Gambaran Riwayat Konsumsi Tuak pada Pasien Gagal Ginjal di RSUD Gunungsitoli

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Gambaran Riwayat Konsumsi Tuak pada Pasien Gagal Ginjal
di Kota Gunungsitoli
Oleh
Ines Kristanti Putri Daeli

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Penelitian inimerupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui riwayat konsumsi tuak pada pasien gagal ginjal di Kota
Gunungsitoli.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjadi respoden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi lembar kuesioner dengan jujur apa adanya. Partisipasi
Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian
atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Identitas pribadi dan semua informasi
yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini,
silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir ini.

Peneliti


Gunungsitoli, Februari 2016
Responden

Ines Kristanti Putri Daeli

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN RIWAYAT KONSUMSI TUAK
PADA PASIEN GAGAL GINJAL DI KOTA GUNUNGSITOLI

Nomor
Responden
A. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Di bawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas
responden

penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan


Bapak/Ibu yang sebenarnya, dengan member tanda check list (√) pada kotak
yang telah disediakan.

1. Usia
2. Jenis Kelamin

3. Pendidikan Terakhir

4. Pekerjaan

:

tahun
Laki-laki
Perempuan
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA/SMK/MA

D3/S1
S2
PNS/Polri
Pegawai swasta/Wiraswasta
Pelajar/Mahasiswa
Pensiunan
Tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga

5. Penyebab gagal ginjal

Universitas Sumatera Utara

B. Kuesioner Riwayat Konsumsi Tuak
1. Apakah tuak berbahaya bagi kesehatan ?
Tidak
Ya
2. Apakah tuak dapat mempengaruhi kesehatan ginjal Anda?
Tidak
Ya
3. Apakah Anda pernah mengkonsumsi tuak ?

Tidak
Ya
Jika ya, lanjut ke pertanyaan berikutnya :

4. Menurut perkiraan Anda, sudah berapa lama Anda mengkonsumsi tuak
sebelum mengalami gagal ginjal kronis ?
Seingat Saya kira-kira :
≥ 5 tahun
< 5 tahun
5. Menurut perkiraan Anda, berapa banyak Anda mengkonsumsi tuak dalam
sehari ?
Seingat Saya kira-kira :
≥ 1 gelas/hari
4 gelas/minggu
≤ 4 gelas/minggu
7. Menurut perkiraan Anda, berapa hari Anda istirahat untuk tidak minum
tuak?
Seingat Saya kira-kira :
< 2 hari
≥ 2 hari

8. Menurut perkiraan Anda, kapan biasanya Anda mengkonsumsi tuak ?
Seingat Saya, biasanya :
Sebelum makan
Setelah makan

Universitas Sumatera Utara

JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

Kegiatan

Sept
Oktober
3 4 1 2 3 4

November
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4


Mengajukan
judul penelitian
Menyusun
proposal
penelitian
Mengajukan
sidang proposal
Sidang proposal
penelitian
Revisi proposal
penelitian
Uji validitas &
reliabititas
kuesioner
Pengumpulan
data
Analisa data
Penyusunan
laporan skripsi
Pengajuan siding

skripsi
Sidang skripsi
Revisi skripsi
Mengumpulkan
skripsi

Universitas Sumatera Utara

TAKSASI DANA

1.

2.

3.

4.

Persiapan Proposal
a. Photocopy bahan referensi

b. Kertas A4 80 gram
c. Biaya internet
d. Perbanyak proposal
e. Konsumsi sidang proposal
f. Biaya uji kadar alkohol

:
:
:
:
:
:

Rp 50.000,Rp 45.000,Rp 80.000,Rp 50.000,Rp 120.000,Rp 100.000,-

Uji Reliabilitas dan Pengumpulan Data
a. Perbanyak kuesioner
b. Biaya uji reliabilitas
c. Transportasi
d. Souvenir


:
:
:
:

Rp
Rp
Rp
Rp

Pembuatan Skripsi
a. Perbanyak skripsi
b. Kertas A4 80 gram
c. Biaya internet
d. Konsumsi sidang skripsi

:
:
:

:

Rp 100.000,Rp 45.000,Rp 50.000,Rp 120.000,-

Biaya tak terduga

: Rp 100.000,-

Total dana

70.000,200.000,50.000,150.000,-

: Rp 1.330.000,-

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary
N
Cases

%

Valid
a

Excluded
Total

10

100.0

0

.0

10

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha

N of Items
.955

8

Item Statistics
Mean

Std. Deviation

N

X1

.10

.316

10

X2

.30

.483

10

X3

.40

.516

10

X4

.70

.949

10

X5

.70

.949

10

X6

.80

1.033

10

X7

.70

.949

10

X8

.60

.843

10

Universitas Sumatera Utara

MASTER TABEL
Usia
3
4
3
4
6
4
3
4
4
3
4
3
5
3
3
4
5
5
5
1
6
6
3
3
5
4
4
2
2
3
3
6
4
6
4

JK
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
2

Pendidikan
2
4
6
5
3
5
6
4
5
5
6
4
5
5
5
4
2
4
5
4
2
4
5
4
1
3
6
2
5
2
2
1
4
2
5

Pekerjaan
5
5
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
5
5
2
4
3
5
4
1
1
5
2
1
5
1
2
2
4
1
5
1

Penyebab
1
2
2
1
5
2
2
2
4
4
1
2
1
2
2
2
1
1
5
2
2
1
2
1
2
1
2
2
1
1
2
2
1
2
2

X1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

X2
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0

X3
0
0
0
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
1
0
0
1
1
0
1
0

X4
0
0
0
0
1
0
2
2
0
2
0
2
0
1
0
1
2
1
0
2
2
0
2
0
0
1
0
2
0
0
2
2
0
2
0

X5
0
0
0
0
1
0
2
1
0
2
0
2
0
1
0
1
2
1
0
1
2
0
2
0
0
1
0
2
0
0
2
2
0
2
0

X6
0
0
0
0
1
0
2
1
0
2
0
2
0
1
0
1
2
1
0
1
2
0
2
0
0
1
0
2
0
0
2
2
0
2
0

X7
0
0
0
0
1
0
2
1
0
2
0
2
0
1
0
1
2
1
0
1
2
0
2
0
0
1
0
2
0
0
2
2
0
2
0

X8
0
0
0
0
2
0
1
1
0
1
0
2
0
2
0
1
2
1
0
1
1
0
2
0
0
1
0
1
0
0
1
2
0
2
0

Total
1
1
1
1
2
1
3
3
1
3
1
3
1
2
1
2
3
2
1
3
3
1
3
1
1
2
1
3
1
1
3
3
1
3
1

Universitas Sumatera Utara

3
5
3
4
5
5
6
2
3
5

2
1
1
2
2
2
2
1
2
2

5
3
1
1
4
5
2
4
5
1

2
4
5
5
5
2
4
1
2
5

2
1
2
1
2
1
2
2
2
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
1
1
1
0
0
0
0
0
0

0
1
0
0
0
0
0
1
0
1

0
2
0
0
0
0
0
1
0
2

0
2
0
0
0
0
0
1
0
2

0
2
0
0
0
0
0
1
0
2

0
2
0
0
0
0
0
1
0
2

0
2
0
0
0
0
0
1
0
2

1
3
1
1
1
1
1
2
1
3

KETERANGAN :
USIA
1= 17-25 tahun (REMAJA AKHIR)
2= 6-35 tahun (DEWASA AWAL)
3= 6-45 tahun (DEWASA AKHIR)
4= 6-55 tahun (LANSIA AWAL)
5= 6-65 tahun (LANSIA AKHIR)
6= >65 tahun (MANULA)

PENDIDIKAN TERAKHIR
1= Tidak Sekolah
2= SD
3= SMP
4= SMA/SMK/MA
5= D3/S1
6= S2

JENIS KELAMIN (JK)
1= Laki-laki
2= Perempuan

PEKERJAAN
1= PNS/Polri
2= Pegawai Swasta/Wiraswasta
3= Pelajar
4= Pensiunan
5= Tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga

PENYEBAB
1= Diabetes Melitus
2= Hipertensi
3= Batu Ginjal
4= Penyalahgunaan obat-obatan

X4: 1= = 5 tahun

14

31.1

31.1

100.0

Total

45

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

X5
Cumulative
Frequency
Valid

Tidak Minum Tuak

Percent

Valid Percent

Percent

25

55.6

55.6

55.6

< 1 gelas/hari

8

17.8

17.8

73.3

>= 1 gelas/hari

12

26.7

26.7

100.0

Total

45

100.0

100.0

X6
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Tidak Minum Tuak

25

55.6

55.6

55.6

4 gelas/minggu

12

26.7

26.7

100.0

Total

45

100.0

100.0

X7
Cumulative
Frequency
Valid

Tidak Minum Tuak

Percent

Valid Percent

Percent

25

55.6

55.6

55.6

>= 2 hari

8

17.8

17.8

73.3

< 2 hari

12

26.7

26.7

100.0

Total

45

100.0

100.0

X8
Cumulative
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Percent

Tidak Minum Tuak

25

55.6

55.6

55.6

Setelah Makan

11

24.4

24.4

80.0

Sebelum Makan

9

20.0

20.0

100.0

45

100.0

100.0

Total

Universitas Sumatera Utara

Riwayat Konsumsi Tuak
Cumulative
Frequency
Valid

Tidak Memiliki Riwayat

Percent

Valid Percent

Percent

25

55.6

55.6

55.6

6

13.3

13.3

68.9

Peminum Berat

14

31.1

31.1

100.0

Total

45

100.0

100.0

Konsumsi Tuak
Peminum Ringan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Ines Kristanti Putri Daeli

Tempat Tanggal Lahir

: Lahewa, 15 Maret 1994

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Jamin Ginting Gang Sarmin No.05 Padang Bulan
Medan

Riwayat Pendidikan

:

1.
2.
3.
4.
5.

TK Katolik St. Theresia Lahewa
SD RK Mutiara Gunungsitoli
SMP Negeri 1 Gunungsitoli
SMA Swasta Santu Xaverius Gunungsitoli
S1 Fakultas Keperawatan USU

Tahun 1998-2000
Tahun 2000-2006
Tahun 2006-2009
Tahun 2009-2012
Tahun 2012-2016

Universitas Sumatera Utara