FORM PENDAFTARAN BPT 2017

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PERINTIS TEMATIK
SMA / MA / SMK / SEDERAJAT

2017
Jurusan yang dipilih : Kedokteran / Hukum (Coret yang tidak perlu)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
NISN
Jenis Kelamin
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP (wajib diisi)
Email
Anak ke

……… dari …….. bersaudara

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkatan

Nama Sekolah

Tahun

SD
SMP
SMA

DATA KELUARGA
AYAH

(kandung)

(ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal

Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan

1

IBU

(kandung)

(ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir

Pekerjaan (wajib diisi)
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan
RIWAYAT PRESTASI
Nama Prestasi

Tingkat

Tahun

ALASAN MENDAFTARKAN DIRI

I.

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya buat adalah benar.
Dibuat di
Pada tanggal
Foto 3x4

:
:

Saya yang tersebut di atas,

2