format daftar riwayat pekerjaan ptk eful

DEPARTEMEN DALAM NEGERI LAMPIRAN V DARI SURAT EDARAN KEPALA BAKN

UNIT

ORGANISASI

: PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN

NOMOR TANGG AL

: 02 / SL / 1974 : 20 – 2 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : AI SRI RAHAYU FITRIANI, S.Pd.

2. Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, 21 Desember 1968

3. Nomor Induk Pegawai / NIP KARPEG : 480173931

4. Pangkat / Golongan / Ruang Gaji : Pengatur Muda Tk. I / II/b (sejak 1 Januari 2007 )

5. Jabatan :

-(sejak )

6. Pendidikan : SD 1982 Berijazah di GARUT SMP 1985 Berijazah di GARUT SPG 1988 Berijazah di GARUT D. II 2000 Berijazah di BANDUNG S.I 2009 Berijazah di BANDUNG

7. Alamat : JLN. KOMPLEK BALEBESAR KP.GUDANG NO.185

DESA BALEWANGI KEC. CISURUPAN

8. Keanggotaan Partai Politik :

-9. Keterangan tidak terlibat G. 30 S / PKI :

10. RIWAYAT PEKERJAAN

N o. URAIAN ( perubahan-perubahan pangkat / Jabatan dan sebagainya ) Mulai dan Sampai Gol Ruan g Gaji Gaji

Surat Keputusan Bukti Pengalaman Pejabat Nomor Tanggal

Demikianlah daftar riwayat pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Garut, Juni 2013

Mengetahui: Yang membuat,

Kepala SDN Balewangi 01

...

NIP ...

………. NIP .

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap 2. NIP

3. Identitas lain

4. Pangkat dan Golongan Ruang 5. Tanggal Lahir / Umur

7. Jenis Kelamin 8. Agama

9. Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa 10. Status Perkawinan

11. Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten c. Propinsi

12. Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut

d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri g. Cacat tubuh 13. Kegemaran Hobby

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

N O TINGKAT NAMA PENDIDIKA N JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPA T NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi

a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d.

5. Perguruan Tinggi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Tingkat IV e. Tingkat V f. Sarjana d. Dokter 6. Pasca Sarjana

Dokter

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/_LATIHAN

LAMANYA (TGL/BLN/THN

) S/D (TGL/BLN/THN

)

IJAZAH/TAND A LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

1 2 3 4 5 6

3. Simposium/Seminar/Panitia

NO NAMA KEDUDUKAN/_PERANAN PENYELENGGABULAN/TAHUN RAAN

INSTANSI PENYELENGGA

RAAN

TEMPAT

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Riwayat Kepangkatan Golongan ruang Penggajian

NO PANGKAT GOL RUAN G PENG GAJIA N BERLAK U TERHIT UNG MULAI TANGGA L GAJI POKO K SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABA

T NOMOR TANGGAL

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO PENGALAMAN_BEKERJA MULAIDAN SAMPAI

GOL. RUANG PENGGAJI

AN

GAJI POKO

K

SURAT KEPUTUSAN PEJABA

T NOMOR

TANGG AL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA/_{PENGHARGAAN PEROLEHAN}TAHUN NAMA NEGARA/ INSTANSI_{YANG MEMBERI}

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA _KUNJUNGANTUJUAN LAMANYA _MEMBIAYAIYANG

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT_LAHIR TANGGAL_{LAHIR MENIKAH}TANGGAL PEKERJAA_N KETERANG_AN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA _KELAMINJENIS TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR PEKERJAA_N KETERANG_AN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR /_UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR /_UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

4. Keanggotaan dalam PARPOL

NO NAMA PARPOL KEDUDUKANDALAM

PARPOL

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANPARPOL

1 2 3 4 5 6

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENISKELA

MIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

6. Saudara kandung istri/suami

NO NAMA JENISKELA

MIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

VIII. KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1 Keterangan tidak terlibat G.30.S/PKI 2 Keterangan berkelakuan baik

3 Keterangan berbadan sehat

Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

………., ………. 2013 Yang membuat,

efullama

NIP ... masih dalam proses ... “coret yang tidak perlu”

PERHATIAN:

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf.

www.

efullama

.wordpress.com

tekan CTR lalu klik link di atas..

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT_LAHIR TANGGAL_{LAHIR MENIKAH}TANGGAL PEKERJAA_N KETERANG_AN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA _KELAMINJENIS TEMPAT_LAHIR TANGGAL_LAHIR PEKERJAA_N KETERANG_AN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR /_UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI

4. Keanggotaan dalam PARPOL

NO NAMA PARPOL KEDUDUKANDALAM

PARPOL

DARI TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINANPARPOL

1 2 3 4 5 6

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENISKELA

MIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

6. Saudara kandung istri/suami

NO NAMA JENISKELA

MIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

VIII. KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5

1 Keterangan tidak terlibat G.30.S/PKI 2 Keterangan berkelakuan baik

3 Keterangan berbadan sehat

Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

………., ………. 2013 Yang membuat,

efullama

NIP ... masih dalam proses ...

“coret yang tidak perlu”

PERHATIAN:

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.

www.

efullama

.wordpress.com

tekan CTR lalu klik link di atas..