Formulir HO tanah Sewa DPMPTSPNAKER
Rembang, ……………………………
Hal
KEPADA
Yth. BUPATI REMBANG
UP. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DAN TENAGA KERJA
KABUPATEN REMBANG
DI
REMBANG
: Permohonan Ijin
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. DATA PEMOHON IJIN
1. Nama
: ………………………………………………………………………
2. Warga Negara
: ………………………………………………………………………
3. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………
4. Alamat
: ………………………………………………………………………
5. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………………………
6. Bentuk Perusahaan : PT / CV / Koperasi / Fa / PO / BPL
( Coret yang tidak perlu )
II. JENIS PENGAJUAN PERIJINAN
1.
Ijin Lokasi
14
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ijin H O
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Tanda Daftar Industri (TDI)
Tanda Daftar Gudang (TDG)
Izin Penggunaan Perubahan Tanah (IPPT)
15
16
17.
18.
19.
20.
8.
9.
10.
11.
12
13
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Reklame
Izin Pendirian & Perpanjangan Hotel
Izin Usaha Biro dan Agen Perjalanan
Izin Restoran / Rumah Makan
Izin Alih Fungsi Lahan
Izin Usaha Angkutan
Izin Kubur
Izin Perabuan Mayat
IMB Izin Kubur
Pelayanan AK 1 (Kartu Kuning)
Sertifikat Laik Sehat (Restoran, Hotel,
Jasa Boga & Air Minum)
21. Izin Praktek Dokter, Bidan, Rumah
Bersalin, Balai Pengobatan, Medis,
Apotik, Optik, Toko Obat, Izin
Mendirikan Rumah Sakit, Industri
Kecil Obat Tradisoinal
(Lingkari Nomor ijin yang diajukan )
Demikian Permohonan ini kami ajukan untuk menjadikan periksa
Pemohon
KETERANGAN :
Surat Permohonan dan
Berkas Persyaratan Terlampir
_____________________________
Rembang, …………………., 20..
Kepada
Hal
: Permohonan Ijin Gangguan
( H O ) untuk perusahaan
Yth. BAPAK BUPATI REMBANG
Di
R E M B A NG
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.
1. Nama Pemohon
2. Warga Negara
3. Pekerjaan
4. Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
II.
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan
3. Besarnya Modal
4. Jenis Produksi
5. Rencana Kapasitas
Produksi
6. Luas Tanah
7. Luas Bangunan
: __________________________________________________
: Fa./CV./PT./Perseorangan *)
*) Coret yang tidak perlu
: Rp. ______________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
Dengan ini kami mengajukan,
surat permohonan ijin untuk mendirikan perusahaan
_____________________________ terletak di atas tanah milik _______________________
di Desa / Kel. __________________ Jl. ___________________ Kecamatan _____________
Kabupaten Rembang.
Adapun batas-batasnya adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Sebelah Utara
Sebelah Barat
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
Guna melengkapi permohonan ini kami lengkapi pula :
1.
2.
3.
4.
Foto Copy KTP 2 (dua) lembar
2 (dua) lembar Gambar Situasi & Peta tempat perusahaan yang kami maksud di atas
Pernyataan tidak keberatan dari tetangga 2 (dua) lembar
Pernyataan dari pemilik tanah 2 (dua) lembar
Kemudian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini, kami haturkan terima
kasih.
Nomor : ______________
Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. __________
Nomor : ______________
Mengetahui :
Camat _______________
Kami tersebut di atas
( ________________________)
( ________________________)
( ________________________)
SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pemilik tanah di sebelah :
1. Sebelah Utara : ………………………………..
2. Sebelah Barat
: ………………………………..
3. Sebelah Selatan : ………………………………..
4. Sebelah Timur : ………………………………..
Dari tanah A.n. Sdr. : .................................. terletak di Desa / Kelurahan : .................................
Kecamatan : ................................................
Kabupaten Rembang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa tidak menaruh keberatan atas didirikannya sebuah perusahaan :
............................................... yang terletak di atas tanah ......................................................
tersebut di atas.
.........................., ............................ 200 ...
Yang memberi pernyataan :
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Nama
Tanda tangan
1. ........................................, .............................
2. ........................................, .............................
3. ........................................, .............................
4. ........................................, .............................
( ________________________ )
Gambar Situasi untuk perusahaan :
Bagi Sdr. : …………………………………………….
Dai Desa : …………………………………………….
Sebelah Utara
Sebelah Barat
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. …………………….
Kami tersebut di atas
( ________________________)
( ________________________)
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK TANAH YANG DISEWA UNTUK USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
1. Nama
: ___________________________________________
2. Warga Negara
: ___________________________________________
3. Pekerjaan
: ___________________________________________
4. Alamat
: ___________________________________________
Dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa kami tiada menaruh keberatan atas didirikanya
sebuah perusahaan ______________________________________________________ atas nama saudara
______________________________ yang terletak di tanah milik kami di desa ____________________
Kecamatan _____________________ Kabupaten Rembang.
Kemudian surat pernyataan ini kamu buat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Yang Membuat Pernyataan
( ________________________ )
( ___________________________ )
Mengetahui,
Camat ____________________________
( ________________________ )
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat :
Rt. / Rw.
: __________________________________________
Desa
: __________________________________________
Kecamatan
: __________________________________________
Kabupaten
: __________________________________________
Kabupaten
: Rembang
Menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas didirkanya perusahaan
Milik Saudara : _______________________________
Demiikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa adanya tekanan dari siapapun.
No.
NAMA
TANDA TANGAN
Ket: minimal 10 tandatangan
Rembang, ..................................................
Mengetahui,
Kepala Desa / Kel. _____________________
( _____________________________ )
Hal
KEPADA
Yth. BUPATI REMBANG
UP. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
DAN TENAGA KERJA
KABUPATEN REMBANG
DI
REMBANG
: Permohonan Ijin
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. DATA PEMOHON IJIN
1. Nama
: ………………………………………………………………………
2. Warga Negara
: ………………………………………………………………………
3. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………
4. Alamat
: ………………………………………………………………………
5. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………………………
6. Bentuk Perusahaan : PT / CV / Koperasi / Fa / PO / BPL
( Coret yang tidak perlu )
II. JENIS PENGAJUAN PERIJINAN
1.
Ijin Lokasi
14
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ijin H O
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Tanda Daftar Industri (TDI)
Tanda Daftar Gudang (TDG)
Izin Penggunaan Perubahan Tanah (IPPT)
15
16
17.
18.
19.
20.
8.
9.
10.
11.
12
13
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Reklame
Izin Pendirian & Perpanjangan Hotel
Izin Usaha Biro dan Agen Perjalanan
Izin Restoran / Rumah Makan
Izin Alih Fungsi Lahan
Izin Usaha Angkutan
Izin Kubur
Izin Perabuan Mayat
IMB Izin Kubur
Pelayanan AK 1 (Kartu Kuning)
Sertifikat Laik Sehat (Restoran, Hotel,
Jasa Boga & Air Minum)
21. Izin Praktek Dokter, Bidan, Rumah
Bersalin, Balai Pengobatan, Medis,
Apotik, Optik, Toko Obat, Izin
Mendirikan Rumah Sakit, Industri
Kecil Obat Tradisoinal
(Lingkari Nomor ijin yang diajukan )
Demikian Permohonan ini kami ajukan untuk menjadikan periksa
Pemohon
KETERANGAN :
Surat Permohonan dan
Berkas Persyaratan Terlampir
_____________________________
Rembang, …………………., 20..
Kepada
Hal
: Permohonan Ijin Gangguan
( H O ) untuk perusahaan
Yth. BAPAK BUPATI REMBANG
Di
R E M B A NG
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I.
1. Nama Pemohon
2. Warga Negara
3. Pekerjaan
4. Alamat
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
II.
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan
3. Besarnya Modal
4. Jenis Produksi
5. Rencana Kapasitas
Produksi
6. Luas Tanah
7. Luas Bangunan
: __________________________________________________
: Fa./CV./PT./Perseorangan *)
*) Coret yang tidak perlu
: Rp. ______________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
Dengan ini kami mengajukan,
surat permohonan ijin untuk mendirikan perusahaan
_____________________________ terletak di atas tanah milik _______________________
di Desa / Kel. __________________ Jl. ___________________ Kecamatan _____________
Kabupaten Rembang.
Adapun batas-batasnya adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Sebelah Utara
Sebelah Barat
Sebelah Selatan
Sebelah Timur
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
: __________________________________________________
Guna melengkapi permohonan ini kami lengkapi pula :
1.
2.
3.
4.
Foto Copy KTP 2 (dua) lembar
2 (dua) lembar Gambar Situasi & Peta tempat perusahaan yang kami maksud di atas
Pernyataan tidak keberatan dari tetangga 2 (dua) lembar
Pernyataan dari pemilik tanah 2 (dua) lembar
Kemudian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini, kami haturkan terima
kasih.
Nomor : ______________
Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. __________
Nomor : ______________
Mengetahui :
Camat _______________
Kami tersebut di atas
( ________________________)
( ________________________)
( ________________________)
SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pemilik tanah di sebelah :
1. Sebelah Utara : ………………………………..
2. Sebelah Barat
: ………………………………..
3. Sebelah Selatan : ………………………………..
4. Sebelah Timur : ………………………………..
Dari tanah A.n. Sdr. : .................................. terletak di Desa / Kelurahan : .................................
Kecamatan : ................................................
Kabupaten Rembang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa tidak menaruh keberatan atas didirikannya sebuah perusahaan :
............................................... yang terletak di atas tanah ......................................................
tersebut di atas.
.........................., ............................ 200 ...
Yang memberi pernyataan :
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Nama
Tanda tangan
1. ........................................, .............................
2. ........................................, .............................
3. ........................................, .............................
4. ........................................, .............................
( ________________________ )
Gambar Situasi untuk perusahaan :
Bagi Sdr. : …………………………………………….
Dai Desa : …………………………………………….
Sebelah Utara
Sebelah Barat
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. …………………….
Kami tersebut di atas
( ________________________)
( ________________________)
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK TANAH YANG DISEWA UNTUK USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
1. Nama
: ___________________________________________
2. Warga Negara
: ___________________________________________
3. Pekerjaan
: ___________________________________________
4. Alamat
: ___________________________________________
Dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa kami tiada menaruh keberatan atas didirikanya
sebuah perusahaan ______________________________________________________ atas nama saudara
______________________________ yang terletak di tanah milik kami di desa ____________________
Kecamatan _____________________ Kabupaten Rembang.
Kemudian surat pernyataan ini kamu buat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan
Yang Membuat Pernyataan
( ________________________ )
( ___________________________ )
Mengetahui,
Camat ____________________________
( ________________________ )
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat :
Rt. / Rw.
: __________________________________________
Desa
: __________________________________________
Kecamatan
: __________________________________________
Kabupaten
: __________________________________________
Kabupaten
: Rembang
Menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas didirkanya perusahaan
Milik Saudara : _______________________________
Demiikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa adanya tekanan dari siapapun.
No.
NAMA
TANDA TANGAN
Ket: minimal 10 tandatangan
Rembang, ..................................................
Mengetahui,
Kepala Desa / Kel. _____________________
( _____________________________ )