Evaluasi Kejadian Infeksi Pada Luka Operasi Pasca AV Fistula Dengan Pemberian Antibiotik Profilaksis di RSUPH Adam Malik Medan

33

Lampiran 1

Susunan Penelitian

1. Peneliti
a. Nama Lengkap

:Dr. Surya Ramadhan

b. Pangkat/Gol/NIP

: Pembina / IVA / 1971112 2002 12 1 008

c. JabatanFungsional

: PPDS Ilmu Bedah

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

2. Pembimbing I
a. Nama Lengkap

: Dr. Marshal SpB.SpBTKV (K)

b. Pangkat/Gol/NIP

: Pembina TK I / IVB /19610316 1986 11 1 001

c. Jabatan

: Ketua Divisi Thoraks Kardiovasculer

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ilmu Bedah Thoraks Kardiovasculer

3. Pembimbing II
a. Nama Lengkap

: Dr. Doddy P SpBTKV

b. Pangkat/Gol/NIP

: Penata Muda TK I / IIIB / 19751113 2005 01 1

004
c. Jabatan

: Staff Divisi Bedah Thoraks Kardiovasculer

d. Fakultas

: Kedokteran

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ilmu Bedah Thoraks Kardiovasculer

34

Lampiran 2

Rencana Anggaran Penelitian
No

Uraian

Jumlah

1

Honorarium

Rp 5.000.000

2

Fotokopi

Rp

500.000

3

Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

200.000

4

Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

900.000

Total

Sumber dana diharapkan dari Tubel Depkes

Rp 6.600.000

35

Lampiran 3
Jadwal Penelitian

Waktu ( 16 minggu )
No

Jenis Kegiatan
Desember 2O14

1

PERSIAPAN

2

PELAKSANAAN

3

PENYUSUNAN
LAPORAN

4

PENGGANDAAN
LAPORAN

Jan s/d feb 2015

Maret 2015

36

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.Surya Ramadhan peserta Program
Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul :
Evaluasi Kejadian Infeksi Pada Luka Operasi Pasca AV Fistula Dengan
Pemberian Antibiotik Profilaksis di RSUP H.Adam Malik Medan.
Dalam penelitian ini, keluarga Bapak/Ibu yang telah di diagnosis dengan
gagal ginjal akan dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan keluarga
Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat/ Bapak/Ibu untuk
melihat adanya infeksi pada hapusan (swab) pasca operasi AV fistula.
Hapusan yang dilakukan diambil dari bekas luka operasi pasca AV fistula
hari ke 3 dan ke 7. Hapusan tersebut kemudian dibawa ke bagian mikrobiologi
untuk diamati dibawah mikroskop untuk mengetahui adanya pertumbuhan bakteri
baru atau tidak.
Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Infeksi
pasca AV fistula dengan pemberian antibiotik profilaksis

di RSUP H.Adam

Malik Medan.
Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah menjadi
panduan untuk dilakukannya tindakan antibiotik Terapetik apabila dijumpai tanda
infeksi dini sesudah tindakan operasi AV Fistula awal tanpa menunggu hasil
apusan dari luka yang terinfeksi tersebut keluar. Sehingga diharapkan lama
rawatan keluarga Bapak/ ibu di Rumah Sakit menjadi lebih singkat.
Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk terhadap
subjek yang diteli meskipun angka kejadiannya sangat kecil. Apabila komplikasi
tersebut terjadi saya akan memberikan pengobatan sesuai gejala yang
ditimbulkannya.

37

Pada penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti
,anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang
diteliti. Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek
dipublikasikan, kerahasiaannya tetap terjaga. Partisipasi pasien dalam penelitian
ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Apabila sewaktuwaktu pasien ingin mengundurkan diri maka dari pihak peneliti tidak keberatan.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu
atas kesediaannya untuk dilakukan pemeriksaan ini.
Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat menghubungi
saya, Nama : dr. Surya Ramadhan. No HP : 081269239590. Alamat : Jl. Kina I No
1 Perumnas Simalingkar Medan. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu
mengatasi keluhan subjek.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu,
diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti

dr. Surya Ramadhan

Lampiran 5

38

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………..

Umur

:………Tahun

Alamat

:…………………………………………

L/P

Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri /Suami/ Istri/ Anak / Bapak / Ibu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan : Saya sendiri / Suami / Istri
/ Anak / Orang Tua Saya tersebut. Saya juga memberi izin kepada dr.Surya
Ramadhan untuk melakukan Evalusi Kejadian Infeksi Pada Luka operasi Pasca
Av Fistula Dengan Penberian Antibiotik Profilaksis dan dilakukan

evalusi

kejadian uinfeksi hari ke-3 serta melakukan apusan (swab)padaluka yang infeksi
pada hari ke-7 terhadap : Saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua Saya
tersebut di RSUP H Adam Malik Medan :
Nama

:…………………………..Umur…………Tahun

Alamat Rumah

:…………………………………………………..

Yang tujuan,sifat dan perlunya pemeriksaan tersebut diatas ,serta resiko yang
dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
Medan,………………………………2014
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat

pernyataan persetujuan

Dr. Surya Ramadhan

.......................................................
Lampiran 6

39

Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN
PENELITIAN BIDANG KESEHATAN
Nomor :…………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini,Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang
Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan
pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul :

Evalusi Kejadian Infeksi Pada Luka Operasi Pasca AV Fistula
Dengan Pemberian Antibiotik Profilaksis di RSUP H.Adam
Malik Medan
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan :
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama

: dr. Surya Ramadhan

Institusi

: Departemen Ilmu Bedah FK USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai
kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

Medan,…………………………………….
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU

(………………………………)

40

Lampiran 7
FORMULIR DATA PENELITIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

:

Usia

:

JenisKelamin

:

Suku

:

Pekerjaan

:

No. Rekam Medis

:

Tanggal Operasi

:

Diagnosis

:

Status/Jaminan

: Umum/Askes/Jamkesmas

Alamat

:

PEMERIKSAAN KLINIS
Anamnesis

:

RPT

:

RPO

:

Pemeriksaan Fisik

:

Tanda vital

:

Status generalis

:

41

PEMERIKSAAN KLINIS :
Kejadian iunfeksi pasca AV fistula hari ke3 :
- Demam

:

- Discharge Luka

:

- Klinis Radang/ Infeksi :

PEMERIKSAAN KULTUR MIKROBIOLOGI DARI APUSAN (SWAB)
LUKA :
Pasca operasi AV Fistula hari ke 3
Pasca operasi AV Fistula hari ke 7

42

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP / Gol
Umur
Tempat / T T L
Jenis Kelamin
Bangsa
Agama
Tempat tinggal

: SURYA RAMADHAN
: 19711112 2002 12 1 008 / IV a
: 42 Tahun
: Banda aceh 12 Nov !971
: Laki-laki
: Indonesia
: Islam
: Jl. Karet Raya NO 52 P Simalingkar Medan
No.HP: 081269239590

Menerangkan dengan sesungguhnya

1.
2.
3.
4.
5.

PENDIDIKAN
Tamatan MIN Negeri I B Aceh
Tamatan SMP Negeri I B. Aceh
Tamatan SMA Negeri I B Aceh
Tamatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra UtaraTahun 1990 s/d 1999
dengan Ijazah Gelar Dokter
Masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis / PPDS Departemen Ilmu Bedah
FK – USU mulai Tahun 2008 s/d sekarang

PENGALAMAN BEKERJA
1. Dokter PTT di Puskesmas Seulimuem A.Besar
2. Dokter PTT di puskesmas krueng raya A Besar
3. Dokter PTT di Puskesmas.lhong A Besar
4. Dokter PNS Suka makmor A Besar
5. Kepala Puskesmas Montasi A Besaer
6. Kepala pukesmas indra puri A Besar
7. Kepala Pukesmas jantho A besar.
8. Dokter RSUD jantho A Besar
9. PPDS TUBEL DEPKES Ilmu Bedah FK – USU Tahun 2008 Sampai Sekarang
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya Perbuat dengan Sebenarnya.
Medan,

2015

dr. Surya Ramadhan
Nip . 19711112 2002 12 1 0