1. BORANG Permohonan Pendaftaran PKL 3 1

BORANG

KODE DOKUMEN
REVISI
TANGGAL EFEKTIF
JUMLAH HALAMAN

: 00500 08000101
:2
: 02-03 -2016
:1

FAKULTAS PETERNAKAN-UB
ISO 9001 : 2008/IWA2:2007

PERMOHONAN PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
Disusun oleh : SEKRETARIS PS1

Disahkan oleh : DEKAN

BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN

PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
--------------------------------------- NIM ---------------------------- (L/P)* : SKS Lulus --------**
2. No. HP Ketua Kelompok
: -------------------------------------------------------------------3. Aspek
: -------------------------------------------------------------------4. Lokasi PKL
: -------------------------------------------------------------------5. Dosen Pembimbing
: -------------------------------------------------------------------Mengajukan untuk pendaftaran PKL. Demikian permohonan kami atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Menyetujui:
Ketua Program Studi Peternakan,

Malang, ___________________
Pemohon,

Dr. Agus Susilo, S.Pt., MP.
NIP. 197308201998021001

NIM.

(-------------------------------------)

Catatan: *) coret yang tidak perlu
**)Syarat SKS minimal 110 SKS lulus (Dibuktikan dengan transkrip yg dilampirkan)
No. 3 s/d 5 dikosongkan/tidak perlu diisi