Hubungan Kadar High Sensitivity - C Reactive Protein Dengan Derajat Stenosis Arteri Koroner Pada Pasien Angina Pektoris Stabil

i
Universitas Sumatera Utara

ii
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara

!"! #$#

%&% % %#$#'% *(,*%& -!"$

( %)) # *)%" ( %*&% !*+% &! ).%/$- % %&

iii

Pembimbing Tesis I

Menyetujui Pembimbing Tesis II

(dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP-FIHA)

(dr. Zainal Safri, SpPD-SpJP)

Disahkan oleh:

Ketua Program Studi

Kepala Departemen

(dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH) (dr. Salli Rosefi Nasution, SpPD-KGH)

Tanggal Lulus

: 26 April 2012

Universitas Sumatera Utara

iv #$# $)$ %"% % %#$ /%*.% 0 )! $# # )"$*$ "%) # &!% #!&+ * +%$/ .%), "$/!-$0 &%!0!) "$*!1!/ - % 0 )! $#
).%-%/%) " ),%) + )%* %&% ( %)) # *)%" ( %*&% !*+% %)"% %),%)
Universitas Sumatera Utara

v

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama

: Johannes Bernad Roh Dearma Purba

NIM : 077101007

Program Studi

: Ilmu Penyakit Dalam

Jenis Karya

: Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Sumatera Utara %/ +%# (.% -$ () /#/ !#$2 3 () 45 !#$6

(.% -. * $, -7 atas tesis saya yang berjudul :

!+!),%) %"%* $, )#$-$6$-.

%5-$6 *(- $) ),%) *%1%-

- )(#$# *- *$ (*() * %"% %#$ ) ),$)% /-(*$# -%+$

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-

eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/

formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan

tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya

sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan Pada tanggal : 27 April 2012 Yang menyatakan

( Johannes Bernad Roh Dearma Purba )

Universitas Sumatera Utara

i
Terlebih dahulu saya mengucapkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunianya, sehingga saya dapat menyelesaikan tesis ini dengan judul: “ !+!),%) %"%* $, )#$-$6$-.
%5-$6 *(- $) ),%) *%1%- - )(#$# *- *$ (*() * %"% %#$ ) ),$)% /-(*$# -%+$ “ yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang ilmu penyakit dalam pada fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:
1. dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK. USU / RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kemudahan dan dorongan buat penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
2. Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dr. Zulhelmi Bustami, SpPDKGH dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dr. Zainal Safri, SpPD,SpJP yang dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
3. Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP (K) sebagai dekan FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan spesialis penyakit dalam. Demikian juga kepada Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH dan Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH yang bersedia memberi rekomendasi dan motivasi untuk terus berjuang agar saya bisa mengikuti pendidikan ini. Semoga semua jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.
4. Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam saat penulis diterima sebagai peserta pendidikan spesialis, Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH. Terimakasih atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis.
5. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA) dan kepada
Universitas Sumatera Utara

ii
dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga. 6. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU / RSUD dr. Pirngadi / RSUP H Adam Malik Medan: Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, SpPD-KPsi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPDKKV, SpJP (K), Prof. dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. dr. OK Moehad Sjah, SpPD-KR, Prof. dr. Lukman H. Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH., Prof. dr. Azmi S Kar, SpPDKHOM., Prof. dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. dr. Haris Hasan, SpPD, SpJP(K), dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, dr. A. Adin St Bagindo, SpPD-KKV, dr. Lutfi Latief, SpPD-KKV, dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (Alm), dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD, dr. Rustam Effendi YS, SpPDKGEH, dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, dr. Betthin Marpaung, SpPDKGEH, dr. Sri M Sutadi, SpPD-KGEH, dr. Mabel Sihombing, SpPDKGEH, dr. Salli R. Nasution, SpPD-KGH, DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. dr. Umar Zein, SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, dr. Refli Hasan, SpPD-SpJP (FIHA), dr. EN. Keliat, SpPD-KP, DR. dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, dr. Leonardo B Dairi, SpPD-KGEH, dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, dr. Mardianto, SpPD-KEMD, dr. Santi Safril, SpPD-KEMD, dr Zuhrial, SpPD, yang merupakan guru-guru saya yang telah banyak memberikan arahan dan petunjuk kepada saya selama mengikuti pendidikan. 7. dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (Alm), dr. Daud Ginting, SpPD, dr. Tambar Kembaren, SpPD, dr. Saut Marpaung, SpPD, dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, dr. Ilhamd, SpPD, dr. Calvin Damanik, SpPD, dr.
Universitas Sumatera Utara

iii
Rahmat Isnanta, SpPD, dr. Jerahim Tarigan, SpPD, dr. Endang, SpPD, dr. T. Abraham, SpPD, dr. Soegiarto Gani, SpPD, dr. Savita Handayani, SpPD, dr. Fransiskus Ginting, SpPD, dr. Deske Muhadi, SpPD, dr. Syafrizal Nst, SpPD, dr. Ida Nensi Gultom, SpPD, dr. Imelda Rey, SpPD, dr. Anita Rosari, SpPD, dr. Wika Hanida, SpPD, dr. Radar R Ginting, SpPD, dr. Ameliana Purba, SpPD, dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, dr. Riri Andri Muzasti, SpPD dan dr. Taufik Sungkar, SpPD, sebagai dokter kepala ruangan / senior yang telah amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini. 8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.. 9. Kepada teman-teman seangkatan selama pendidikan yang memberikan dorongan semangat: dr. Halomoan Budi Susanto, SpPD, dr. Fahmi, dr. Trio A. L. Putra, SpPD, dr. Alfred T Situmorang, SpPD, dr. Terang Meliala, dr. Melati Nasution, dr. Sumi Ramadhani. Juga para teman sejawat dan PPDS interna lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, paramedik dan Syarifuddin Abdullah, Kak Leli, Erjan, Deni, Fitri, Ita, Wanti, Yanti, Tika (lab HOM) dan Sari atas kerjasama yang baik selama ini. 10. Para co-asisten dan petugas kesehatan di SMF / Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP H. Adam Malik Medan / RSUD Dr. Pirngadi Medan / RS Haji Medan / RS Tembakau Deli, karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. 11. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes yang telah memberikan bantuan dan bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
Rasa hormat dan terima kasih saya yang setinggi-tingginya dan setulusnya penulis tujukan kepada ayahanda tercinta "*8 *$#&%) "'%*" !*+% dan ibunda .%)% %*%,$ yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-
Universitas Sumatera Utara

iv
jasa ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan kesehatan dan kebahagian kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi. Demikian juga buat mertua saya
*#8 %*"$&0%) $% %%) dan * $)% +* !&% (*+( yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasihati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada istriku tercinta . $% %%)9 dan kedua putriku tersayang %!*% ( %))% ), $% !*+% dan $".% ( %)"% )%#-%#$% !*+%, terima kasih yang tak terhingga atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini. Semoga apa yang kita capai dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati Tuhan.
Kepada kakakku 6$ *$#-$)% !*+%9 dan kedua abangku () )*. !*+%9 dan () "". !*+%9 serta adikku () *$#5( !*+%9 9 )). *$#)% !*+%9 yang telah banyak membantu serta memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Tuhan Yang Maha Esa yang maha pengasih, maha pemurah dan maha penyayang.
Medan, April 2012
Penulis
Universitas Sumatera Utara

v

+#-*%/

: !+!),%) %"%* $, )#$-$6$-.

%5-$6 *(- $) ),%)

*%1%- - )(#$# *- *$ (*() * %"% %#$ ) ),$)% /-(*$# -%+$ :

, Zainal Safri, Refli Hassan Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

%-%* %/%),

Penyakit Jantung Koroner (PJK) masih merupakan masalah kesehatan yang serius

dan mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Aterosklerosis

merupakan dasar penyebab terjadinya PJK. Inflamasi berperanan penting dalam

proses terjadinya aterosklerosis. Studi prospektif menunjukkan bahwa marker

inflamasi high sensitivity - C Reactive Protein (hs-CRP) serum merupakan

prediktor terhadap kejadian kardiovaskular. Masih menjadi perdebatan apakah

peningkatan kadar hs-CRP serum berhubungan dengan derajat keparahan stenosis

arteri koroner yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi.

!1!%)

Untuk mengetahui apakah peningkatan kadar hs-CRP serum berhubungan dengan

derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien angina pektoris stabil

% %) "%) %*% :

Penelitian observasional dengan metode pengukuran

. Subjek

dengan angina pektoris stabil, dilakukan pemeriksaan hs-CRP dan laboratorium

darah serta pemeriksaan angiografi koroner. Kadar hs-CRP serum dibagi atas 3

grup berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular menurut

. Derajat

keparahan stenosis arteri koroner di nilai dengan

yang terdiri dari 0-3

poin berdasarkan jumlah arteri koroner utama yang mengalami stenosis ≥ 50%.

Selanjutnya hasil hs-CRP serum dihubungkan dengan skor vessel.

%#$

Dari 35 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong non PJK dengan skor 0

sebanyak 7 (20%) orang dengan rerata kadar hs-CRP serum 1,21 ± 0,56 mg/L

sedangkan yang tergolong PJK yang terdiri dari skor 1, 2 dan 3 sebanyak 10

(28,6%), 8 (22,8%) dan 10 (28,6%) orang berturut-turut dengan rerata kadar hs-

CRP serum 1,68 ± 1,26 mg/L, 2,59 ± 1,48 mg/L dan 4,41 ± 1,91 mg/L berturut-

turut. Pada uji korelasi !"

diperoleh hubungan linier positif yang

signifikan antara skor vessel dengan peningkatan kadar hs-CRP serum (r= 0,667

dengan p= 0,0001)

#$&0! %)

Didapatkan hubungan peningkatan kadar hs-CRP serum dengan skor vessel.

Semakin tinggi kadar hs-CRP serum, semakin banyak arteri koroner yang

mengalami stenosis ≥ 50 %. Pemeriksaan hs-CRP dapat digunakan untuk

memprediksi keadaan keparahan stenosis arteri koroner yang terjadi pada pasien

angina pektoris stabil.

%-% !)5$ : angina pektoris stabil, hs-CRP, keparahan stenosis arteri koroner

Universitas Sumatera Utara

vi

+#-*%5-

(** %-$() -' ) $, )#$-$6$-.

%5-$6 *(- $) 6 # %)"

6 *$-. (2 (*()%*. *- *. - )(#$# $) %-$ )-# '$- -%+ ),$)% 5-(*$#

, Zainal Safri, Refli Hassan Cardiology Division Internal Medicine Department Faculty of Medicine University of Sumatera Utara H. Adam Malik General Hospital Medan

%5/,*(!)"

Coronary Heart Disease (CHD) remains a serious health problem and has a

number of high morbidity and mortality. Atherosclerosis is the underlying cause

of CHD event. Inflammation has an important role in the process of

atherosclerosis. Prospective studies show that the inflammatory marker #

$%

% serum is a predictor of cardiovascular

events. It is debatable whether increased level of hs-CRP associated with severity

of coronary artery stenosis degree comfirmed by angiography examination.

+1 5-$6 :

To determine the correlation between increased levels of serum hs-CRP and

severity of coronary artery stenosis degree in patients with stable angina pectoris.

%- *$% # %)" - ("# :

This was a cross-sectional study. Subjects with stable angina pectoris were

examined serum hs-CRP, blood laboratory and coronary angiography. Serum hs-

CRP levels were divided into 3 groups based on the risk of cardiovascular events

according to the

. The degree of severity coronary artery stenosis assessed by

vessel score& consist of 0-3 points based on number of main coronary artery

stenosis ≥ 50%. Furthermore, the serum levels of hs-CRP correlated with vessel

score.

#! -

A total number of 35 subjects with stable angina pectoris, there were 7 subjects

with non CHD (score 0) with mean (± SD) levels of serum hs-CRP were 1,21 ±

0,56 mg/L while subjects with CHD (score 1, 2, 3), there were 10 (28,6%), 8

(22,8%) and 10 (28,6%) subjects respectively with mean (± SD) levels of serum

hs-CRP were 1,68 ± 1,26 mg/L, 2,59 ± 1,48 mg/L dan 4,41 ± 1,91 mg/L. There

was a statistically significant positive correlation between increased levels of

serum hs-CRP and vessel score using !"

(r = 0,667, p=

0,0001).

()5 !#$()

There was a correlation between increased levels of serum hs-CRP with vessel

score. The higher level of serum hs-CRP has strongly correlation with the degree

of coronary artery stenosis. Hs-CRP can be use to predict the condition of severity

coronary artery stenosis in patients with stable angina pektoris.

. ;(*" : stable angina pectoris, hs-CRP, severity coronary artery stenosis

Universitas Sumatera Utara

vii
Halaman
Kata Pengantar .............. .............................................................................. i Abstrak ......................................................................................................... v Abstract ......................................................................................................... vi Daftar Isi ....................................................................................................... vii Daftar Tabel .................................................................................................. viii Daftar Gambar .............................................................................................. ix Daftar Singkatan ........................................................................................... x Daftar Lampiran ........................................................................................... xii
....................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .................................................................... 1 1.2 Perumusan Masalah ............................................................. 3 1.3 Hipotesis .............................................................................. 4 1.4 Tujuan Penelitian ................................................................. 4 1.5 Manfaat Penelitian ............................................................... 4
.............................................................. 5 2.1 Penyakit Jantung Koroner ................................................... 5 2.2 Aterosklerosis dan Inflamasi ............................................... 5 2.3 CRP dan hs-CRP .................................................................. 8 2.4 Angiografi Koroner ............................................................. 10 2.5 Efek Statin pada hs-CRP sebagai marker Inflamasi
Aterosklerosis ...................................................................... 11 .. 12
3.1 Kerangka Konsep ................................................................ 12 3.2 Definisi Operasional............................................................. 12
........................................................... 14 4.1 Desain penelitian ................................................................. 14 4.2 Waktu dan tempat penelitian ............................................... 14 4.3 Subjek Penelitian ................................................................. 14 4.4 Kriteria Inklusi .................................................................... 14 4.5 Kriteria Eksklusi .................................................................. 14 4.6 Besar Sampel ....................................................................... 15 4.7 Cara Kerja ............................................................................ 15 4.8 Analisa Data ........................................................................ 16 4.9 Ethical clearance dan informed consent .............................. 16 4.10 Kerangka operasional .......................................................... 17
.................................................... 18 5.1 Hasil Penelitian..................................................................... 18 5.2 Pembahasan .......................................................................... 23
.................................................... 27 6.1 Kesimpulan .......................................................................... 27 6.2 Saran .................................................................................... 27
................................................................................. 28
Universitas Sumatera Utara

viii

Halaman

Tabel 2.3.1 Nilai

kadar hs-CRP berdasarkan resiko kejadian

kardiovaskular

10

Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek penelitian................................... 19

Tabel 5.1.2 Distribusi pasien berdasarkan kadar hs-CRP .............................. 19

Tabel 5.1.3 Distribusi pasien berdasarkan skor vessel ................................... 20

Tabel 5.1.4 Distribusi pasien dan kadar hs-CRP berdasarkan faktor

resiko PJK dan skor vessel ......................................................... 20

Tabel 5.1.5 Distribusi pasien berdasarkan grup kadar hs-CRP dengan

skor vessel................................................................................... 20

Tabel 5.1.6 Rerata kadar hs-CRP pada pasien non PJK dan PJK .................. 22

Universitas Sumatera Utara

ix

Halaman

Gambar 2.2.1 Patogenesis inflamasi pada aterosklerosis............................. 7

Gambar 2.3.1 Struktur C-Reactive Protein .................................................. 8

Gambar 2.3.2 Mekanisme CRP sebagai marker inflamasi pada

aterosklerosis ....................................................................... 9

Gambar 5.1.1 Korelasi antara kadar hs-CRP dengan skor vessel ................ 21

Gambar 5.1.2 Kurva ROC kadar hs-CRP pada non PJK dengan PJK ......... 22

Gambar 5.1.3 Titik

kadar hs-CRP.................................................... 23

Universitas Sumatera Utara

x

PJK WHO RISKESDAS CRP Hs-CRP APS AHA CDC DM ICAM-1 VCAM-1 LDL IL-6 IL-1 TNF FDA JUPITER
CCS CVCU Dkk mmHg

: Penyakit Jantung Koroner : World Health Organization : Riset Kesehatan Dasar : C - Reactive Protein : High Sensitivity C - Reactive Protein : Angina Pektoris Stabil : American Heart Association : Centers for Disease Control : Diabetes Melitus : Inter Cellular Adhesion Molecule - 1 : Vascular Cell Adhesion Molecule - 1 : Low Density Lipoprotein : Interleukin-6 : Interleukin-1 : Tumor Necrosis Factor : Food and Drug Administration : Justification for the Use of statins in Primary Prevention:
an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin : Canadian Cardiovascular Society : Cardiovascular Care Unit : dan kawan-kawan : Millimeter air raksa

Universitas Sumatera Utara

mg/L n p RSUP CABG Zα Zβ Ln r EKG SD SGOT SGPT CK-MB SPSS AUC ROC NSTEMI STEMI

: Miligram per liter : Jumlah subjek penelitian : Tingkat kemaknaan : Rumah Sakit Umum Pusat : Coronary Artery Bypass Grafting : Deviat baku normal untuk α : Deviat baku normal untuk β : Logaritma natural : Koefisien korelasi : Elektrokardiografi : Standar Deviasi : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase : Creatine Kinase-MB : Statistical Package for the Social Sciences : Area Under Curve : Receiver Operating Characteristic : Non ST Elevation Myocardial Infarction : ST Elevation Myocardial Infarction

xi

Universitas Sumatera Utara

xii
Halaman LAMPIRAN 1 Lembar Penjelasan Kepada Subjek ..................................... 32 LAMPIRAN 2 Lembar Persetujuan Subjek Penelitian ............................... 33 LAMPIRAN 3 Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian ............................... 34 LAMPIRAN 4 Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian ....................... 36 LAMPIRAN 5 Master Tabel Hasil Penelitian ............................................. 37 LAMPIRAN 6 Uji Statistik ......................................................................... 39 LAMPIRAN 7 Daftar Riwayat Hidup ......................................................... 45
Universitas Sumatera Utara

v

+#-*%/

: !+!),%) %"%* $, )#$-$6$-.

%5-$6 *(- $) ),%)

*%1%- - )(#$# *- *$ (*() * %"% %#$ ) ),$)% /-(*$# -%+$ :

, Zainal Safri, Refli Hassan Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

%-%* %/%),

Penyakit Jantung Koroner (PJK) masih merupakan masalah kesehatan yang serius

dan mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Aterosklerosis

merupakan dasar penyebab terjadinya PJK. Inflamasi berperanan penting dalam

proses terjadinya aterosklerosis. Studi prospektif menunjukkan bahwa marker

inflamasi high sensitivity - C Reactive Protein (hs-CRP) serum merupakan

prediktor terhadap kejadian kardiovaskular. Masih menjadi perdebatan apakah

peningkatan kadar hs-CRP serum berhubungan dengan derajat keparahan stenosis

arteri koroner yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi.

!1!%)

Untuk mengetahui apakah peningkatan kadar hs-CRP serum berhubungan dengan

derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien angina pektoris stabil

% %) "%) %*% :

Penelitian observasional dengan metode pengukuran

. Subjek

dengan angina pektoris stabil, dilakukan pemeriksaan hs-CRP dan laboratorium

darah serta pemeriksaan angiografi koroner. Kadar hs-CRP serum dibagi atas 3

grup berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular menurut

. Derajat

keparahan stenosis arteri koroner di nilai dengan

yang terdiri dari 0-3

poin berdasarkan jumlah arteri koroner utama yang mengalami stenosis ≥ 50%.

Selanjutnya hasil hs-CRP serum dihubungkan dengan skor vessel.

%#$

Dari 35 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong non PJK dengan skor 0

sebanyak 7 (20%) orang dengan rerata kadar hs-CRP serum 1,21 ± 0,56 mg/L

sedangkan yang tergolong PJK yang terdiri dari skor 1, 2 dan 3 sebanyak 10

(28,6%), 8 (22,8%) dan 10 (28,6%) orang berturut-turut dengan rerata kadar hs-

CRP serum 1,68 ± 1,26 mg/L, 2,59 ± 1,48 mg/L dan 4,41 ± 1,91 mg/L berturut-

turut. Pada uji korelasi !"

diperoleh hubungan linier positif yang

signifikan antara skor vessel dengan peningkatan kadar hs-CRP serum (r= 0,667

dengan p= 0,0001)

#$&0! %)

Didapatkan hubungan peningkatan kadar hs-CRP serum dengan skor vessel.

Semakin tinggi kadar hs-CRP serum, semakin banyak arteri koroner yang

mengalami stenosis ≥ 50 %. Pemeriksaan hs-CRP dapat digunakan untuk

memprediksi keadaan keparahan stenosis arteri koroner yang terjadi pada pasien

angina pektoris stabil.

%-% !)5$ : angina pektoris stabil, hs-CRP, keparahan stenosis arteri koroner

Universitas Sumatera Utara

vi

+#-*%5-

(** %-$() -' ) $, )#$-$6$-.

%5-$6 *(- $) 6 # %)"

6 *$-. (2 (*()%*. *- *. - )(#$# $) %-$ )-# '$- -%+ ),$)% 5-(*$#

, Zainal Safri, Refli Hassan Cardiology Division Internal Medicine Department Faculty of Medicine University of Sumatera Utara H. Adam Malik General Hospital Medan

%5/,*(!)"

Coronary Heart Disease (CHD) remains a serious health problem and has a

number of high morbidity and mortality. Atherosclerosis is the underlying cause

of CHD event. Inflammation has an important role in the process of

atherosclerosis. Prospective studies show that the inflammatory marker #

$%

% serum is a predictor of cardiovascular

events. It is debatable whether increased level of hs-CRP associated with severity

of coronary artery stenosis degree comfirmed by angiography examination.

+1 5-$6 :

To determine the correlation between increased levels of serum hs-CRP and

severity of coronary artery stenosis degree in patients with stable angina pectoris.

%- *$% # %)" - ("# :

This was a cross-sectional study. Subjects with stable angina pectoris were

examined serum hs-CRP, blood laboratory and coronary angiography. Serum hs-

CRP levels were divided into 3 groups based on the risk of cardiovascular events

according to the

. The degree of severity coronary artery stenosis assessed by

vessel score& consist of 0-3 points based on number of main coronary artery

stenosis ≥ 50%. Furthermore, the serum levels of hs-CRP correlated with vessel

score.

#! -

A total number of 35 subjects with stable angina pectoris, there were 7 subjects

with non CHD (score 0) with mean (± SD) levels of serum hs-CRP were 1,21 ±

0,56 mg/L while subjects with CHD (score 1, 2, 3), there were 10 (28,6%), 8

(22,8%) and 10 (28,6%) subjects respectively with mean (± SD) levels of serum

hs-CRP were 1,68 ± 1,26 mg/L, 2,59 ± 1,48 mg/L dan 4,41 ± 1,91 mg/L. There

was a statistically significant positive correlation between increased levels of

serum hs-CRP and vessel score using !"

(r = 0,667, p=

0,0001).

()5 !#$()

There was a correlation between increased levels of serum hs-CRP with vessel

score. The higher level of serum hs-CRP has strongly correlation with the degree

of coronary artery stenosis. Hs-CRP can be use to predict the condition of severity

coronary artery stenosis in patients with stable angina pektoris.

. ;(*" : stable angina pectoris, hs-CRP, severity coronary artery stenosis

Universitas Sumatera Utara

1

1.1 Latar Belakang

Penyakit Jantung Koroner (PJK) saat ini merupakan salah satu penyebab

utama kematian di negara maju maupun di negara berkembang, termasuk

Indonesia. Penyakit ini menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun, apalagi dengan adanya fasilitas diagnostik yang semakin tersebar merata.1 Menurut WHO

pada tahun 2004 di negara berkembang, PJK menempati peringkat ke-2 penyebab

kematian setelah stroke atau penyakit serebrovaskular lainnya dengan angka

kematian 3.40 juta jiwa sedangkan di negara maju merupakan penyebab utama

kematian dengan angka kematian 1.33 juta jiwa dan secara keseluruhan, PJK

merupakan penyebab utama kematian dengan angka kematian 7.20 juta jiwa dari jumlah penduduk dunia.2 Di Indonesia, menurut hasil Riset Kesehatan Dasar

(RISKESDAS) tahun 2007 menunjukkan PJK menempati peringkat ke-3 penyebab kematian setelah stroke dan hipertensi.3

PJK adalah suatu keadaan abnormal yang disebabkan oleh disfungsi

jantung dan pembuluh darah. Penyumbatan pada arteri koroner ini dapat sebagian

maupun total dari satu atau lebih arteri koroner dan atau cabang-cabangnya. PJK

bermakna didefinisikan sebagai adanya stenosis ≥ 50 % minimal pada satu arteri koroner yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi.4 Derajat stenosis pada

arteri koroner dapat dilihat dengan tindakan angiografi dan biasanya diukur

dengan evaluasi visual dari persentasi pengurangan diameter relatif terhadap segmen normal yang berdekatan.5

Aterosklerosis merupakan dasar penyebab utama terjadinya PJK.

Merupakan proses multifaktorial dengan mekanisme yang saling terkait. Proses

aterosklerosis awalnya ditandai dengan adanya kelainan dini pada lapisan endotel,

pembentukan

(sel busa) dan $

(kerak lemak), pembentukan

" ' (lesi jaringan ikat) dan proses ruptur plak aterosklerotik yang tidak stabil. Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi kronis.6-8 Inflamasi

memainkan peranan penting dalam setiap tahapan aterosklerosis mulai dari awal

Universitas Sumatera Utara

2

perkembangan plak sampai terjadinya ruptur plak yang dapat menyebabkan trombosis. 6,9,10

Salah satu marker yang dapat digunakan untuk melihat adanya inflamasi

adalah %

% . Pemeriksaan CRP dapat mendeteksi adanya

inflamasi akut dan kerusakan jaringan yang berat. Pada PJK stabil dimana terjadi

inflamasi derajat rendah dan kerusakan jaringan yang terjadi hanya sedikit, tidak

mengakibatkan peningkatan kadar CRP yang tinggi, melainkan berada dalam

rentang konsentrasi yang rendah (< 10 mg/L) sehingga dikembangkan suatu

pemeriksaan yang disebut #

$%

%.

Pemeriksaan hs-CRP dapat digunakan untuk mendeteksi secara dini adanya

proses inflamasi pada PJK karena dapat mengukur kadar CRP dalam kuantitas yang sangat kecil dan diukur dengan metode yang sangat sensitif.11 Pada tahun

2003,

merekomendasikan bahwa hs-CRP dapat digunakan sebagai marker untuk menilai

resiko kejadian kardiovaskular dan merupakan prediktor independen yang kuat

untuk penyakit kardiovaskular dan berperan aktif dalam perkembangan plak

aterosklerosis. Dalam rekomendasi tersebut, nilai cut off > 3 mg/dL dianggap sebagai resiko tinggi untuk terjadinya PJK.12

Hubungan kadar hs-CRP sebagai marker inflamasi terhadap adanya

aterosklerosis pada pasien PJK telah banyak dipublikasikan. !$ ! ( meneliti 107 pasien PJK stabil dan 33 pasien sehat sebagai kontrol,

didapatkan kadar hs-CRP secara signifikan lebih tinggi pada pasien PJK stabil

dibandingkan dengan kontrol (p < 0,016). Dalam hal prediktor, sejumlah besar

studi epidemiologi yang bersifat prospektif telah menunjukkan bahwa hs-CRP

merupakan prediktor independen yang kuat terhadap kejadian kardiovaskuler di

masa depan, termasuk kejadian infark miokard, stroke iskemik, penyakit arteri

perifer dan kematian jantung mendadak pada individu tanpa adanya penyakit

kardiovaskular sebelumnya. Subjek dengan kadar hs-CRP kuartil tertinggi

memiliki risiko relatif 2 sampai 3 kali lebih besar terjadinya kejadian

kardiovaskular dibandingkan subjek dengan kuartil terendah.10-12 )

*$

14 dalam penelitiannya terhadap 373 pasien PJK stabil, didapatkan

Universitas Sumatera Utara

3

bahwa kadar hs-CRP > 1.0 mg/L berhubungan signifikan dengan kejadian

kardiovaskular dalam pemantauan 2.9 ± 1.5 tahun ke depannya.

Hubungan kadar hs-CRP dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner

yang dievaluasi dari pemeriksaan angiografi pada penderita PJK masih menjadi perdebatan.15 Banyak penelitian mengatakan bahwa peningkatan kadar hs-CRP

berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner tetapi banyak juga

yang tidak menunjukkan adanya hubungan. Saat ini belum ada satupun konsensus

yang menyatakan bahwa peningkatan kadar hs-CRP dapat memprediksi

keparahan stenosis arteri koroner pada pasien PJK. + , -$

16

meneliti pasien sindroma koroner akut, PJK kronik dan bukan PJK, didapatkan

bahwa kadar hs-CRP yang lebih tinggi berhubungan signifikan dengan luasnya

stenosis.

17 meneliti 90 pasien PJK stabil, didapatkan peningkatan

kadar hs-CRP berkorelasi dengan keparahan stenosis arteri koroner yang dinilai

dari skor Vessel (jumlah arteri koroner yang mengalami stenosis ≥ 50 %). . / * 18 mengukur kadar hs-CRP pada 138 pasien PJK dan 183 pasien sehat

sebagai kontrol, dimana kadar hs-CRP secara signifikan lebih tinggi pada pasien

PJK dibandingkan kontrol (p < 0.0001) dan peningkatan kadar hs-CRP secara

signifikan berkorelasi dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner yang

dinilai dari skor Vessel. Hal ini berbanding terbalik dengan penelitian yang

dilakukan oleh $ )

19 dimana kadar hs-CRP tidak berhubungan

dengan keparahan stenosis arteri koroner tetapi hanya berkorelasi dengan adanya

aterosklerosis koroner pada pasien angina pektoris stabil.

Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti mencoba untuk membuktikan

hubungan antara kadar hs-CRP dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner

yang dinilai dari pemeriksaan angiografi pada pasien Angina Pektoris Stabil

(APS).

1.2 Perumusan masalah Apakah peningkatan kadar hs-CRP berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien APS?

Universitas Sumatera Utara

4 1.3 Hipotesis
Peningkatan kadar hs-CRP berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien angina pektoris stabil 1.4 Tujuan penelitian Untuk mengetahui apakah peningkatan kadar hs-CRP berhubungan dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner pada pasien angina pektoris stabil 1.5 Manfaat penelitian Dengan mengetahui hubungan kadar hs-CRP dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner, maka:
- Kadar hs-CRP dapat memperkirakan keadaan keparahan stenosis arteri koroner yang terjadi pada pasien angina pektoris stabil
- Dengan adanya hubungan kadar hs-CRP dengan derajat keparahan stenosis arteri koroner, maka dapat menjadi pedoman untuk pemberian statin lebih awal.
Universitas Sumatera Utara

5

2.1 Penyakit Jantung Koroner Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang timbul akibat
penyumbatan sebagian atau total dari satu atau lebih arteri koroner dan atau cabang-cabangnya, sehingga aliran darah pada arteri koroner menjadi tidak adekuat, akibatnya dinding otot jantung mengalami iskemia dan dapat sampai infark, karena oksigenasi otot jantung sangat tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel otot jantung.20 PJK bermakna didefinisikan sebagai adanya stenosis ≥ 50 % pada arteri koroner utama yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi 4, 21

2.2 Aterosklerosis dan Inflamasi

Aterosklerosis adalah perubahan dinding arteri yang ditandai adanya

akumulasi lipid ekstra sel, rekrutmen dan migrasi miosit, pembentukan sel busa

dan deposit matrik ekstraseluler, akibat pemicuan multifaktor berbagai

patogenesis yang bersifat kronik progresif, fokal atau difus, bermanifestasi akut

maupun kronis, serta menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri. Inflamasi

merupakan mekanisme pertahanan yang kompleks sebagai reaksi terhadap

masuknya agen yang merugikan ke dalam sel ataupun organ dalam rangka

melenyapkan atau setidaknya melemahkan agen tersebut, memperbaiki kerusakan

sel atau jaringan dan memulihkan homeostasis. Aterosklerosis dapat

menyebabkan iskemia dan infark jantung, stroke, hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah tergantung pembuluh darah yang terkena.6,7,22

Aterosklerosis merupakan dasar penyebab utama terjadinya PJK.

Merupakan proses multifaktorial dengan mekanisme yang saling terkait. Proses

aterosklerosis awalnya ditandai dengan adanya kelainan dini pada lapisan endotel,

pembentukan

(sel busa) dan $

(kerak lemak), pembentukan

" (lesi jaringan ikat) dan proses ruptur plak aterosklerotik yang tidak stabil. 6-8

Universitas Sumatera Utara

6

Aterosklerosis merupakan suatu proses inflamasi kronis. Inflamasi

memainkan peranan penting dalam setiap tahapan aterosklerosis mulai dari

perkembangan plak sampai terjadinya ruptur plak yang dapat menyebabkan

trombosis. Akhir-akhir ini telah banyak penelitian yang membuktikan bahwa

inflamasi memainkan peranan penting di dalam setiap tahapan proses

aterosklerosis. Mulai dari fase inisiasi sampai proses lanjut hingga terjadinya rupture plak yang menimbulkan komplikasi penyakit kardiovaskular.6-8

Aterosklerosis dianggap sebagai suatu penyakit inflamasi sebab sel yang berperan

berupa makrofag yang berasal dari monosit dan limfosit ini merupakan hasil proses inflamasi. 6-9

Patogenesis aterosklerosis (aterogenesis) dimulai ketika terjadi jejas

(akibat berbagai faktor risiko dalam berbagai intensitas dan lama paparan yang

berbeda) pada endotel arteri, sehingga mengaktivasi atau menimbulkan disfungsi

endotel. Paparan jejas pada endotel, memicu berbagai mekanisme yang

menginduksi dan mempromosi lesi aterosklerotik. Disfungsi endotel merupakan

awal terjadinya aterosklerosis. Disfungsi endotel ini disebabkan oleh faktor-faktor

risiko tradisional seperti dislipidemia, hipertensi, DM, obesitas dan merokok dan faktor-faktor risiko lain misalnya homosistein dan kelainan hemostatik. 6,8,9

Pembentukan aterosklerosis terdiri dari beberapa fase yang saling

berhubungan. Fase awal terjadi akumulasi dan modifikasi lipid (oksidasi, agregasi

dan proteolisis) dalam dinding arteri yang selanjutnya mengakibatkan aktivasi

inflamasi endotel. Pada fase selanjutnya terjadi rekrutmen elemen - elemen

inflamasi seperti monosit ke dalam tunika intima. Awalnya monosit menempel

pada endotel, penempelan endotel ini diperantarai oleh beberapa molekul adhesi

pada permukaan sel endotel, yaitu 0

* ( 0 *(&

1

*

( 1 * ( dan !

. Molekul adhesi ini

diatur oleh sejumlah faktor yaitu produk bakteri lipopolisakarida, prostaglandin

dan sitokin. Setelah berikatan dengan endotel kemudian monosit berpenetrasi ke

lapisan lebih dalam dibawah lapisan intima. Monosit-monosit yang telah

memasuki dinding arteri ini akan berubah menjadi makrofag dan "memakan"

LDL yang telah dioksidasi melalui reseptor scavenger. Hasil fagositosis ini akan

membentuk sel busa atau 2

2 dan selanjutnya akan menjadi 3 $

Universitas Sumatera Utara

7

45 Aktivasi ini menghasilkan sitokin dan faktor-faktor pertumbuhan yang

akan merangsang proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos dari tunika media ke

tunika intima dan penumpukan molekul

seperti

dan

# , yang mengakibatkan pembesaran plak dan terbentuk

". Pada

tahap ini proses aterosklerosis sudah sampai pada tahap lanjut dan disebut sebagai

plak aterosklerotik. Pembentukan plak aterosklerotik akan menyebabkan

penyempitan lumen arteri, akibatnya terjadi berkurangnya aliran darah. Trombosis

sering terjadi setelah rupturnya plak aterosklerosis, terjadi pengaktifan platelet dan

jalur koagulasi. Apabila plak pecah, robek atau terjadi perdarahan subendotel,

mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian atau keseluruhan suatu

arteri koroner. Pada saat inilah muncul berbagai presentasi klinik seperti angina

atau infark miokard. Proses aterosklerosis ini dapat stabil, tetapi dapat juga tidak

stabil atau progresif. Konsekuensi yang dapat menyebabkan kematian adalah

proses aterosklerosis yang bersifat tidak stabil/progresif yang dikenal juga dengan sindroma koroner akut. 6-9,22,26

Sumber: Peter Libby. 2004 (9)
Gambar 2.2.1 Patogenesis inflamasi pada aterosklerosis

S

Universitas Sumatera Utara

8
2.3 CRP dan hs-CRP CRP pertama kali didiskripsikan oleh William Tillet dan Thomas Francis
di Institut Rockefeller pada tahun 1930. Mereka mengekstraksi protein dari serum pasien yang menderita Pneumonia pneumococcus yang akan membentuk presipitasi dengan C Polisakarida dari dinding sel Pneumococcus. Karena reaksi antara protein dan polisakarida menyebabkan presipitasi maka protein ini diberi nama C-Reactive Protein.9,22

Sumber: J.P. Casas. 2008 (11)
Gambar 2.3.1 Struktur C-Reactive Protein

CRP adalah protein fase akut, merupakan marker inflamasi sistemik non

spesifik. Kadarnya meningkat sebagai respon terhadap infeksi, inflamasi maupun

kerusakan jaringan. CRP secara normal ditemukan dalam serum manusia tetapi

dalam jumlah yang sangat sedikit dan kadarnya berbeda pada setiap individu.

Pada individu sehat tanpa inflamasi, biasanya kadar CRP < 1 mg/L dengan

median 0.8 mg/L. Ketika terjadi reaksi inflamasi, infeksi maupun kerusakan

jaringan, CRP disintesis dan disekresi oleh hati sebagai respons terhadap sitokin

terutama

6 0. 6 ,

( 0. ( & dan +

+-7 yang dihasilkan oleh makrofag. 23

-

7

Nilai CRP stabil untuk jangka waktu yang lama, tidak dipengaruhi oleh

intake makanan, usia, jenis kelamin dan tidak ada variasi sirkadian. Bilamana

terdapat stimulus yang bersifat akut, dapat terjadi peningkatan hingga 10.000 kali

dari nilai normalnya. Untuk penyebab infeksi bakteri/virus, trauma, pembedahan,

luka bakar, penyakit keganasan, kerusakan jaringan maupun penyakit auto

immun, kadar CRP biasanya mencapai > 10 mg/L. Kadar CRP juga meningkat

Universitas Sumatera Utara

9

pada penyakit hipertensi, diabetes, dislipidemia, merokok maupun adanya riwayat

penyakit jantung. Dalam kurun waktu yang relatif singkat (6-8 jam) setelah

terjadinya reaksi inflamasi, infeksi maupun kerusakan jaringan, kadar CRP

meningkat dengan tajam, mempunyai waktu paruh 19 jam dan hanya dalam waktu

24- 48 jam telah mencapai nilai puncaknya. Kadar CRP akan kembali ke kadar

asalnya dalam waktu 2 minggu setelah proses inflamasi, infeksi maupun

kerusakan jaringan tersebut hilang. Oleh karena keuntungan itu, CRP sangat

berguna untuk menegakkan diagnostik inflamasi maupun penyakit infeksi.

Sedangkan hs-CRP merupakan pemeriksaan yang dapat mengukur konsentrasi

CRP yang sangat sedikit sehingga bersifat lebih sensitif dengan range pengukuran

antara 0,1 – 20 mg/L. Baik untuk memeriksa adanya suatu inflamasi derajat

rendah 8

. Pemeriksaan hs-CRP yang sangat sensitif ini

dapat digunakan untuk memperkirakan risiko PJK dimana proses aterosklerosis

sebagai penyebab utama PJK terjadi proses inflamasi derajat rendah dan tidak

menyebabkan kadar CRP yang tinggi. Pada dasarnya, tes ini dianjurkan pada

orang-orang yang memiliki tingkat resiko tinggi terhadap penyakit jantung, yakni

pernah mengalami serangan jantung, memiliki keluarga dengan riwayat penyakit

jantung, dislipidemia, diabetes, hipertensi, wanita menopause, perokok dan obesitas serta kurang melakukan aktivitas fisik.23-26

Sumber: Goran K Hansson. 2005 (6)
Gambar 2.3.2 Mekanisme CRP sebagai marker inflamasi pada aterosklerosis
Universitas Sumatera Utara

10

AHA / CDC 11 merekomendasikan hs-CRP dengan alasan: • hs-CRP adalah indikator global kejadian kardiovaskular di masa depan pada orang dewasa tanpa riwayat penyakit kardiovaskuler sebelumnya • hs-CRP meningkatkan penilaian risiko dan hasil terapi dalam pencegahan penyakit kardiovaskular • hs-CRP bermanfaat sebagai marker independen untuk mengevaluasi kemungkinan kejadian kardiovaskular berulang, seperti infark miokard atau restenosis, setelah intervensi koroner perkutan
AHA/CDC membagi nilai cut off kadar hs-CRP berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular seperti pada tabel 2.3.1 yaitu :
• hs-CRP < 1,0 mg/L à risiko terkena PJK rendah (low risk) • hs-CRP 1,0 - 3,0 mg/L à risiko terkena PJK sedang (intermediate risk) • hs-CRP > 3,0 mg/L (< 10 mg/L) à risiko terkena PJK tinggi (high risk)

Tabel 2.3.1 Nilai cut off hs-CRP berdasarkan resiko kejadian kardiovaskular

# 3&,< 7 < 1,0
1,0 – 3,0 3,1 – 10,0 Sumber: Thomas A. Pearson (12)

#$/( * %-$2 /%*"$(6%#/!%* Rendah Sedang Tinggi

2.4 Angiografi Koroner Angiografi merupakan suatu prosedur invasif yang paling sering dilakukan
untuk melihat gambaran anatomi arteri koroner serta penyempitan lumen yang telah terjadi pada penderita PJK. Sering dilakukan untuk menilai luasnya stenosis dan dapat menggambarkan tingkat keparahan arteri koroner. Walaupun merupakan pemeriksaan gold standar, angiografi hanya memberikan informasi tentang keadaan lumen arteri dan tidak dapat memberikan secara langsung komposisi plak serta perobahan plak dalam dinding arteri. Inflamasi erat hubungannya dengan kejadian ruptur plak dan trombosis dibandingkan dengan adanya atau beratnya aterosklerosis dari hasil angiografi, sehingga derajat stenosis

Universitas Sumatera Utara

11

arteri koroner tidak berkaitan dengan resiko ruptur. Derajat stenosis pada arteri koroner biasanya diukur dengan evaluasi visual dari persentasi pengurangan diameter relatif terhadap segmen normal yang berdekatan. 5,15

2.5 Efek statin pada kadar hs-CRP sebagai marker inflamasi aterosklerosis

Statin merupakan agen penurun kolesterol plasma, yang diketahui

memiliki efek pleiotropik (

" ) yang menguntungkan

dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular baik pada preventif

primer maupun sekunder. Selama dekade terakhir banyak studi

dan

yang menunjukkan efek pleiotropik statin berperan dalam menurunkan inflamasi

(immunomodulator), menurunkan kadar hs-CRP dan selanjutnya menurunkan

kejadian kardiovaskular. Terdapat bukti yang mendukung statin dapat

memodulasi respon imun. Mencakup efek

, diferensiasi, proliferasi

dan aktivitas sekresi sejumlah sel-sel imun pada intima, terutama monosit / makrofag dan sel T.27

+ 7 9:

#*

#$

pada Desember 2009 telah menyetujui pemberian rosuvastatin untuk

mengurangi risiko stroke, infark miokard dan prosedur revaskularisasi, pada

pasien yang memiliki kadar kolesterol LDL normal dan tidak memiliki PJK,

namun memiliki peningkatan risiko berdasarkan usia, kadar hs-CRP dan

sekurang-kurangnya memiliki satu faktor risiko penyakit jantung. Keputusan FDA

in didasarkan pada hasil penelitian

10 mg/L b. Penderita sindroma koroner akut c. Pasien dengan riwayat angiografi sebelumnya d. Pasien dengan riwayat CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) e. Penyakit hati kronis, gagal ginjal kronis, penyakit keganasan, penyakit kolagen sistemik f. Riwayat trauma, operasi, luka bakar g. Mendapat obat yang menurunkan kadar hs-CRP seperti statin dan steroid lebih dari 1 bulan dalam 1 bulan terakhir sebelum dilakukan penelitian h. Tidak bersedia mengikuti penelitian
Universitas Sumatera Utara

15

4.6 Besar sampel

4.6.1 Tehnik penarikan sampel

Penarikan sampel dilakukan dengan menggunakan

"#

yaitu berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi

4.6.2 Perkiraan besar sampel:



≥

   

0

=α ,5 ln

+ =β  1 + 1 −

2



 

  

+3

=

 2

≥

  

1,96 + 1,282 0,5 ln 1 + 0,316
 1 − 0,316

 

  

+3

= 33,28 ≈ 33 sampel
dimana : Zα : deviat baku α untuk α = 0,05 à Zα = 1,96 Zß : deviat baku ß untuk ß = 0,10 à Zß = 1,282 r : Koefisien korelasi hs-CRP : 0,316 = Keterangan : = Tenzin Nyandak dkk (2007)16

4.7 Cara kerja

a. Subjek penelitian dilakukan anamn