Hubungan Hs-Crp Dengan Ketebalan Tunikaintima Media Arteri Karotis Komunis Berdasarkan Pemeriksaan Usg Pada Penderita Angina Pektoris Stabil
56
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Andy Arfan, akan melakukan penelitian yang
berjudul ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan Tunika Intima Media
Arteri
Karotis
Komunis
berdasarkanpemeriksaan
USG
pada
penderitaAngina Pektoris Stabil”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan apakah semakin tinggi kadar hs-CRP, semakin tebaltunika intima
media arteri karotis pada pasien angina pektoris stabil.
Sebagai
informasi,
aterosklerosis
merupakan
dasar
penyebab
terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK), dan inflamasi berperan penting
dalam proses pembentukan aterosklerosis. hs-CRP merupakan petanda
inflamasi non spesifik, yang konsentrasinya meningkat pada PJK. Dengan
mengetahui hubungan kadar hs-CRP dengan ketebalan tunika intima media
arteri karotis, dapat diketahui keadaan keparahan plak arteriosklerosis yang
sudah terjadi.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama
umur,
jenis
kelamin,
tekanan
darah,
berat
badan,
pekerjaan,
alamat.Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan bahan darah lebih
kurang 6 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang
dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Kemudian dilakukan
pemeriksaan USG Karotis.
Penelitian ini tidak menimbulkanhal-hal yang berbahaya atau efek
samping
bagi
berbahaya/efek
Bapak/Ibusekalian.Namun
samping
selama
bertanggung
bila
penelitian
terjadi
hal-hal
berlangsung,
jawab
saya
yang
akan
untuk
memberikanpertolongan/biaya/pengobatan/membantu
mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Universitas Sumatera Utara
57
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahamiberbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
yang telah terpilih pada penelitianini dapat mengisi dan menandatangani
lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya
ucapkan terimakasih.
Nama
: dr. Andy Arfan
Alamat
: Komplek TASBIH blok PP No.83, Medan
HP
: 085277020911
Medan,
2014
Peneliti
(dr. Andy Arfan)
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul. ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan
Tunika Intima Media Arteri Karotis Komunis berdasarkanpemeriksaan
USG pada penderitaAngina Pektoris Stabil” dan memahami bahwa
subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapatmengundurkandiridalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.
Medan
2014
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Saksi
(Nama Jelas )
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 3
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Pendidikan Terakhir
:
Pekerjaan
:
Status
: Kawin/Belum Kawin
No. Telp/HP
:
:
:
II. PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium
:
Pernafasan
:
x/menit
Tekanan Darah
:
mmHg
Temperatur
:
°C
Nadi
:
x/menit
BB/TB
:
Kg/cm
III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Hipertensi
( )
Diabetes
( )
Merokok
( )
Jumlah :
Riwayat keluarga menderita penyakit jantu
( )
Universitas Sumatera Utara
60
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Nilai
Hb (gr/dl)
Leukosit (mm3)
Trombosit (mm3)
SGOT (U/L)
SGPT (U/L)
KGD ad random (mg/dL)
Total Kolesterol (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL(mg/dL)
Trigliserida (mg/dL)
CK-MB (U/L)
Troponin T (µg/L)
hs-CRP (mg/L)
V. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ARTERI KAROTIS
Parameter
Nilai
Ketebalan tunika intima arteri karotis komunis
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 4. Surat persetujuan komite etik penelitian bidang kesehatan
FKUSU
Universitas Sumatera Utara
62
Lampiran 5. Data Penelitian
Jenis Kelamin
BMI
Hipertensi
DM
R. Merokok
R. Keluarga
Hemoglobin
(13.2-17.3 g%)
Leukosit
3
3
(4.5-11.0 10 /mm )
Trombosit
3
3
(150-45010 /mm )
SGOT
(
Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Andy Arfan, akan melakukan penelitian yang
berjudul ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan Tunika Intima Media
Arteri
Karotis
Komunis
berdasarkanpemeriksaan
USG
pada
penderitaAngina Pektoris Stabil”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
hubungan apakah semakin tinggi kadar hs-CRP, semakin tebaltunika intima
media arteri karotis pada pasien angina pektoris stabil.
Sebagai
informasi,
aterosklerosis
merupakan
dasar
penyebab
terjadinya Penyakit Jantung Koroner (PJK), dan inflamasi berperan penting
dalam proses pembentukan aterosklerosis. hs-CRP merupakan petanda
inflamasi non spesifik, yang konsentrasinya meningkat pada PJK. Dengan
mengetahui hubungan kadar hs-CRP dengan ketebalan tunika intima media
arteri karotis, dapat diketahui keadaan keparahan plak arteriosklerosis yang
sudah terjadi.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama
umur,
jenis
kelamin,
tekanan
darah,
berat
badan,
pekerjaan,
alamat.Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan bahan darah lebih
kurang 6 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang
dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin
timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Kemudian dilakukan
pemeriksaan USG Karotis.
Penelitian ini tidak menimbulkanhal-hal yang berbahaya atau efek
samping
bagi
berbahaya/efek
Bapak/Ibusekalian.Namun
samping
selama
bertanggung
bila
penelitian
terjadi
hal-hal
berlangsung,
jawab
saya
yang
akan
untuk
memberikanpertolongan/biaya/pengobatan/membantu
mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Universitas Sumatera Utara
57
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahamiberbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu
yang telah terpilih pada penelitianini dapat mengisi dan menandatangani
lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya
ucapkan terimakasih.
Nama
: dr. Andy Arfan
Alamat
: Komplek TASBIH blok PP No.83, Medan
HP
: 085277020911
Medan,
2014
Peneliti
(dr. Andy Arfan)
Universitas Sumatera Utara
58
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul. ”Hubungan hs-CRP dengan Ketebalan
Tunika Intima Media Arteri Karotis Komunis berdasarkanpemeriksaan
USG pada penderitaAngina Pektoris Stabil” dan memahami bahwa
subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapatmengundurkandiridalam
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan
bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah
disepakati.
Medan
2014
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Saksi
(Nama Jelas )
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 3
LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan
Pendidikan Terakhir
:
Pekerjaan
:
Status
: Kawin/Belum Kawin
No. Telp/HP
:
:
:
II. PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium
:
Pernafasan
:
x/menit
Tekanan Darah
:
mmHg
Temperatur
:
°C
Nadi
:
x/menit
BB/TB
:
Kg/cm
III. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
Hipertensi
( )
Diabetes
( )
Merokok
( )
Jumlah :
Riwayat keluarga menderita penyakit jantu
( )
Universitas Sumatera Utara
60
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Nilai
Hb (gr/dl)
Leukosit (mm3)
Trombosit (mm3)
SGOT (U/L)
SGPT (U/L)
KGD ad random (mg/dL)
Total Kolesterol (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL(mg/dL)
Trigliserida (mg/dL)
CK-MB (U/L)
Troponin T (µg/L)
hs-CRP (mg/L)
V. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ARTERI KAROTIS
Parameter
Nilai
Ketebalan tunika intima arteri karotis komunis
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 4. Surat persetujuan komite etik penelitian bidang kesehatan
FKUSU
Universitas Sumatera Utara
62
Lampiran 5. Data Penelitian
Jenis Kelamin
BMI
Hipertensi
DM
R. Merokok
R. Keluarga
Hemoglobin
(13.2-17.3 g%)
Leukosit
3
3
(4.5-11.0 10 /mm )
Trombosit
3
3
(150-45010 /mm )
SGOT
(