Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan orangtua terhadap tindakan fungsi lumbal pada pasien anak dengan infeksi sistem saraf pusat

42
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Dessy Dian Antarini

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2. Anggota Penelitian
1. dr. Yazid Dimyati, M.Ked (Ped) Sp.A(K)
2. dr. Nelly Rosdiana, MKed (Ped), Sp.A(K)
3. dr. Johannes H. Saing, MKed (Ped), Sp.A(K)

4. dr. Hariadi Edy Syahputra, Mked (Ped), Sp.A
5. dr. Cynthea Prima Destariani
6. dr. Indah Nur Lestari
7. dr. Mazdalifah Wahab
8. dr. Sofia Marlina

Universitas Sumatera Utara

43
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan

: Rp 10.000.000,00

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp

1.000.000,00

3. Penyusunan / Penggandaan

: Rp

2.000.000,00

4. Pembuatan laporan penelitian

: Rp

1.500.000,00

5. Seminar hasil penelitian

: Rp

2.000.000,00

Jumlah

: Rp 16.500.000,00

Jadwal Penelitian
WAKTU /

Maret

April

Mei

KEGIATAN
Persiapan

2016

2016

2016

Pelaksanaan
Penyusunan

Laporan
Pengiriman

Laporan

Universitas Sumatera Utara

44
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orangtua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Dessy Dian
Antarini bertugas di Divisi Neurologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa
Divisi Neurologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU-RSHAM Medan,
bermaksud

mengadakan

penelitian

mengenai

“Faktor–faktor

yang

mempengaruhi keputusan orangtua terhadap tindakan pungsi lumbal pada
pasien anak dengan infeksi sistem saraf pusat”.
Infeksi SSP khususnya meningitis, merupakan masalah yang serius
sehingga dibutuhkan cara yang dan efisien untuk menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan fisik saja tidak cukup untuk mendiagnosis meningitis secara
akurat, untuk itu dibutuhkan analisis cairan serebrospinal (CSS) yang
diperoleh melalu tindakan lumbal pungsi untuk memperkuat diagnosis.
Pungsi lumbal merupakan gold standard sesuai anjuran Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI) untuk mengetahui adanya infeksi intrakranial. 2,3,4

Pungsi

lumbal

Cairan

adalah

tindakan

yang

dilakukan

untuk

memperoleh

Serebrospinal (cairan otak) untuk membantu dalam mendiagnosis infeksi
susunan saraf pusat, perdarahan otak maupun peradangan otak.2,4 Tindakan

pungsi lumbal ini sering menyebabkan kecemasan dan stres pada pasien
dan keluarga pasien, sehingga banyak keluarga pasien menolak tindakan

Universitas Sumatera Utara

45
pungsi lumbal. Tujuannya adalah supaya tim medis dapat menyusun strategi
edukasi yang baik, agar penolakan yang terjadi bisa diminimalisasi . 4,5
Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Data awal diambil melalui wawancara dengan orangtua/perwakilan
pasien dan pengisisan formulir biodata yang berisi data pribadi.
2. Orang

tua/perwakilan

pasien

di

edukasi

tentang

apa

itu

tindakan pungsi lumbal, indikasi, resiko dan komplikasi dari
tindakan pungsi lumbal.
3. Orangtua/perwakilan pasien diminta persetujuannya untuk tindakan
pungsi

lumbal.

Kemudian

orangtua/perwakilan

pasien

yang

menolak maupun menyetujui tindakan pungsi lumbal di wawancara
mengenai alasan mereka menyetujui ataupun menolak tindakan
pungsi lumbal.
Partisipasi anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak
terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak/Ibu bila
tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anak Bapak/Ibu akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan
kesehatan.
Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka kami
mengharapkan

Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah

Penjelasan (PSP).

Universitas Sumatera Utara

46

Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Dessy Dian Antarini
No. HP 082168428777

Universitas Sumatera Utara

47
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .........................................

Umur

: .... tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan

: ..................................................................

Alamat:

: ..................................................................

Selaku orangtua/perwakilan dari pasien :
Nama

: .........................................

Umur

: .... tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

MR

: ....................................

Alamat

: ..................................................................

Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “Faktor- faktor yang mempengaruhi keputusan orangtua
terhadap tindakan pungsi lumbal pada pasien anak dengan infeksi sistem
saraf pusat”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya
menjadi peserta penelitian ini.

Universitas Sumatera Utara

48
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan,

Maret 2016

Yang memberikan penjelasan

Yang membuat persetujuan

Dr. Dessy Dian Antarini

........................................

Saksi – saksi :

Tanda tangan

1. ...............................

...................................

2. ...............................

...................................

Universitas Sumatera Utara

49
FORMULIR ISIAN
DATA ANAK
Nomor RM

: ....................

Tanggal :...............................

Nama/Inisial

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Tinggi badan

:

.............. cm

Tanggal lahir

:

....../......./.......... (tanggal/bulan/tahun)

Berat badan :.............. Kg

TANDA VITAL
Sensorium

:

Temp

TD

:

mmHg

HR

:

x/menit

RR

:

x/menit

:

◦c

DATA ORANGTUA
AYAH
Nama

:

Usia

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

IBU

Penghasilan :

Universitas Sumatera Utara

50
1. Apakah ibu/bapak sudah dijelaskan tentang tindakan pungsi lumbal
yang akan dilakukan terhadap anak anda?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu/bapak sudah memahami manfaat dari tindakan pungsi
lumbal?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu/bapak sudah mengetahui komplikasi dari tindakan pungsi
lumbal?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu/bapak sudah mengetahui efek samping/resiko dari
tindakan pungsi lumbal?
a. Ya
b. Tidak
5. Dari manakah ibu/bapak mendapat informasi tentang tindakan pungsi
lumbal?
a. Dokter
b. Kerabat kerja
c. Teman
d. Media

Universitas Sumatera Utara

51
6. Apa yang menjadi alasan ibu/bapak menolak ataupun menyetujui
tindakan pungsi lumbal?
a. Orangtua merasa tidak perlu dilakukannya pungsi lumbal
b. Orangtua takut akan komplikasi yang terjadi
c. Menunggu persetujuan keluarga
d. Orangtua memilih pengobatan alternatif

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: dr. Dessy Dian Antarini

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan/ 17 Desember 1985

Status

: Menikah

Alamat

: Jalan Madukoro no. 9. Medan 20234

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

No. HP

: 082168428777

Email

: dsydian@yahoo.com

Pendidikan:
Sekolah Dasar Ikal

1992-1998

Sekolah Menengah Pertama Negeri 7 Medan

1998-2001

Sekolah Menengah Umum Negeri 1 Medan

2001-2004

Fakultas Kedokteran USU

2004-2010

Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU

2013-Sekarang

Universitas Sumatera Utara