Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional

LAMPIRAN

1. Personal Penelitian
1. Ketua Penelitian
a. Nama

:

dr.Ira silvia

b. NIP

:

197810192005042001

c. Pangkat/ Golongan

:

Penata Tk I / IIId

d. Bidang keahlian

:

Divisi Perinatologi

e. Fakultas / Program Studi

:

Kedokteran / PPDS – IKA

f. Perguruan Tinggi

:

USU

2. Anggota Penelitian

1. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta .SpA(K)
2. dr. Hj. Lily Irsa, SpA(K)
3. dr. Emil Azlin, SpA(K)
3. dr. Pertin Sianturi, SpA(K)
4. dr. Bugis Mardina Lubis, SpA(K)
5. dr. Beby sofyani Hasibuan,MKed(Ped),SpA

Universitas Sumatera Utara

3. Lampiran Perkiraan Biaya
1. Bahan / Perlengkapan

:

Rp. 40.000.000

2. Transportasi / Akomodasi

:

Rp. 2.000.000

3. Penyusunan Laporan

:

Rp. 3.000.000

4. Seminar hasil penelitian

:

Jumlah

:

Rp. 5.000.000
Rp. 50.000.000

4. Jadwal Penelitian

Jadwal penelitian : Juli 2012 – November 2012

Waktu / Kegiatan

1. Persiapan

: 2 minggu

2. Pelaksanaan

: 10 minggu

3. Penyusunan Laporan

: 2 minggu

Juli 2012

Juli s/d
Oktober 2012

November
2012

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan Laporan

Universitas Sumatera Utara

5. Lembaran Penjelasan Kepada Orang Tua
Assalamua’alaikum Wr.Wb.
Selamat bapak dan ibu
Perkenankan saya untuk memperkenalkan diri. Nama saya dr. Ira silvia, saat ini sedang
menjalani program pendidikan sebagai dokter spesialis anak dan kali ini saya sedang
melakukan penelitian pengaruh posisi bayi terhadap kadar bilirubin pada fototerapi
konvensional. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar
serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi dirubahubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Manfaat penelitian
ini adalah antara lain dapat membantu menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi baru lahir
yang menderita hiperbilirubinemia pada bayi yang dilakukan perubahan posisi yang dirubahubah dari telentang menjadi telungkup selama fototerapi.

Sedikit keterangan mengenai hiperbilirubinemia dan fototerapi Hiperbilirubinemia adalah
terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari
kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi, angka kejadian pada bayi baru lahir cukup
tinggi terutama pada bayi prematur dan sering terjadi pada minggu pertama kehidupan.
Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat mata
untuk pengobatan hiperbilirubinemia.Tujuannya adalah membatasi peningkatan serum bilirubin
dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis
permanen yang serius (Kern icterus).
Saat ini Departemen Kesehatan RI merekomendasikan pelaksanaan fototerapi Intensif
pada bayi yang mengalami hiperbilirubinemia indirek karena akan lebih cepat turun kadar
serum bilirubin indireknya. Oleh karena itu kami akan melakukan perubahan posisi selama

Universitas Sumatera Utara

fototerapi setiap tiga jam dan kemudian akan mengambil sampel darah anak Bapak/Ibu
sebanyak 4mL pada saat sebelum fototerapi dan 1.5 mL pada 24 jam setelah fototerapi. Jika
Bapak/Ibu bersedia maka kami mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar persetujuan
setelah penjelasan. Cara Kerja penelitian ini adalah
Neonatus yang ikterik akan dilakukan pemeriksaan darah, yang di ambil dari vena
femoralis untuk pemeriksaan darah rutin, bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk, Coombs

tes dan jumlah retikulosit.
Membagi sampel menjadi dua kelompok yaitu kelompok A adalah neonatus yang
mendapat fototerapi dengan posisi dirubah-ubah setiap 3 jam dari posisi telentang menjadi
telungkup dan sebaliknya. Kelompok B adalah neonatus yang mendapat fototerapi dalam posisi
telentang, dimana unit fototerapi yang digunakan sama. Semua bayi menerima fototerapi
selama 24 jam. kecuali saat makan dan perawatan dalam 30 menit terakhir setiap tiga jam. Bayi
dalam keadaan telanjang kecuali popok dan pelindung mata dan ditempatkan di tempat tidur
bayi, posisi lampu berada di atas dan jarak antara alat fototerapi ke tempat tidur bayi 20 cm.
Pada kedua kelompok diberi penambahan cairan sebanyak 10% dari total kebutuhan cairannya
baik secara oral dan intravena.
Pemeriksaan intensitas sinar biru dengan menggunakan alat Radiometer merk Dale 40
tahun 2008. Pengukuran suhu tubuh pada bayi diukur dilakukan pada ketiak (axila).
Dengan penelitian ini diharapakan dapat menurunkan kadar serum bilirubin pada bayi.
Jika ada pertanyaan lebih lanjut mengenai penelitian ini, silahkan menghubungi: dr.Ira silvia (
HP: 085260215801)

Universitas Sumatera Utara

Segala informasi yang diperoleh selama penelitian ini di jamin kerahasiaannya dan
seluruh biaya didalam penelitian tidak akan dibebankan kepada Bapak/Ibu. Hasil pemeriksaan

dapat digunakan untuk pemantauan dan tatalaksana penderita.
Demikian informasi ini kami sampaikan. Atas bantuan dan partisipasinya kami ucapkan
terimakasih
Wassalam

Dr. Ira silvia

Universitas Sumatera Utara

6. Persetujuan Setelah Penjelasan ( PSP )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:........................ Umur : ...............tahun

(L/P)

Alamat : …………………….........................
Selaku orang tua dari,
Nama

: ...........................Umur: ...............tahun ( L/P)

Alamat

: ........................................................

Pekerjaan

:………………………………………..

Telp. : …………………………….............................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk mengikuti penelitian. Segala sesuatu mengenai tujuan, sifat, dan perlunya penelitian
tersebut diatas serta risiko yang mungkin terjadi saat perubahan posisi pada fototerapi
dilakukan, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun juga.Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Medan, ...................................2012

Yang memberikan penjelasan,

Yang membuat pernyataan

(dr.Ira silvia )
Saksi –saksi :

Tanda tangan

1. .........................
2. .........................
3. ............................

Universitas Sumatera Utara

7. Kuesioner
No urut

:

RS

:

Pewawancara

:

Nama

: By ………………………..

Jenis kelamin

: LK / PR

Tanggal lahir

: ....-….- 2012

Alamat lengkap

: ……………………………………………...............

Telp

: …………......................

Pekerjaan orangtua

: ……………………………….

Umur ibu

: ................Tahun.

Berat badan ibu

: .................Kg.

Tekanan darah ibu

: ................mm/Hg

Jumlah paritas

: Gravida...............Abortus........... Partus..............

Hari pertama haid terakhir (HPHT) : ...........-........-.2011
Usia kehamilan

: ……………minggu

Riwayat ibu mendapat obat selama kehamilan :.....……
Berat badan lahir

: ………. Gram

Panjang badan lahir

: ………. Cm

Jenis persalinan

: 1. Spontan
2. SC
3. Ekstraksi vakum

Apgar skor

: 1 menit : …..

Caput succedaneum

: + / -

5 menit : …..

Universitas Sumatera Utara

Cephalhematoma

: + / -

Perdarahan

: + / - Lokasi : .....................

Ikterus

: + / - Daerah : ......................muncul pada usia:

Tipe susu

: 1. ASI

2. PASI

Jumlah susu diminum perhari:
Cairan infus

: 1. Dextrose 5 %
2. Dextrose 10 %
3. Dextro 5% + NaCl 0,225 %

Nama Bayi : a/d ...................................

NO

FOTOTERAPI DENGAN

FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3

TELENTANG

PEMERIKSAAN
JAM
SEBELUM

1

HEMOGLOBIN

2

LEUKOSIT

3

HEMATOKRIT

4

TROMBOSIT

5

BILIRUBIN TOTAL

6

BILIRUBIN DIREK

7

BILIRUBIN INDIREK

8

COOMBS TEST

9

RETIKULOSIT COUNT

12 JAM

24 JAM

SEBELUM

12 JAM

24 JAM

Universitas Sumatera Utara

8. New Ballard Score

Universitas Sumatera Utara

9. Table Tingkat Kematangan

.

Universitas Sumatera Utara

9. Lembaran pemantauan suhu inkubator

Universitas Sumatera Utara

10. Lembar Pemantauan Efek Samping

Nama

:

Kelompok

:

Tanggal

:

Jam

Temperatur

Kesadaran

Diare

Turgor kulit

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI

Universitas Sumatera Utara

XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV

11. Pemeriksaan Intensitas Sinar

NO

FOTOTERAPI DENGAN

FOTOTERAPI POSISI

PERUBAHAN POSISI SETIAP 3

TELENTANG

PEMERIKSAAN
JAM
SEBELUM

1

12 JAM

24 JAM

SEBELUM

12 JAM

24 JAM

DEPAN

Universitas Sumatera Utara

12. Gambar Alat Radiometer Dan Fototerapi

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. Radiometer yang digunakan dalam penelitian

Gambar 2. Alat fototerapi

Universitas Sumatera Utara

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Ira Silvia

Tempat dan Tanggal Lahir

: Aceh, 19 Oktober 1978

Alamat

: Komplek Zahara II, No C8 Medan

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: SDN 1 Garot, tamat tahun 1991

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama : SLTPN 2 Aceh, tamat tahun 1994
Sekolah Menengah Umum

: SMUN 3 B. Aceh, tamat tahun 1997

Dokter Umum

:Fakultas

Kedokteran

UISU

Medan,

tamat tahun 2003

PENGALAMAN KERJA
1. Tahun 2004 sampai tahun 2005 PTT tsunami di Puskesmas Pidie, Kec Pidie,
Kab. Pidie, Provinsi NAD.
2. Tahun 2005 sampai tahun 2009 Dokter PNS Puskesmas Teunom, Kec Teunom,
Kab. Aceh Jaya, Povinsi NAD.

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Seminar dan Lunch Symposium “Tatalaksana terkini di bidang Perinatologi,
Respirologi & Alergi Imunologi di Medan, tahun 2010, sebagai peserta
2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia
(BKGAI) di Medan, tahun 2010, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara

3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang
Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta

Universitas Sumatera Utara