Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk dari sejumlah destruksi normal dari sirkulasi eritrosit dimana
bilirubin berasal dari penguraian protein dan heme.13 Kadar produksi bilirubin pada bayi
sekitar 6 sampai 8 mg/kgBB/hari dan dewasa sekitar 3 sampai 4 mg/kgBB/hari.1,2 Bayi
baru lahir akan menghasilkan bilirubin 2 atau 3 kali lebih banyak daripada anak maupun
dewasa, oleh karena pada bayi waktu penghancuran sel darah merah lebih cepat.11
Penghancuran sel darah pada neonatus cukup bulan sekitar delapan puluh hari dan
pada prematur sekitar tujuh puluh hari.9
Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, heme akan diubah menjadi
biliverdin dengan bantuan enzim heme oxygenase. Biliverdin selanjutnya berubah
menjadi bilirubin dengan bantuan enzim biliverdin reductase. Bilirubin yang dihasilkan
akan berikatan secara reversibel dengan albumin dan sebagian kecil dalam bentuk
bebas. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan larut lipid yang akan dibawa menuju hati
melintasi

membran

sel

hati.

Enzim liver

yaitu

uridine

diphosphoglucuronate

glucuronosyltransferase akan mengkonjugasi bilirubin, dan akan mengubah menjadi
pigmen bilirubin yang larut dalam air yang dapat diekresikan ke dalam empedu dan
keluar dari tubuh melalui usus dan ginjal.1,2,11
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan proses fisiologis, patologis atau kombinasi
keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, kurang

Universitas Sumatera Utara

bulan, dan mendekati cukup bulan.1,3 Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena
peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada
bayi kurang bulan. Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang tinggi
dibandingkan bayi yang mendapat susu formula, hal tersebut disebabkan oleh
beberapa faktor antara lain asupan cairan yang kurang, frekuensi menyusui, kehilangan
berat badan/dehidrasi, hambatan eksresi bilirubin hepatik, dan intestinal reabsorption of
bilirubin.1,3
Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek adalah terjadi peningkatan
produksi bilirubin akibat dari inkomptabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO), peningkatan
penghancuran hemoglobin akibat defisiensi enzim kongenital Glucose-6-phosphate
dehydrogenase (G6PD), sepsis, peningkatan jumlah hemoglobin yang terjadi akibat dari
polisitemia, keterlambatan klem tali pusat.1
Penyebab lain dapat juga oleh karena peningkatan sirkulasi enterohepatik yang
terjadi akibat atresia atau stenosis intestinal, perubahan clearance bilirubin hati yang
disebabkan imaturitas, perubahan produksi atau aktivitas uridine diphospoglucoronyl
transferase akibat dari gangguan metabolik, hipotiroidisme, dan selanjutnya dapat juga
disebabkan oleh perubahan fungsi dan perfusi hati yang disebabkan asfiksia, hipoksia
dan sepsis, obstruksi hepatik ( hiperbilirubinemia direk ) terjadi akibat anomali

kongenital seperti atresia biliaris, fibrosis kistik.1,3

2.2.

Pengaruh Sinar Fototerapi terhadap Bilirubin

Sinar fototerapi akan merubah bilirubin yang ada di dalam kapiler superfisial dan
interstisial pada isomer yang larut dalam air yang dapat dieksresikan tanpa

Universitas Sumatera Utara

metabolisme oleh hati. Bentuk bilirubin 4Z dan 15Z akan berubah menjadi 4Z dan 15E
yaitu bentuk isomer nontoksik yang dapat diekresikan. Z dan E merupakan istilah yang
digunakan untuk mendesain stereochemistry diantara kedua ikatan. Empat dan lima
menunjukkan posisi ikatan ganda. Reaksi fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi
melalui proses secara cepat, produk fotooksidasi lebih sedikit jumlahnya dibandingkan
dengan pembentukan isomer konfigurasi.12,15
Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2%
sampai 6% dari total serum bilirubin. Lumirubin akan diekresikan melalui empedu dan
urin. Ketika bentuk bilirubin ini berubah menjadi isomer yang nontoksik maka akan lebih

mudah untuk diekskresikan. Isomer mempermudah untuk terjadinya eleminasi melalui
urin dan saluran cerna. Hal ini merupakan penjelasan mengenai khasiat fototerapi
sebagai pencegahan dan penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.12

Gambar 2.1. Mekanisme kerja fototerapi.12

Universitas Sumatera Utara

Pada fototerapi, sinar yang digunakan merupakan sinar tampak berupa gelombang
elektromagnetik,14 dengan panjang gelombang 400 sampai 700 nm dan puncak
absorbsi antara 460 sampai 490 nm.16 Sejauh ini sinar yang dianjurkan adalah
menggunakan lampu sinar biru.10,17 Pertimbangan fototerapi dan transfusi tukar
berdasarkan kadar bilirubin yang di sesuaikan dengan umur bayi dalam jam dan berat
badan dalam gram seperti yang direkomendasi AAP untuk hiperbilirubinemia, hal ini
dapat dilihat pada Tabel 2.1. dan tabel 2.2.18
Tabel 2.1. Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP) untuk penanganan
Hibinemiaperbilirupada neonatus sehat dan cukup bulan.18
Total serum bilirubin (mg/dl)
Neonatus sehat
Neonatus sakit

Usia
( Jam )
≤ 24
25-48
49-72
>72

Pertimbangan
Fototerapi
≥ 12
≥ 15
≥ 17

Fototerapi

Transfusi tukar jika
fototerapi intensif
gagal

Transfusi tukar

dan intensif
fototerapi

≥ 15
≥ 18
≥ 20

≥ 20
≥ 25
≥ 25

≥ 25
≥ 30
≥ 30

Tabel 2.2.
Rekomendasi “American Academy of Pediatrics” (AAP)
penanganan Hyperbilirubinemia pada neonatus prematur (sehat dan sakit).18

Berat badan

( Gram )
< 1500
1500-2000
2000-2500
>2500

Total serum bilirubin (mg/dl)
Neonatus sehat
Neonatus sakit
Fototerapi
Transfusi
Fototerapi
tukar
5-8
13-16
4-7
8-12
16-18
7-10
12-15

18-20
10-12
15-18
20-25
12-15

untuk

Transfusi tukar
10-14
14-16
16-18
18-20

Universitas Sumatera Utara

2.3.

Efektivitas Fototerapi

Fototerapi sangat bergantung pada intensitas sinar sehingga khasiat fototerapi
tergantung pada kualitas spektrum cahaya ( panjang gelombang ) sampai pada
permukaan kulit.18,19,20 Kualitas ini sangat dipengaruhi oleh luas permukaan tubuh yang
terpapar, penggunaan media pemantulan sinar, jarak antara lampu dengan kulit bayi
dan lain-lain.18,21
Kualitas spektrum yang sejauh ini dipakai sinar biru, sinar hijau atau cahaya biru
kehijauan dengan panjang gelombang 400 sampai 520 nm sedangkan untuk sinar
ultraviolet masih ada konsep yang berbeda atau kontroversial.22 Intensitas sinar
merupakan intensitas cahaya dengan sejumlah foton yang terpapar dengan permukaan
tubuh berdasarkan sentimeter kuadrat yang nilainya diukur dengan menggunakan
radiometer berkisar 30 µW/cm2/nm.23,24 Intensitas sinar ini dapat ditingkatkan dengan
pemberian fototerapi ganda atau double phototerapy.24,25 Penelitian di Turki tahun 2000
menggunakan sinar fototerapi ganda yang diletakkan di atas dan di bawah bayi akan
menghasilkan intensitas sinar 28.5 µW/cm2/nm atau lebih baik dibanding fototerapi
tunggal (intensitas sinar 18.4 µW/cm2/nm).25
Penelitian di California menunjukkan bahwa dengan menggunakan sinar biru
jarak yang terbaik untuk menurunkan kadar bilirubin adalah jarak 10 cm dengan
penurunan kadar bilirubin sekitar 58% dibandingkan dengan jarak 30 cm dengan
penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan 50 cm dengan penurunan kadar bilirubin
sekitar 13%.26 Namun berdasarkan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP)

menganjurkan fototerapi sebaiknya jarak 10 cm kecuali bila menggunakan jenis sinar
halogen.27

Universitas Sumatera Utara

Berdasarkan luas permukaan tubuh dianggap bahwa semakin luas permukaan
tubuh yang terpapar sinar maka akan semakin cepat mempengaruhi penurunan nilai
serum bilirubin,28,29 dengan mengubah posisi bayi setiap 2 sampai 3 jam dapat
memaksimalkan area yang terkena cahaya.6 American Academy of Pediatrics (AAP)
merekomendasikan pembukaan popok untuk fototerapi intensif bila bilirubin serum
mendekati tingkat transfusi tukar.27

2.4.

Perubahan posisi selama fototerapi

Perubahan posisi bayi selama fototerapi mampu meningkatkan efektifitas fototerapi
dalam menurunkan kadar total serum bilirubin dan mampu menurunkan durasi yang
lebih singkat selama masa fototerapi. Hal yang mendukung praktek perubahan posisi
selama fototerapi masih sedikit ditemukan.6

Molekul

bilirubin

meninggalkan

ruang

intravaskuler

dengan

cara

difusi

berdasarkan perbedaan konsentrasi menuju ke pembuluh darah yang terdekat. Selama
fototerapi foton mencapai kapiler dermis dan bereaksi dengan bilirubin yang berada di
intravaskuler dengan merubah bentuk molekul menjadi molekul yang larut dalam air
yang dapat berdifusi ke sirkulasi dan dapat dikeluarkan melalui empedu dan ginjal.
Waktu yang dibutuhkan untuk proses difusi ini menuju dan keluar dari ekstravaskuler
diperkirakan sekitar 3.5 jam.30 Perubahan posisi selama fototerapi memberikan hasil
yang lebih efektif berdasarkan beberapa penelitian yang menggunakan fototerapi
tunggal.6

Universitas Sumatera Utara

2.5.

Efek Samping Fototerapi

Beberapa efek samping penggunaan fototerapi: 1,3
-

Dehidrasi karena terdapat kehilangan insensible water loss, dapat dicegah dengan
pemberian tambahan cairan kepada neonatus yang sedang mendapat fototerapi.

-

Konsistensi feses yang lebih cair, yang berwarna hijau atau kecoklatan

-

Efek okuler dalam menurunkan input sensoris dan stimulasi sensoris, tetapi dapat
dicegah dengan pemberian penutup mata selama dilakukan fototerapi.

-

Suhu tubuh tidak stabil seperti hipertermi

-

Hipokalsemi lebih sering terjadi pada bayi prematur. Hal ini disebabkan oleh
perubahan metabolisme melatonin.

Universitas Sumatera Utara

USIA GESTASI
ASI

NEONATUS
HIPERBILIRUBINEMIA

DEHIDRASI

INDIREK 4Z, 15 Z

KELAINAN
KONGENITAL
KELAINAN
HEMATOLOGI

PANJANG GELOMBANG:
425-475 nm
FOTOTERAPI

INTENSITAS
SINARLEBIH
BESAR

JARAK: LEBIH PENDEK
JENIS SINAR: SINAR BIRU
JUMLAH LAMPU: LEBIH
BANYAK LAMPU

FOTOISOMERISASI
4Z, 15 E

EKSRESI MELALUI
EMPEDU

LUMIRUBIN

EMPEDU & URIN

FOTOOKSIDASE

URIN

PENURUNAN
KADAR BILIRUBIN

: yang diamati dalam penelitian

Gambar 2.6. Kerangka Konseptual

Universitas Sumatera Utara