format skumptk eful

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
JLN. KAWAH PAPANDAYAN KM. 0,05  (0262) 577088 CISURUPAN 44163

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SKUM-PTK
TAHUN 2013

1. .................................
......
2. .................................
......
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.

SD NEGERI BALEWANGI 01
KOMPLEKS BALEBESAR DESA BALEWANGI KEC. CISURUPAN GARUT  (0262) 576860

www.sdnbalewangi01.wordpress.com

Form. Model D.K

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
Jalan Kawah Papandayan KM. 0,05 Telp. (0262) 577088 Cisurupan 44163

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI

: UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: JL. KAWAH PAPANDAYAN CISURUPAN

INSTANSI INDUK *)

: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

PEMBUAT DAFTAR GAJI

: ...................................................................................................

I.

DATA PEGAWAI

:

1. Nama Lengkap

: SAEPUROHMAN

2. NIP *)2

: Do’a nya semoga cepat terisi dan menjabat

3. Tempat / Tanggal Lahir

: ……………………………………………………………….....

4. Pangkat / Golongan / Ruang

: ……………………………………………………………….....

5. Jabatan

: ……………………………………………………………….....

6. SK. Dari / Tanggal / Nomor
- Terhitung mulai *)

3

: ……………………………………………………………….....
: ……………………………………………………………….....

7. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Wanita ***)

8. Agama / Kebangsaan

: Islam / Indonesia

9. Alamat Lengkap

: Jalan

: ……………………………………..

RT/RW (RK)

: ……………………………………..

Desa / Kelurahan

: ……………………………………..

Kecamatan

: Cisurupan

Kabupaten

: Garut

10. Jenis Kepegawaian

: PNSD.II

11. Status Kepegawaian

: PNS

12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan
- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4

: …………………………………………………………………

- Gaji Pokok

: Rp. ……………………………………………………………

- Terhitung mulai berlaku

: …………………………………………………………………

13. Besarnya penghasilan

: Rp. ……………………………………………………………

14. Jabatan Struktural/Fungsional

: …………………………………………………………………

15. Jumlah Keluarga Tertanggung

: …………………………………………………………………

16. Masa Kerja Golongan

: ………… Thn. ……………Bln.

17. Masa Kerja Keseluruhan

: ………… Thn. ……………Bln.

KETERANGAN :
*)
*)
*)
*)
**)

1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang
4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan
dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI
NO

NAMA ISTERI / SUAMI

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN

NIP

TANGGAL
KAWIN

ISTERI/SUAMI
KE

PENGHASILAN

TANDATANGAN

ISTERI/SUAMI

1
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

NO

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
NAMA ANAK

TEMPAT/TGL. LAHIR

STATUS
ANAK

NAMA AYAH / IBU

JENIS

KELAMIN

DAPAT/TIDAK
TUNJANGAN

MASIH/TIDAK
SEKOLAH/KULIAH

PUTUSAN PENGADILAN
(Khusus Anak Angkat)

1
2
3
4
5
6
7
8
C. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN

PARAF

Foto Photo
2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja

Cisurupan, Januari 2013
Pegawai yang bersangkutan

........................................
NIP ..................................

.......................................
NIP ...............................

SaepulR’.Com

www.efullama.wordpress.com
tekan CTR lalu klik link di atas..

www.facebook.com/epul.ama