formulir isian pegawai ptk eful
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
Pas photo berwarna (foto 4 x 6)
NAMA
:
www.efullama.wordpress.com
N I P LAMA
: ………
………
N I P BARU
: ………
………
Unit Kerja
: ………
………
INSTANSI
KERJA
(2)
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN GARUT
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN :
1
.
Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
2
.
Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3
.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. N I P Baru : 2. N I P Lama :
3. N a m a : ……… ………..
4. Gelar : ………..…… (di depan nama) ………. ……… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………. / Tgl
Bln Thn. 6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
7. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah 10. Kedudukan Pegawai : 01
. Aktif 05 . Pemberhentian Sementara 09 . Pejabat Negara 02 . CLTN 06 . Penerima Uang Tunggu 10 . Kepala Desa 03 . Perpanjangan CLTN 07 .
Wajib Militer 11 .
Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP. 30/80 04
.
Tugas Belajar 08 .
PNS yang dinyatakan hilang 11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : ……… ………..RT : …..… RW : …..… Telp : ( ) ………..……..…... HP : ………..……..……. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
……… 13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : ……… Nomor Kartu ASKES : ………..
15. Nomor Kartu Taspen : ……… Nomor KARIS / KARSU : ………
16. N P W P : ……… Nomor Penduduk : ………..
17. No. Rek Bank JABAR : ……… (untuk pengambilan gaji)
(3)
Nota Persetujuan BKN : Nomor
……… ……….. Tgl. 2. Pejabat yang
menetapkan
: ……….. 3. Surat Keputusan CPNS : Nomor………
……….. Tgl.
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……… / ……… 5. Jabatan : ………
……… ……..
6. Masa Kerja Dalam Golongan
: Thn Bln
7. Gaji Pokok : Rp. ……… 8. T.M.T CPNS : Bln
*) Coret yang tidak perlu
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1 .
Pejabat yang menetapkan : ……….. 2
Surat Keputusan PNS
:
Nomor
……… ……….. Tgl. 3
.
Pangkat / Gol. Ruang : ……… / ……… 4
.
Jabatan : ………
……… ……..
5 Masa Kerja Dalam Golongan
: Thn Bln
6 Gaji Pokok : Rp. ……… 7 T.M.T CPNS Tgl. : Bln
8 .
Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum
D. PANGKAT TERAKHIR
1 .
Pejabat yang menetapkan : ……….. 2 Surat Keputusan Pangkat
:
Nomor
……… ……….. Tgl. 3
.
Pangkat / Gol. Ruang : ……… / ……… 4
.
Jabatan : ………
……… ……..
5 .
Angka Kredit : ……… ……… 6 Masa Kerja Dalam
Golongan
: Thn Bln
7 .
Jenis Kenaikan Pangkat : ………
……… ……..
8 .
(4)
9 Tanggal Kenaikan Gaji
Berkala Tgl. : Bln 1
0
T.M.T Pangkat
:
Tgl. Bln
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 .
Surat Kenaikan Gaji
:
Nomor
……… ……….. Tgl.
2 T.M.T KGB Tgl. : Bln Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …..… Thn 3
.
Kantor Pembayaran Gaji : ………..
F. TEMPAT BEKERJA
1 .
Instansi Induk : 1. Pusat 2. Pemprov JABAR 3. Pemkab 2
.
Unit Kerja / O P D : ……… ………
a. Sub Unit Kerja : ……… ………
b .
Sub Sub Unit Kerja : ……… ………
c. Sub Sub Sub Unit Kerja
: ……… ………
d .
Sub Sub Sub Sub Unit Kerja : ……… ……… ……… ……… 3 .
Alamat Unit Kerja / O P D : ……… ………
……… ………Telp. ……….
4 .
Alamat Tempat Bekerja : ……… ………
……… ………Telp. ……….
G. JABATAN SAAT INI
1 .
Pejabat yang menetapkan : ……… ………
2 Surat Keputusan Jabatan :
Nomor
……… ……….. Tgl. 3
.
Jenis Jabatan : 1. Struktural 4 .
Fungsional Umum (Non Angka Kredit) 2. Fungsional Khusus (Angka
Kredit)
5 .
K O R P R I 3. Pejabat Negara
4 .
Eselon : 1
1. I.A 12 . I.B 2 1. II.A 2 2. II.B 3 1. III.A 3 2. III.B 4 1. IV.A 42 . IV.B 5 1. V.A 5 2. V.B 9 9. NON ESELON 5 Tunjangan Jabatan : Rp. ………
(5)
. 6 .
Angka Kredit : ……… ……… 7
.
Nama Jabatan : ……… ………
8 T.M.T Jabatan Tgl. : Bln 9 SK. Pelantikan
:
Nomor
……… ……….. Tgl. 1
0
Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
N
O PANGKAT/GOL RUANG PANGKATT.M.T
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
I. RIWAYAT JABATAN
N
O KERJAUNIT JENIS JABATAN JABATANNAMA ESELON T.M.T
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
YANG
MENETAPKAN NOMOR TANGGAL 1. Struktural
2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
(6)
5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb.
Negara 4. Non
Struktural 5. KORPRI
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
N
O ORGANISASIJENIS NAMA ORGANISASI
KEDUDUK AN/JABATA
N
LAMA DALAM JABATAN
NAMA
PIMPINAN TEMPAT TGL.
MULAI TGL. SELESAI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
(7)
N
O NOMOR TANGGAL
L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)
N
O KRITERIA PENILAIAN
1. Tahun Penilaian 2. Nilai Kesetiaan 3. Nilai Prestasi
4. Nilai Tanggung Jawab 5. Nilai Ketaatan 6. Nilai Kejujuran 7. Nilai Kerja Sama 8. Nilai Prakarsa 9. Nilai Kepemimpinan 10. Nilai Total
11. Nilai Rata-Rata
M. RIWAYAT HUKUMAN
N
O HUKUMANJENIS DESKRIPSI HUKUMAN
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
MENETAPKAN HUKUMANT.M.T NOMOR TANGGAL
N. RIWAYAT CUTI
N
O JENIS CUTI
SURAT KEPUTUSAN LAMA CUTI
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TGL MULAITGL. SELESAITGL.
(8)
O. PENUGASAN LUAR NEGERI
N
O NEGARA TUJUAN PENUGASANJENIS
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN PEJABAT
YANG MENETAPKA
N
NOMOR TANGGAL MULAITGL. SELESAITGL.
P. PENGUASAAN BAHASA
N O
BAHASA DAERAH BAHASA ASING NAMA BAHASA KEMAMPUAN
BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 3. Aktif
4. Pasif
3. Aktif 4. Pasif
Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
N
O PENDIDIKANTINGKAT JURUSAN
NAMA SEKOLAH
/ PTS / PTN
TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
STTB
(9)
R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
U. RIWAYAT PENATARAN
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
(10)
V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA SEMINAR/
LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
N
O DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
X. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pekerjaan : ……….
4. Alamat Tempat Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
(11)
1. Nama Ibu : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pekerjaan : ……….
4. Alamat Tempat Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
………
Y. DATA ISTERI / SUAMI
1. Nama Istri / Suami : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pendidikan Terakhir : ……….
2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahu n
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan 4. Pekerjaan : ………. 5. Alamat Tempat
Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
……… Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak
Z. DATA ANAK
N O
NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR JENISKELA
MIN STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak *) Coret yang tidak perlu
(12)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI :
……….,
……….
Atasan Langsung
Diisi oleh,
( ………
………….. )
( efullama )
NIP.
NIP. ..
masih dalam proses...
.. mohon do’a restu untuk mendapatkan nomor NIP...
www.
efullama
.wordpress.com
(13)
(1)
O. PENUGASAN LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN PENUGASANJENIS
SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN PEJABAT
YANG MENETAPKA
N
NOMOR TANGGAL MULAITGL. SELESAITGL.
P. PENGUASAAN BAHASA
NO
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN
BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif 2. Pasif 3. Aktif
4. Pasif
3. Aktif 4. Pasif
Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO PENDIDIKANTINGKAT JURUSAN
NAMA SEKOLAH
/ PTS / PTN
TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
STTB
(2)
R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENDIDIKAN S T T P P TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
U. RIWAYAT PENATARAN
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
(3)
V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA SEMINAR/
LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NO DIKLATNAMA TEMPATDIKLAT PENYELENGGARA KATAN
ANG-LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT TGL.
MULAI SELESAITGL. JAM NOMOR TANGGAL
X. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pekerjaan : ……….
4. Alamat Tempat Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
(4)
1. Nama Ibu : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pekerjaan : ……….
4. Alamat Tempat Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
………
Y. DATA ISTERI / SUAMI
1. Nama Istri / Suami : ……… ………..
2. Tempat/Tgl Lahir : ……… ………... / Tgl
Bln Tahun 3. Pendidikan Terakhir : ……….
2. Tanggal Kawin : Tgl Bln Tahu n
Status Tunjangan 1. Dapat Tunjangan 2. Tidak Dapat Tunjangan 4. Pekerjaan : ………. 5. Alamat Tempat
Tinggal
: ……… ………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( ) ………... HP : ………. Kode Pos :
………. Desa/Kelurahan *) : ………. Kecamatan : ………..……… Kab. / Kota *) : ……….... Provinsi :
……… Suami / Istri Terakhir 1. Ya 2. Tidak
Z. DATA ANAK
NO
NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR JENISKELA
MIN STATUS PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak 1. Anak Kandung
2. Anak Angkat 3. Anak Tiri
1. Da pat 2. Ti
dak
(5)
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI :
……….,
……….
Atasan Langsung
Diisi oleh,
( ………
………….. )
(
efullama
)
NIP.
NIP. ..
masih dalam proses...
.. mohon do’a restu untuk mendapatkan nomor NIP...
www.
efullama
.wordpress.com
(6)