17. FORM PENDAFTARAN YUDISIUM 2017

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. ( 0541 ) 7270222 Fax ( 0541 ) 7268933 Samarinda
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mohon didaftarkan sebagai peserta
Yudisium tahun ………. dengan biodata sebagai berikut :
Nama Lengkap

: ……………………………..

NIM

: ……………………………..

Tempat Tanggal Lahir

: ……………………………..

Jurusan / Prodi

: ……………………………..

No Tlp / HP

: ……………………………..

Judul Skripsi

: ……………………………..

Pembimbing

: 1. ……………………………..
2. ……………………………..

Persyaratan

:

1. Menyerahkan skripsi yang telah diperbaiki dan Dijilid Kepada :
a. Perpustakaan IAIN ( skripsi plus CD file skripsi format Pdf )
b. Perpustakaan Fakultas ( Skripsi Plus CD File Skripsi Format Pdf )
c. Pembimbing I ( Menyesuaikan tergantung Pembimbing )
d. Pembimbing II ( Menyesuaikan tergantung Pembimbing )
e. Tempat penelitian ( Menyesuaikan )
2. Menyerahkan File skripsi (dalam CD format Word dan Pdf ) yang telah
diperbaiki ke Tim Jurnal Dinamika Ilmu
3. Menyerahkan Photo semi jas latar belakang merah sebanyak 3 lembar
untuk transkrip dan buku administrasi dengan ketentuan :
a. Ukuran Photo 3x4
b. Ukuran wajah di photo 80 % ( Seperti Photo Haji )
c. Bagi laki-laki tidak memakai kopiah
d. Bagi perempuan memakai jilbab putih
Samarinda, ………………2017
Pendaftar

Petugas Pendaftaran

(

)

(

Contoh photo wajah 80 % ( tidak perlu diprint hanya sebagai contoh)

)