3. Borang Formulir Permohonan Ujian PKL

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS PETERNAKAN
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id,

FORMULIR PERMOHONAN
UJIAN PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
Berikut nama mahasiswa di bawah ini:
No.
Nama

NIM

MINAT

Dosen
Pembimbing

1.
2.
3.
4.
5.
6.
No. HP /Telp. Koordinator
Lokasi PKL
Pelaksanaan PKL
Judul PKL

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: Tgl ……………………….. s/d ………………………......
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

MengajukanpermohonanuntukUjian PKL yang dilaksanakanpada:
Hari/Tanggal

Jam
Tempat

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

1. DosenPenguji /Ketuasidang : ……………………………………………..........
2. DosenPenguji /Saksi
: ……………………………………………......... *)

Mengetahui
DosenPembimbing,

_________________
NIP.

Malang, ……………………………..
Pemohon/ Koordinator Kelompok,

________________________
NIM.

*) DiisiolehKetua/Sekretaris Program Studi (syarat: menunjukkanlaporan PKL yang
telahdisetujuipembimbing)