodul keras, tunggal,
“dingin” pada scan isotop, dan “padat” pada ultrasonografi tiroid, yang sangat
berbeda dengan bagian-bagian kelenjar lainnya. Pada goiter multinodular, kanker
berupa “nodul dominan” lebih besar, lebih keras dan jelas dari bagian sekelilingnya.
Kira-kira 10% karsinoma papiler, terutama pada anak-anak, disertai pembesaran
kelenjar getah bening leher, tapi pemeriksaan teliti biasanya akan mengungkapkan
nodul “dingin” pada tiroid. Jarang, akan perdarahan, nekrosis dan pembentukan
kista pada nodul ganas tetapi pada ultrasonografi tiroid, akan terdapat echo interna
yang berbatas jelas yang berguna untuk lesi ganas semi kistik dari “kista murni”
yang tidak ganas. Akhirnya, karsinoma papiler dapat ditemukan tanpa sengaja
sebagai suatu fakus kanker mikroskopik di tengah-tengah kelenjar yang diangkat
untuk alasan-alasan lain seperti misalnya : penyakit graves atau goiter multinodular.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari lapisan tunggal sel-sel tiroid teratur
pada “vascular stalk”, dengan penonjolan papil ke dalam ruang mikroskopis seperti
kista. Inti sel besar dan pucat sering mengandung badan inklusi intra nukleus yang
jelas san seperti kaca. Kira-kira 40% karsinoma papiler membentuk bulatan
klasifikasi yang berlapis, sering pada ujung dari tonjolan papil disebut “psammoma
body”, ini biasanya diagnostik untuk karsinoma papiler. Kanker ini biasanya meluas
dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening lokal. Pada pasien tua, mereka bisa jadi lebih agresif dan menginvasi
secara lokal kedalam otot dan trakea. Pada stadium lebih lanjut, mereka dapat
menyebar ke paru. Kematian biasanya disebabkan penyakit lokal, dengan invasi
kedalam pada leher, lebih jarang kematian bisa disebabka metastasis paru yang
luas. Pada beberapa penderita tua, suatu karsinoma papiler yang tumbuh lambat
akan mulai tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Perubahan
anaplastik lanjut ini adalah penyebab kematian lain dari karsinoma papiler, banyak
karsinoma papiler yang mensekresi tiroglobulin, yang dapat digunakan sebagai
tanda rekurensi atau metastasis kanker.
Karsinoma folikular ditandai oleh tetap adanya folikel-folikel kecil
walaupun pembentukan koloid buruk. Memang karsinoma folikular bisa tidak dapat
dibedakan dari adenoma folikular kecuali dengan invasi kapsul atau invasi vaskular.
Tumor ini sedikit lebih agresif daripada karsinoma papilar dan menyebar baik dengan
invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai
metastasis jauh ke tulang atau paru. Secara mikroskopis, sel-sel ini berbentuk kuboid
dengan inti besar yang teratur sekeliling folikel yang sering kali mengandung koloid.
Tumor-tumor ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodium
radioaktif untuk membentuk tiroglubulin dan jarang, untuk mensintesis T3 dan T4.
Jadi, kanker tiroid yang berfungsi yang jarang ini hampir selalu merupakan
karsinoma folikular. Karakteristik ini membuat tumor-tumor ini lebih ada
kemungkinan untuk memberi hasil baik terhadap pengobatan iodin radioaktif . Pada
penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal atau
karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari
tulang, paru, dan visera.
Suatu varian karsinoma folikular adalah karsinoma “sel Hurthle” yang
ditandai dengan sel-sel sendiri-sendiri yang besar dengan sitoplasma yang berwarna
merah muda berisi mitokondria. Mereka bersikap lebih seperti karsinoma papilar
kecuali mereka jarang ada ambilan radioiodin. Karsinoma campuran papilar dan
folikular lebih seperti karsinoma papilar. Sekresi tiroglobulin yang dihasilkan oleh
karsinoma folikular dapat digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit.
Karsinoma medular adalah penyakit dari sel C (sel parafolikular) yang
berasal dari badan brankial utama dan mampu mensekresi kalsitonin, histaminase,
prostaglandin, serotonir, dan peptida-peptida lain. Secara mikoroskopis, tumor terdiri
dari lapisan-lapisan sel-sel yang dipisahkan oleh substansi yang terwarnai dengan
merah. Amiloid terdiri dari rantai kalsitonin yang tersusun dalam pola fibril atau
berlawanan dengan bentuk-bentuk lain amiloid, yang bisa mempunyai rantai ringan
imunoglobulin atau protein-protein lain yang dideposit dengan suatu pola fibri.
Karsinoma medular lebih agresif daripada karsinoma papilar atau folikular
tetapi tidak seagresif kanker tiroid undifferentiated. Ini meluas secara lokal ke
kelenjar getah bening dan ke dalam otot sekeliling dan trakea. Bisa invasi limfatik
dan pembuluh darah dan metastasisi ke paru-paru dan visera.kalsitonin dan antigen
karsinoembrionik (CEA = Carsinoembryonic antigen) yang disekresi oleh tumor
adalah tanda klinis yang membantu diagnosisdan follow-up. Kira-kira sepertiga
karsinoma medular adalah familial, melibatkan kelenjar multipel (Multiple Endocrin
neoplasia tipe II = MEN II, sindroma sipple). MEN II ditandai dengan dengan
karsinoma medular, feokromositoma, dan neuroma multipel pada lidah, bibir, dan
usus. Kira-kira sepertiga dalah kasus keganasan semata. Jika karsinoma medular di
diagnosis dengan biopsi aspirasi jarum halus atau saat pembedahan, maka penting
kiranya pasien diperiksa untuk kelainan endokrin lain yang di jumpai pada MEN II dan
anggota diperiksa untuk adanya karsinoma medular dan juga MEN II. Pengukuran
kalsitonin serum setelah stimulasi pentagastrin atau infus kalsium dapat digunakan
untuk skrining karsinoma medular. Pentagastrin diberikan per intravena dalam
bentuk bolus 0,5µg/kg, dan contoh darah vena diambil pada menit 1, 3, 5, dan 10.
Peningkatan abnormal kalsitonin serum pada menit ke 3 atau 5 adalah indikatif
adanya keganasan. Gen untuk MEN Iia telah dilokalisasi pada kromosom 10, dan
sekarang
memungkinkan
menggunakan
pemeriksaan
DNA
polimorfik
dan
polimorfisme panjang fragmen terbatas untuk identifikasi karier gen sindroma ini.
Jadi anggota keluarga yang membawa gen ini dapat diidentifikasi dan diperiksa
sebagai orang berisiko tinggi untuk timbulnya sindroma ini.
Karsinoma anaplastik, tumor kelenjar tiroid undifferentiated termasuk
karsinoma sel kecil, sel raksasa, dan sel kumparan. Biasanya terjadi pada pasienpasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba dalam waktu
beberapa minggu atau bulan mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala
penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal
yang biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Tumor-tumor ini sangat resisten terhadap
pengobatan.
D. Tanda dan Gejala
1. Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di
dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.
2. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
3. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.
4. Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan
selama pemeriksaan fisik.
5. Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat
menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.
6. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
E. Pemeriksaan Penunjang Kanker Tiroid
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada
yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum.
Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid
dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat
dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun
pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano).
Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat
obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor.
Pada karsinoma papiler dengan badan-badan psamoma dapat terlihat kalsifikasi
halus yang disertai stippledcalcification, sedangkan pada karsinoma meduler
kalsifikasi lebih jelas di massa tumor. Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada
metastasis karsinoma pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan X-Ray juga
dipergunnakan untuk survey metastasis pada pary dan tulang. Apabila ada keluhan
disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya infiltrasi tumor pada
esophagus.
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun
cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang
lebih sederhana dan murah.
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule.
Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas. Teknik ini dipergunakan juga sebagai
penuntun bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
3. Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur
diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan
peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan
mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang,
sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur
sitologi dapat diidentifikasi karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma
anaplastik dan karsinoma meduler.
F. Penatalaksanaan medic
1. Macam Pembedahan Tiroid, yaitu :
a. Ismektomi
Ismektomi adalah pengangkatan tonjolan tiroid jinak yang berada pada ismus tiroid,
beserta bagian ismus dari kelenjar tiroid.
b. Lobektomi Subtotal
Lobektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
sekitarnya pada satu sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.
c. Lobektomi Total / Hemitiroidektomi
Lobektomi Total adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid seluruhnya
pada satu sisi.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid
satu lobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil pemeriksaan FNA menunjukkan
neoplasma folikuler. Bila hasil pemeriksaan histopatologis dari spesimen
menunjukkan karsinoma tiroid, maka tindakan lobektomi total tersebut sudah
dianggap cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.
d. Tiroidektomi Subtotal
Tiroidektomi Subtotal adalah pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid
disekitarnya pada kedua sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 5 gram
jaringan tiroid normal dibagian posterior.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai kedua sisi.
e. Tiroidektomi hampir Total
Tiroidektomi hampir total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh
jaringan tiroid pada satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid
sisi kontralateral dengan menyisakan 5 g saja pada sisi tersebut.
Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang mengenai seluruh jaringan tiroid
satu lobus dan sebagian jaringan tiroid kontralateral. Tindakan tersebut juga dapat
dilakukan pada karsinoma tiroid deferensiasi baik pada satu lobus dan belum
melewati garis tengah, untuk menghindari kelenjar paratiroid bilateral. Penderita
karsinoma tiroid yang dilakukan prosedur ini harus dilanjutkan dengan pemberian
ablasi sisa jaringan tiroid menggunakan yodium radioaktif.
f. Tiroidektomi Total
Tiroidektomi Total adalah pengangkatan tonjolan tiroid beserta seluruh jaringan
tiroid.
Operasi ini dikerjakan pada karsinoma tiroid deferensiasi terutama bila disertai
adanya faktor prognostik yang jelek, karsinoma tiroid tipe meduler, karsinoma tiroid
tipe anaplastik yang masih operabel.
2. Non Pembedahan
a. Radioterapi
Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai satu bagian
pengobatan kanker dengan mengontrol pertumbuhan sel ganas. Radioterapi
digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga
mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk
metastase tumor. Radioterapi adalah penggunaan radiasi untuk menghancurkan sel
kanker atau merusak sel tersebut sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Walaupun
radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan
terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker.
Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut:
1) Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik
dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan
kemoterapi.
2) Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi
berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker
menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar.
3) Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi
gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat
hidup penderita lebih nyaman.
4) Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering
disebut sebagai “adjuvant therapy” atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi
bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif.
Jenis radioterapi :
1) Radioterapi eksternal (radioterapi konvensional).
Pada terapi eksternal, mesin akan mengeluarkan sinar radiasi pada tempat kanker
dan jaringan sekitarnya. Mesin yang digunakan dapat berbeda, tergantung dari lokasi
kanker.
2) Radioterapi internal (Radioisotope Therapy (RIT)).
Radioterapi diberikan melalui cairan infus yang kemudian masuk ke dalam pembuluh
darah atau dapat juga dengan cara menelannya. Contoh obat radioterapi melalui
infus adalah metaiodobenzylguanidine (MIBG) untuk mengobati neuroblastoma,
sedangkan melalui oral contohnya iodine-131 untuk mengobati kanker tiroid.
b. Kemoterapi
Kemoterapi memerlukan penggunaan obat untuk menghancurkan sel
kanker. Walaupun obat ideal akan menghancurkan sel kanker dengan tidak
merugikan sel biasa, kebanyakan obat tidak selektif. Malahan, obat didesain untuk
mengakibatkan kerusakan yang lebih besar pada sel kanker daripada sel biasa,
biasanya dengan menggunakan obat yang mempengaruhi kemampuan sel untuk
bertambah besar. Pertumbuhan yang tak terkendali dan cepat adalah cirri khas sel
kanker. Tetapi, karena sel biasa juga perlu bertambah besar, dan beberapa
bertambah besar cukup cepat (seperti yang di sumsum tulang dan garis sepanjang
mulut dan usus), semua obat kemoterapi mempengaruhi sel biasa dan menyebabkan
efek samping.
Kemoterapi secara umum menyebabkan mual, muntah, kehilangan selera
makan, kehilangan berat badan, kepenatan, dan sel darah hitung rendah yang
menyebabkan anemia dan risiko infeksi bertambah. Dengan kemoterapi, orang sering
kehilangan rambut mereka, tetapi akibat sampingan lain bevariasi tergantung jenis
obat.
Mual dan Muntah: gejala ini biasanya bisa dicegah atau dikurangi dengan
obat (kontra-obat emesis). Mual juga mungkin dikurangi oleh makanan makan kecil
dan dengan menghindari makanan yang tinggi di serat, gas barang hasil bumi itu,
atau yang sangat panas atau sangat dingin.
Sel Darah Hitung rendah: Cytopenia, kekurangan satu atau lebih tipe sel
darah, bisa terjadi karena efek racun obat kemoterapi pada sumsum tulang (di mana
sel darah dibuat). Misalnya, penderita mungkin membuat sel darah merah yang
rendah secara abnormal (anemia), sel darah putih (neutropenia atau leukopenia), atau
platelet (thrombocytopenia). Jika anemia parah, faktor pertumbuhan spesifik, seperti
erythropoietin atau darbepoietin, bisa diberikan untuk pertambahan pembentukan sel
darah merah, atau sel darah merah bisa ditransfusikan. Jika thrombocytopenia hebat,
platelet bisa ditransfusikan untuk merendahkan risiko pendarahan.
c. Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Pada jaringan tiroid sehat dan ganas yang tertinggal setelah operasi,selanjutnya
diberikan terapi ablasi iodium radioaktif. Mengingat adanya uptake spesifik iodium ke
dalam sel folikuler tiroid termasuk sel ganas tiroid yang berasal dari sel folikuler.
Ada 3 alasan terapi ablasi pada jaringan sisa setelah operasi, yaitu:
1) Merusak atau mematikan sisa fokus mikro karsinoma.
2) Untuk mendeteksi kekambuhan atau metastasis melalui eliminasi uptake oleh sisa
jaringan tiroid normal.
3) Meningkatkan nilai pemeriksaan tiroglobulin sebagai petanda serum yang dihasilkan
hanya oleh sel tiroid.
Untuk memaksimalkan uptake iodium radioaktif setelah tiroidektomi total, kadar
hormone tiroid diturunkan dengan menghentikan obat L-tiroksin, sehingga TSH
endogen terstimulasi hingga mencapai kadar diatas 25-30 mU/L.
d. Terapi Supresi L-Tiroksin
Evaluasi lanjutan perlu dilakukan selama beberapa dekade sebelum dikatakan
sembuh total. Target kadar TSH pada kelompok risiko rendah untuk kesakitan dan
kematian karena keganasan tiroid adalah 0,1-0,5 mU/L, sedang untuk kelompok risiko
tinggi adalah 0,01 mU/L.
G. Komplikasi
Komplikasi yang sering muncul pada kanker tiroid adalah :
1. Perdarahan
Resiko ini minimum, namun hati-hati dalam mengamankan hemostatis dan
penggunaan drain pada pasien setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan
embolisme udara.
3. Trauma pada nervus laringeus rekurens
Ini dapat menimbulkan paralisis sebagian atau total pada laring.
4. Sepsis yang meluas ke mediastinum
Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi bedah sekarang ini, sehingga
antibiotik tidak diperlukan sebagai pofilaksis lagi. (Sutjahjo, 2006, hal:86)
Kompilkasi akibat tiroidektomi dibagi dalam 3 golongan, yaitu:
1. Minor : seroma
2. Jarang : kerusakan trunkus simpatikus
3. Mayor : perdarahan intraoperatif
4. Perdarahan pasca operatif
5. Trauma pada n. laringeus rekuren/ superior
6. Hipoparatiroidisme
7. Hipotiroidisme
8. Krisis tiroid
9. Infeksi
H. Indikasi Tiroidektomi
Tiroidektomi pada umumnya dilakukan pada :
1. Penderita dengan tirotoksikosis yang tidak responsif dengan terapi medikamentosa
atau yang kambuh
2. Tumor jinak dan ganas tiroid
3. Gejala penekanan akibat tonjolan tumor
4. Tonjolan tiroid yang mengganggu penampilan seseorang
5. Tonjolan tiroid yang menimbulkan kecemasan seseorang
I. Asuhan Keperawatan
1. Pre Operasi
a. Aktivitas / latihan
Insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan
berat,atrofi otot, frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea
b. Eliminasi
Urine dalam jumlah banyak, diare.
c. Koping / pertahanan diri
Mengalami ansietas dan stres yang berat, baik emosional maupun fisik, emosi labil,
depresi.
d. Nutrisi dan metabolik
Mual dan muntah, suhu meningkat diatas 37,4ºC.Pembesaran tiroid, edema nonpitting terutama di daerah pretibial, diare atau sembelit.
e. Kognitif dan sensori
Bicaranya cepat dan parau, bingung, gelisah, koma, tremor pada tangan, hiperaktif
reflek tendon dalam (RTD), nyeri orbital, fotofobia, palpitasi, nyeri dada (angina).
f. Reproduksi / seksual
Penurunan libido, hipomenorea, menorea dan impoten.
2. Post operasi
Dasar data pengkajian
a. Pertimbangan KDB menunjukkan merata dirawat : 3 hari
b. Pola aktifitas/istirahat : insomnia, kelemahan berat, gangguan koordinasi
c. Pola neurosensori : gangguan status mental dan perilaku, seperti : bingung,
disorientasi, gelisah, peka rangsang, hiperaktif refleks tendon dalam
3. Diagnosa Keperawatan
Pre operatif
a. Ansietas b.d. perubahan dalam status kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan mampu
mengurangi stressor yang membebani sumber-sumber individu.
Kriteria Hasil :
§ Ansietas berkurang, bibuktikan dengan menunjukkan kontrol agresi, kontrol ansietas,
koping.
§ Merencanakan strategi koping untuk situasi-situasi yang membuat stres
§ Manifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Intervensi
1) Observasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas
Rasional: mengukur tingkat ansietas
2) Pantau respon fisik, palpitasi, gerakan yang berulang-ulang, hiperventilasi, insomnia.
Rasional: Efek-efek kelebihan hormon tiroid menimbulkan manifestasi klinik dari
peristiwa kelebihan katekolamin ketika kadar epinefrin dalam keadaan normal.
3) Berikan obat anti ansietas, contohnya : transquilizer, sedatif dan pantau efeknya.
Rasional : membantu mengurangi ansietas klien dalam menghadapi operasi.
b. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan klien memasukkan atau menelan makanan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ...x24 jam diharapkan tingkat zat gizi
yang tersedia mampu memenuhi kebutuhan metabolik.
Kriteria Hasil :
§ Terpenuhi asupan makanan, cairan, dan zat gizi
§ Toleransi terhadap diet yang dianjurkan
§ Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
§ Melaporkan keadekuatan tingkat energy
Intervensi
1) Auskultasi bising usus
Rasional: bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan motalitas lambung yang
menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.
2) Pantau masukan makanan setiap hari. Dan timbang berat badan setiap hari serta
laporkan adanya penurunan.
Rasional: penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang
cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid.
3) Hindarkan pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltic usus.
Rasional: peningkatan motalitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan
gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan.
4) Kolaborasikan dengan dokter obat obat atau vitamin yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
c. Kerusakan komunikasi berhubungan dengan cedera pita suara. Tujuan : Setelah
dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan mampu mendemonstrasikan tidak
ada cedera dengan komplikasi minimal atau terkontrol
Kriteria Hasil : Mampu menciptakan metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
dipahami.
Intervensi :
1) Antisipasi kebutuhan sebaik mungkin, kunjungi pasien secara teratur.
Rasional :Menurunkan ansietas dan kebutuhan pasien untuk berkomunikasi
2) Pertahankan lingkungan yang tenang
Rasional :Meningkatkan kemampuan mendengarkan komunikasi perlahan dan
menurunkan kerasnya suara yang harus diucapkan pasien untuk dapat didengarkan
3) Anjurkan untuk tidak berbicara terus menerus.
Rasional :Suara serak dan sakit tenggorok akibat edema jaringan atau kerusakan
karena pembedahan pada syaraf laringeal dan berakhir dalam beberapa hari.
4) Kolaborasikan dengan dokter obat obat yang diperlukan untuk meringankan rasa
nyeri.
Post operatif
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. obstruksi jalan napas(spasme jalan napas).
Tujuan : Mempertahankan kepatenan jalan nafas setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam.
Kriteria Hasil :
§ Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif dibuktikan dengan pertukaran gas
dan ventilasi tidak berbahaya.
§ Mudah untuk bernapas.
§ Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada.
§ Saturasi O2 dalam batas normal.
Intervensi :
1) Pantau frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kerja pernapasan.
Rasional : pernapasan secara normal kadang-kadang cepat, tapi berkembangnya
distres pada pernapasan merupakan indikasi kompresi trakea karena edema atau
perdarahan.
2) Auskultasi suara napas, catat adanya suara ronki.
Rasional : ronki merupakan indikasi adanya obstruksi/spasme laryngeal yang
membutuhkan evaluasi dan intervensi yang cepat.
3) Periksa balutan leher setiap jam pada periode awal post operasi, kemudian tiap 4
jam.
Rasional : Pembedahan didaerah leher dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas
karena adanya edem post operasi.
b. Nyeri akut berhubungan dengan edema pasca operasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama ... x 24 jam diharapkan dapat
mengendalikan nyeri dan dapat berkurang.
Kriteria hasil :
§ Tidak ada rintihan
§ ekspresi wajah rileks
§ melaporkan nyeri dapat berkurang atau hilang., dari skala 7 berkurang menjadi 2.
Intervensi :
1) Kaji tanda-tanda adanya nyeri baik verbal maupun nonverbal, catat lokasi, intensitas
(skala 0-10), dan lamanya.
Rasional : bermanfaat dalam mengevaluasi nyeri, menentukan pilihan intervensi
menentukan efektivitas terapi.
2) Memberikan pasien pada posisi semi fowler dan sokong kepala/leher dengan bantal
kecil.
Rasional : mencegah hiperekstensi leher dan melindungi integritas garis jahitan
3) Anjurkan pasien menggunakan teknik relaksasi, seperti imajinasi, musik yang
lembut, relaksasi progresif.
Rasional : membantu untyuk memfokuskan kembali perhatian dan membantu pasien
untuk mengatasi nyeri/rasa tidak nyaman secara lebih efektif.
4) Berikan analgesik narkotik yang diresepkan & evaluasi keefektifannya.
Rasional : Analgesik narkotik perlu pada nyeri hebat untuk memblok rasa nyeri.
c. Resiko tinggi terhadap komplikasi perdarahan berhubungan dengan tiroidektomi,
edema pada dan sekitar insisi, pengangkatan tidak sengaja dari para tiroid,
perdarahan dan kerusakan saraf laringeal.
Tujuan: mencegah terjadinya komplikasi perdarahan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam.
Kriteria hasil :
§ Tidak ada manifestasi dari perdarahan yang hebat
§ Hiperkalemia
§ Kerusakan saraf laryngeal
§ Obstruksi jalan nafas
§ Ketidak seimbangan hormon tiroid dan infeksi
Intervensi :
Perdarahan:
1) Pantau:
a) TD, nadi, RR setiap 2×24 jam. Bila stabil setiap 4 jam.
b) Status balutan: inspeksi dirasakan dibelakang leher setiap 2x 24 jam, kemudian
setiap 8 jam setelahnya.
2) Beritahu dokter bila drainase merah terang pada balutan/penurunan TD disertai
peningkatan frekuensi nadi & nafas.
3) Tempatkan bel pada sisi tempat tidur & instruksikan klien untuk memberi tanda bila
tersedak atau sensasi tekanan pada daerah insisi terasa. Bila gejala itu terjadi,
kendur-kan balutan, cek TTV, inspeksi insisi, pertahankan klien pada posisi semi
fowler, beritahu dokter.
Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan. Temuan ini menandakan
perdarahan berlebihan dan perlu perhatian medis segera.
Intervensi :
Obstruksi jalan nafas:
1) Pantau pernafasan setiap 2×24 jam.
Rasional : Untuk mendeteksi tanda-tanda awal obstruksi pernafasan.
2) Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kesulitan pernafasan, pernafasan tidak tertur
atau tersedak.
Rasional : Temuan-temuan ini menandakan kompresi trakeal yang dapat disebabkan
oleh perdarahan, perhatian medis untuk mencegah henti nafas.
3) Pertahankan posisi semi fowler dengan bantal dibelakang kepala untuk sokongan
Rasional : Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih penuh & membantu
menu-runkan bengkak.
4) Anjurkan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam untuk merangsang pernafasan
dalam.
Rasional : Pernafasan dalam mempertahankan alveoli terbuka untuk mencegah atelektasis.
5) Jamin bahwa O2 dan suction siap tersedia di tempat.
Rasional : Untuk digunakan bila terjadi kompresi trakea.
Intervensi:
Infeksi luka:
1) Ganti balutan sesuai program dengan menggunakan teknik steril.
Rasional : Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
2) Beritahu dokter bila ada tanda-tanda infeksi.
Rasional : Untuk melawan/mencegah masuknya bakteri.
Intervensi:
Kerusakan saraf laringeal:
1) Instruksikan klien untuk tidak banyak bicara.
Rasional : Untuk menurunkan tegangan pada pita suara.
2) Laporkan peningkatan suara serak dan kelelahan suara.
Rasional : Perubahan-perubahan ini menunjukkan kerusakan saraf laringeal, dimana
hal ini tidak dapat disembuhkan.
Intervensi:
Hipokalsemia:
1) Pantau laporan-laporan kalsium serum.
Rasional : Perubahan kadar kalsium serum terjadi sebelum manifestasi ketidak
seimbangan kalsium.
2) Beritahu dokter bila keluhan-keluhan kebal, kesemutan pada bibir, jari-jari/jari kaki,
kedutam otot atau kadar kalsium di bawah rentang normal.
Rasional : Temuan ini menandakan hipokalsemia dan perlunya penggantian garam
kalsium.
Intervensi:
Ketidakseimbangan hormon tiroid:
1) Pantau kadar T3 dan T4 serum.
Rasional : Untuk mendeteksi indikasi awal ketidakseimbangan hormon tiroid.
2) Berikan penggantian hormon tiroid sesuai pesanan.
Rasional : Hormon tiroid penting untuk fungsi metabolik norma